董麗秀，黎漢湛，黃美燕，單海茹

(廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000)

有效導(dǎo)管管理對(duì)缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性拔管防治作用

董麗秀，黎漢湛，黃美燕，單海茹

(廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000)

目的 研究加強(qiáng)導(dǎo)管管理對(duì)缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性拔管防治作用。方法選取2015年1月至2015年12月廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科46例缺血性腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組23例。兩組患者均采取常規(guī)卒中單元內(nèi)科治療。護(hù)理方面，對(duì)照組按照卒中單元特殊護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)導(dǎo)管管理。比較兩組患者對(duì)非計(jì)劃性拔管防治作用的總體效果、氣管插管導(dǎo)管深度改變值、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。結(jié)果觀察組患者的總有效率為91.30%，明顯高于對(duì)照組的65.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為21.74%，明顯高于觀察組的8.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的氣管插管導(dǎo)管深度改變平均值為(1.63±0.54)cm，明顯少于對(duì)照組的(2.20±0.75)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和平均住院時(shí)間分別為(12.10±4.25)d和(16.72±5.31)d，均明顯少于對(duì)照組的(14.97±5.28)d和(20.68±5.77)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論有效導(dǎo)管護(hù)理對(duì)提高缺血性腦卒中患者綜合療效具有顯著支持作用，其可以減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，對(duì)氣管插管導(dǎo)管深度改變有顯著的減少作用，因而可以縮短病程，具有防治效果。

非計(jì)劃性拔管；導(dǎo)管管理；缺血性腦卒中

非計(jì)劃性拔管是患者在無(wú)拔管指征的情況下自行將管拔出或因其他問(wèn)題造成的插管脫出的常見(jiàn)氣管插管并發(fā)癥[1]。在發(fā)生率方面，研究認(rèn)為自我拔管情況顯著較意外拔管常見(jiàn)[2]。非計(jì)劃性拔管會(huì)嚴(yán)重制約氣道管理，容易導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、病程遷延及并發(fā)感染可能。為此，提高氣管插管的導(dǎo)管管理和護(hù)理質(zhì)量對(duì)于防治非計(jì)劃性拔管起到重要作用。本研究通過(guò)研究有效導(dǎo)管管理對(duì)缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性拔管的防治作用，為提高氣管護(hù)理質(zhì)量提供臨床研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2015年1月至2015年12月于廣東省中醫(yī)院芳村重癥醫(yī)學(xué)科收治的缺血性腦卒中患者46例。按照平行設(shè)計(jì)研究方法，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字生成器將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組23例。對(duì)照組患者中男性11例，女性12例，平均病程(5.88±4.31)d，平均年齡(63.12±4.55)歲；觀察組患者中男性10例，女性13例，平均病程(6.22±3.98)d，平均年齡(61.97±5.02)歲。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2015年《急性缺血性卒中患者早期血管內(nèi)治療指南》[3]關(guān)于“缺血性腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主訴以單側(cè)肢體無(wú)力或麻木。臨床表現(xiàn)見(jiàn)單側(cè)面部麻木或口眼歪斜、語(yǔ)言困難、眩暈伴嘔吐，甚或意識(shí)障礙。神經(jīng)影像學(xué)CT或MRI提示缺血性腦卒中。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷患者；符合氣管插管術(shù)指征；近期曾出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管或存在自行拔管風(fēng)險(xiǎn)者；符合機(jī)械通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他臟器功能嚴(yán)重衰竭或嚴(yán)重感染性疾病者；存在呼吸機(jī)輔助通氣治療禁忌證者；腦出血及嚴(yán)重凝血障礙者；無(wú)法耐受中醫(yī)護(hù)理治療者。

1.4 中止標(biāo)準(zhǔn) 患者癥狀惡化，甚至出現(xiàn)危及生命狀況時(shí)，主管醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況提出中止治療，并應(yīng)給予對(duì)癥處理措施，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)須記錄并報(bào)告醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.5 治療 在內(nèi)科治療方面，所有患者按照《中國(guó)卒中中心建設(shè)指南》[4]“卒中單元”進(jìn)行系統(tǒng)住院檢查及內(nèi)科治療。機(jī)械通氣技術(shù)按照《困難氣道管理指南》[5]進(jìn)行個(gè)性化方案調(diào)整。而在護(hù)理方面，對(duì)照組患者按照卒中單元常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)氣管插管導(dǎo)管護(hù)理：記錄并每天核對(duì)導(dǎo)管深度，使用鼻咽通氣管緩解舌根后墜同時(shí)作為支點(diǎn)加強(qiáng)無(wú)菌膠帶捆綁鞏固力度，每天檢查固定情況，根據(jù)分泌物情況更換一次性無(wú)菌鼻咽通氣管。及時(shí)檢查氣囊壓力情況，每天監(jiān)測(cè)套囊壓力3次。對(duì)于煩躁患者，采取雙上肢制動(dòng)，使用軟墊防止制動(dòng)部位皮膚損傷。此外，采用耳穴治療以減少煩躁表現(xiàn)，對(duì)于氣道分泌物較多患者給予及時(shí)吸痰護(hù)理。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察氣管插管導(dǎo)管深度改變值；觀察非計(jì)劃性拔管發(fā)生率；觀察患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間；采用X光檢查導(dǎo)管放置位置。

1.7 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：氣管插管導(dǎo)管深度平均改變少于1 cm，沒(méi)有發(fā)生非計(jì)劃性拔管；有效：氣管插管導(dǎo)管深度平均改變少于2 cm，曾出現(xiàn)氣管插管導(dǎo)管深度改變3 cm，但沒(méi)有發(fā)生非計(jì)劃性拔管；無(wú)效：氣管插管導(dǎo)管深度平均改變3 cm及以上，出現(xiàn)脫出或非計(jì)劃性拔管。其中，顯效和有效病例視為總體有效，總有效率=(顯效+有效)/病例總數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WPS Excel 2010和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)性分布采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總體防治效果比較 觀察組患者的總有效率為91.30%，明顯高于對(duì)照組的65.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.37，P=0.04)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的總體防治效果比較(例)

2.2 兩組患者的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率與導(dǎo)管深度改變情況比較 對(duì)照組有5例出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管(5/23)，觀察組患者有9例存在非計(jì)劃性拔管(9/23)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)照組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯多于觀察組(21.74%vs 8.70%，χ2=5.86，P= 0.02)。觀察組氣管插管導(dǎo)管深度改變平均值為(1.63± 0.54)cm，對(duì)照組氣管插管導(dǎo)管深度改變平均值為(2.20±0.75)cm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組導(dǎo)管深度管理更為嚴(yán)格(t=2.96，P=0.01)。

2.3 兩組患者的機(jī)械通氣平均時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者平均住院時(shí)長(zhǎng)也明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的機(jī)械通氣平均時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者的機(jī)械通氣平均時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣平均時(shí)間(d)平均住院時(shí)長(zhǎng)(d)觀察組對(duì)照組t值P值23 23 12.10±4.25a14.97±5.28 2.03 0.04 16.72±5.31a20.68±5.77 2.42 0.02

3 討 論

科學(xué)有效的氣管導(dǎo)管管理是防治非計(jì)劃性拔管的核心方法。導(dǎo)管管理主要包括導(dǎo)管型號(hào)、插管途徑、插管位置、導(dǎo)管固定、適當(dāng)制動(dòng)、氣囊管理、減少氣道分泌物和及時(shí)拔管[6]。其中，導(dǎo)管固定、適當(dāng)制動(dòng)、分泌物管理是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。

針對(duì)缺血性腦卒中患者的特點(diǎn)，本研究對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行了加強(qiáng)干預(yù)管理。在導(dǎo)管固定方面，臨床常用的方法主要是膠帶固定、牙墊固定、寸帶固定及專用固定器法；其中，對(duì)于清醒患者經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣宜采用牙墊固定，對(duì)于經(jīng)鼻氣管插管患者宜采用布帶環(huán)繞固定[7]。但是，在強(qiáng)調(diào)固定的同時(shí)也應(yīng)該兼顧日常護(hù)理所需，提高吸痰護(hù)理和口腔護(hù)理的效率，避免皮膚黏膜損傷。本研究采用鼻咽通氣管防止舌根后墜，聯(lián)合膠帶環(huán)繞固定以及帶刻度的導(dǎo)管記錄綜合提高導(dǎo)管固定的有效性，對(duì)控制導(dǎo)管深度、防止深入或脫出有良好的輔助作用。同時(shí)，鼻咽通氣管的使用也可以起到減少氣道阻塞的作用，對(duì)于吸痰護(hù)理和口腔護(hù)理具有一定兼顧作用。在適當(dāng)制動(dòng)方面，本研究主要采取雙上肢軟墊制動(dòng)，同時(shí)使用耳穴輔助治療以提高鎮(zhèn)靜安神作用。在上肢得到約束的情況下，自行拔管的發(fā)生率也會(huì)明顯減少。在分泌物方面，由于機(jī)械通氣本身就存在顯著的物理刺激作用，異物感非常顯著，由此會(huì)一定程度上導(dǎo)致分泌物的增大。一方面導(dǎo)管固定能夠減少導(dǎo)管本身聯(lián)合呼吸作用出現(xiàn)的移位以致于局部黏膜反復(fù)磨損；另一方面，加強(qiáng)吸痰護(hù)理和口腔管理也能一定程度減少分泌物的積聚作用，翻身拍背是卒中單元管理的重要護(hù)理內(nèi)容，固定能為常規(guī)拍背護(hù)理起到預(yù)防導(dǎo)管因外力脫落的效果。

綜上所述，提高導(dǎo)管的綜合管理對(duì)缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性拔管起到防治作用，在護(hù)理方面可以結(jié)合鼻咽通氣管、膠帶固定及軟墊制動(dòng)來(lái)干預(yù)，其能提高導(dǎo)管深度控制和改善因?qū)Ч芨淖兌路置谖镌龆嗟淖o(hù)理效果。再者，減少導(dǎo)管深度的波動(dòng)和非計(jì)劃性拔管能夠顯著減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)，在縮短病程方面與目前大多研究相似[8]。由此可見(jiàn)，有效導(dǎo)管護(hù)理對(duì)提高缺血性腦卒中患者綜合療效具有顯著支持作用，需要護(hù)理人員悉心服務(wù)，操作性強(qiáng)，指標(biāo)可控，值得臨床護(hù)理治療推廣。

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R473.74

B

1003-6350（2017）04-0684-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.060

2016-07-21)

董麗秀。E-mail：317394896@qq.com