陳杰，張?zhí)m英，歐陽(yáng)瑤

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸一科，貴州 遵義 563000）

·短篇報(bào)道·

以胸痛、葡萄膜炎為主要表現(xiàn)結(jié)節(jié)病一例

陳杰，張?zhí)m英，歐陽(yáng)瑤

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸一科，貴州 遵義 563000）

結(jié)節(jié)??；肺；葡萄膜炎；糖皮質(zhì)激素

結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因不明，以非干酪性壞死上皮細(xì)胞肉芽腫為主要病理特征的系統(tǒng)性炎癥性疾病，1869年由Hutchinson首先描述。遺傳、環(huán)境、種族、感染等因素可能參與其發(fā)病機(jī)制。肺部是最常受累的臟器，約90%的患者有不同程度肺部的受累，其次是皮膚、眼睛、心臟、肝臟以及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。結(jié)節(jié)病在我國(guó)發(fā)病率低，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床上易誤診、漏診，延誤病情?，F(xiàn)報(bào)道我院收治的1例以胸痛、葡萄膜炎為主要表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病診治經(jīng)過(guò)并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例簡(jiǎn)介

王兵，男，22歲。因“胸痛1+個(gè)月”入院。1+個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，活動(dòng)時(shí)明顯，伴雙側(cè)眼球紅腫、燒灼感，余未訴不適。遂就診于寧夏自治區(qū)某醫(yī)院，行胸部CT檢查考慮“結(jié)節(jié)病”，因疼痛程度能忍受，未予以重視及治療。1個(gè)月后胸痛無(wú)緩解，為進(jìn)一步明確診斷于2015年10月9日就診于我院，門(mén)診以“結(jié)節(jié)病？”收入我科。既往史無(wú)特殊。個(gè)人史：少量飲酒史，無(wú)吸煙史，無(wú)大量粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史。入院查體：體溫(T)36.7℃，心率(P)81次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)107/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙側(cè)眼球發(fā)紅，無(wú)視物模糊、視力下降等表現(xiàn)。雙側(cè)頸部及腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，心、肺、腹等系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。影像學(xué)檢查：胸部CT示(圖1)：縱膈及雙肺多發(fā)病變，考慮結(jié)節(jié)病可能性大，淋巴瘤除外。腹部常規(guī)彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見(jiàn)明顯異常。腹腔淋巴結(jié)探查：腹腔可見(jiàn)切面未探及腫大淋巴結(jié)。淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部及腹股溝探及腫大淋巴結(jié)。骨髓象結(jié)果：可見(jiàn)幼稚樣淋巴比例占2%。頸部淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果示(圖2)：淋巴結(jié)肉芽腫性炎癥，干酪樣壞死不明顯，除外結(jié)核后，考慮結(jié)節(jié)病。肺功能正常。經(jīng)眼科會(huì)診眼睛紅腫診斷葡萄膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：血管緊張素I(37℃)放免(RIA)3.86 ng/mL，血管緊張素I(4℃)放免(RIA)0.94 ng/mL。血管緊張素II(定量化學(xué)熒光)81.97 pg/mL。C-反應(yīng)蛋白(CRP) 3.15 mg/L。電解質(zhì)、肝腎功能、空腹血糖、血脂、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常。大便潛血陰性。血常規(guī)、免疫球蛋白定量未見(jiàn)明顯異常，抗核抗體、抗核抗體譜、D-D聚體陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體＜7 U/mL，尿鈣2.16 mmol/L、血沉12 mm/h、類(lèi)風(fēng)濕因子＜20 IU/mL。結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、HIV、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒陰性。結(jié)合患者入院后影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)診斷結(jié)節(jié)病。出院后口服潑尼松30 mg/d，2個(gè)月后電話隨訪復(fù)查胸部CT肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)明顯減少，胸痛、眼睛癥狀也明顯改善，支持結(jié)節(jié)病診斷(患者為電話隨訪故無(wú)復(fù)查資料結(jié)果)。

圖1 胸部CT

圖2 淋巴結(jié)病理

2 討 論

結(jié)節(jié)病是一種以T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫的形成和損傷正常細(xì)胞的微結(jié)構(gòu)為主要特點(diǎn)，病因不明的，多系統(tǒng)受累的炎癥性疾病。結(jié)節(jié)病的發(fā)病與環(huán)境、遺傳、種族、感染等存在一定聯(lián)系。結(jié)節(jié)病分布于世界上不同國(guó)家、種族與民族，好發(fā)于女性，好發(fā)年齡在20至40歲，50歲以后成為第二個(gè)發(fā)病高峰。但種族、地域不一樣，發(fā)病率及臨床表現(xiàn)也不一樣。據(jù)報(bào)道發(fā)病率最高的在北歐國(guó)家，我國(guó)被認(rèn)為是發(fā)病率較低的地區(qū)，肺臟是最容易受損的臟器，約90%的患者有不同程度的肺部受累，25%～50%的患者有眼部受累，主要表現(xiàn)為葡萄膜炎，此外皮膚、心臟、肝臟、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等均可受累[1-3]。大部分患者預(yù)后可，目前治療結(jié)節(jié)病最主要的藥物仍是糖皮質(zhì)激素。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)和水平的發(fā)展，結(jié)節(jié)病并不十分少見(jiàn)，但在我國(guó)整體發(fā)病率仍偏低，尤其在我院更低，且該患者為男性，發(fā)病年齡小，多系統(tǒng)受累，為我科室近年來(lái)診斷第2例結(jié)節(jié)病患者，故進(jìn)行報(bào)道。

結(jié)節(jié)病是一種異質(zhì)性的慢性炎癥疾病，目前診斷沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，需在排除其他產(chǎn)生非干酪性壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫疾病情況下，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病理進(jìn)行診斷。結(jié)節(jié)病患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見(jiàn)的表現(xiàn)有胸悶、氣促、呼吸困難、乏力、盜汗、胸痛等，該患者以胸痛、雙眼葡萄糖膜炎為主要表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病胸部CT最常見(jiàn)的表現(xiàn)是肺結(jié)節(jié)的存在，結(jié)節(jié)沿支氣管肺血管和淋巴管分布，通常分布在雙肺上葉或中葉，結(jié)節(jié)可以融合在中央聚集大量的物質(zhì)；經(jīng)常也可發(fā)現(xiàn)肺門(mén)和縱膈淋巴結(jié)腫大；若病變累及氣道可出現(xiàn)支氣管狹窄、肺不張，疾病晚期可進(jìn)展成肺纖維化，主要表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，肺泡腔體積損失，支氣管擴(kuò)張、纖維化團(tuán)塊、蜂窩狀改變[4-5]。該患者胸部CT如圖1所示：雙側(cè)肺門(mén)、縱膈可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，多個(gè)大小不等沿支氣管血管、淋巴結(jié)周?chē)植嫉男〗Y(jié)節(jié)，符合典型結(jié)節(jié)病胸部CT影像學(xué)改變。近幾年P(guān)ET-CT顯像已用于結(jié)節(jié)病的診斷，多項(xiàng)研究顯示18F-FDG PET-CT顯像從代謝角度更能清楚顯示結(jié)節(jié)病的影像學(xué)特征，并可以發(fā)現(xiàn)除胸部以外的其他病灶，有助于提高結(jié)節(jié)病診斷準(zhǔn)確率[6]。此外一些血清學(xué)標(biāo)記物、肺功能、PPD等也用于結(jié)節(jié)病的診斷。目前最常的血清學(xué)標(biāo)記物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、可溶性IL-2受體(sIL-2R)、殼三糖酶(CTO)、趨化因子、維生素D等物質(zhì)，在結(jié)節(jié)病患者中ACE、sIL-2R、CTO可升高，維生素D降低，上述物質(zhì)在血清中量的改變對(duì)于結(jié)節(jié)病的診斷有一定敏感性和特異性，但均不能確診。另外有研究報(bào)道支氣管肺泡灌洗夜(BALF)T淋巴細(xì)胞中CD4+/CD8+大于3～4倍，對(duì)于結(jié)節(jié)病的診斷敏感性可達(dá)到50%～60%，特異性接近95%，因結(jié)節(jié)病診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，即使敏感性、特異性再高，除外其他臨床支持證據(jù)亦不能確診[7-9]。在結(jié)節(jié)病的診斷中組織病理必不可少，盡管非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫是結(jié)節(jié)病的標(biāo)志性改變，但其他一些疾病比如異物或外傷引起的組織反應(yīng)，惡性腫瘤(淋巴瘤)，感染(結(jié)核分枝桿菌、真菌感染)、藥物所致肺部疾病、血管炎等也會(huì)形成類(lèi)似的肉芽腫性改變[5，10]。因此在結(jié)節(jié)病診斷時(shí)，嚴(yán)格排除上述疾病非常重要。該患者住院期間先后兩次行頸部淋巴結(jié)活檢，病理結(jié)果均示淋巴結(jié)肉芽腫性炎癥，干酪樣壞死不明顯，除外結(jié)核后，考慮結(jié)節(jié)病。再結(jié)合胸部CT考慮結(jié)節(jié)病或淋巴瘤，PPD陰性，無(wú)咳嗽、發(fā)熱、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，且經(jīng)激素治療2個(gè)月后肺內(nèi)結(jié)節(jié)及縱膈淋巴結(jié)已明顯減少，胸痛、眼睛癥狀也明顯改善，治療有效，不考慮肺結(jié)核。骨髓穿刺骨髓象結(jié)果示幼稚淋巴細(xì)胞比例僅占2%，不支持淋巴瘤診斷。且患者多系統(tǒng)受累，激素治療有效，綜合評(píng)估均支持結(jié)節(jié)病診斷。

結(jié)節(jié)病預(yù)后取決于疾病的病變范圍及嚴(yán)重程度，民族、地域、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)會(huì)影響疾病的臨床進(jìn)程。結(jié)節(jié)病屬于自限性疾病，多數(shù)預(yù)后可，一般無(wú)需治療。若臨床癥狀嚴(yán)重，存在重要臟器損害時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行藥物治療。目前治療結(jié)節(jié)病最主要的藥物仍是糖皮質(zhì)激素，此外甲氨蝶呤、特異性抗腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、英福利單抗等也用于結(jié)節(jié)病的治療[11-13]。總之結(jié)節(jié)病是一種病因不明、臨床表現(xiàn)多樣、多系統(tǒng)受累的炎性肉芽腫疾病，診斷沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中容易誤診和漏診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有多系統(tǒng)受累，胸部CT可見(jiàn)肺門(mén)或(和)縱膈淋巴結(jié)腫大，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，同時(shí)存在胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)提高警惕，考慮該病。再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、病理等檢查提高對(duì)該病的診斷，避免漏診、誤診，延誤患者病情，確診后結(jié)合患者病情積極治療，緩解患者病情，改善患者生活質(zhì)量。

[1]王辰,高占成.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材:內(nèi)科學(xué)-呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:215-222.

[2]Kobak S.Sarcoidosis:a rheumatologist's perspective[J].Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease,2015,7(5):196-205.

[3]晏紅改,楊柳.眼結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療[J].國(guó)際眼科縱覽, 2013,37(3):191-194.

[4]楊林根,饒志遠(yuǎn),吳貴華,等.胸部結(jié)節(jié)病CT影像診斷及臨床應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2015,36(9):87-89.

[5]Carmona EM,Kalra S,Ryu JH.Pulmonary sarcoidosis:diagnosis and treatment[J].Mayo Clinic Proceedings,2016,91(7):946-954.

[6]孔倩倩,殷瑞根,王冬青,等.18F-FDGPET-CT顯像對(duì)肺結(jié)節(jié)病診斷價(jià)值的研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(6):1006-1008.

[7]丁艷苓,姚婉貞,陳亞紅.結(jié)節(jié)病患者血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平與臨床特點(diǎn)的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(A2):1-4,7.

[8]任紅瑾,黎友倫.肺結(jié)節(jié)病常用診斷方法價(jià)值探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(10):1502-1504.

[9]Chopra A,Kalkanis A,Judson MA.Biomarkers in sarcoidosis[J].Expert Review of Clinical Immunology,2016,9(27):1196-135.

[10]劉大銳,田磊.不典型肺結(jié)節(jié)病一例[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2015,24 (11):1223-1224.

[11]江文洋,陳蕾,范國(guó)華,等.肺結(jié)節(jié)病的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)志, 2015,31(9):1388-1390.

[12]張海琴,程齊儉,萬(wàn)歡英.結(jié)節(jié)病的診治進(jìn)展[J].臨床肺科雜志, 2015,20(4):732-734.

[13]Inomata M,Konno S,Azuma A.Historical transition of management of sarcoidosis[J].World Journal of Respirology,2015,5(1):4-16.

R59

D

1003-6350（2017）04-0676-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.056

2016-09-21)

國(guó)家自然科學(xué)基金地區(qū)科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81460008）

歐陽(yáng)瑤。E-mail：ouyangyao116@soho.com