裴磊 林惠忠 周巖冰

術(shù)中置入鼻空腸營養(yǎng)管在防治胃癌患者術(shù)后胃癱中的作用

裴磊 林惠忠 周巖冰

目的 探討鼻空腸營養(yǎng)管在防治胃癌患者術(shù)后胃癱中的臨床作用。方法 120例胃癌患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(74例)和對照組(46例)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中預(yù)防性置入鼻空腸營養(yǎng)管,對照組患者術(shù)中則未置入鼻空腸管,比較兩組患者胃癱發(fā)生率、患者消化道癥狀、胃管引流量、血清白蛋白濃度、胃管拔除時(shí)間、胃癱治愈時(shí)間。結(jié)果 對照組患者平均血清白蛋白濃度為(25.37±0.16)g/L,平均胃管引流量為(403.11±3.21)ml/d,平均胃管留置時(shí)間為(7.11±0.34)d,胃癱發(fā)生7例(15.2%)；實(shí)驗(yàn)組患者平均血清白蛋白濃度為(35.32±0.73)g/L,平均胃管引流量為(291.54±7.41)ml/d,平均胃管留置時(shí)間為(7.02±0.21)d,胃癱發(fā)生3例(4.1%)；實(shí)驗(yàn)組平均血清白蛋白濃度明顯高于對照組,平均胃癱治愈時(shí)間、平均胃管引流量、胃癱發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的平均胃管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 術(shù)中預(yù)防性置入鼻空腸營養(yǎng)管對胃癌患者術(shù)后胃癱的發(fā)生具有預(yù)防和治療的作用,值得臨床推廣。

鼻空腸營養(yǎng)管；胃癱；胃癌

我國胃癌發(fā)病率居各類惡性腫瘤的第二位,胃癌根治術(shù)是目前胃癌最有效的治療方式［1］。胃癱是胃癌手術(shù)后常見并發(fā)癥之一,臨床上也稱為胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)。PGS指患者接受手術(shù)治療后,胃流出道表現(xiàn)為非機(jī)械性梗阻狀態(tài)的一種功能性疾病,胃蠕動(dòng)能力減弱,排空內(nèi)容物的時(shí)間顯著延長,PGS的發(fā)生發(fā)展過程是多種因素共同作用的結(jié)果［2,3］。PGS一旦發(fā)生,無明顯有效治療方法,給患者造成痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),唯一能做的就是加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法,等待胃動(dòng)力的回復(fù)。本研究就鼻空腸營養(yǎng)管對胃癌患者術(shù)后胃癱的預(yù)防與治療作用進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2016年6月本院普通外科行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者120例,將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(74例)和對照組(46例)。實(shí)驗(yàn)組患者中男46例,女28例,年齡35～82歲,平均年齡(59.3±7.6)歲；對照組患者中男31例,女15例,年齡32～78歲,平均年齡(52.4±8.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：能夠完成手術(shù),術(shù)后經(jīng)過積極治療康復(fù)出院者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌合并遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；②既往行腹部手術(shù)；③合并炎性疾病如克羅恩??；④ 合并有其他內(nèi)臟原發(fā)腫瘤；⑤并發(fā)淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾??；⑥臨床病例資料部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前大多數(shù)學(xué)者以秦新裕等［4］的研究結(jié)果作為PGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻,但有胃潴留；②胃引流量超過800 ml/d,并且持續(xù)時(shí)間＞10 d；③無明顯水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；④無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、甲狀腺功能減退；⑤無應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史。

1.3 方法 兩組患者在手術(shù)前常規(guī)置入胃管,實(shí)驗(yàn)組患者胃管與鼻空腸管固定在一起。鼻空腸管置入方法：術(shù)者將固定在一起的胃管與鼻空腸營養(yǎng)管從胃壁切口拉出,胃管插入胃中,鼻空腸營養(yǎng)管尖端用糖球固定,然后在麻醉師的協(xié)助下將鼻空腸營養(yǎng)管送達(dá)空腸上段(一般過屈氏韌帶即可)或吻合口輸出袢(BII式吻合)并固定。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組：肛門排氣后開始滴注糖鹽水,刺激腸道蠕動(dòng),觀察患者若無不適,改為每天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液,根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況,患者逐步可以進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì),此時(shí)可以將鼻空腸管關(guān)閉,若患者進(jìn)食后無明顯不適,則將鼻空腸管拔出。如果手術(shù)后患者出現(xiàn)PGS,則需要給予患者禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用胃動(dòng)力藥物和腸內(nèi)營養(yǎng)治療,必要時(shí)給予高滲鹽水洗胃。腸內(nèi)營養(yǎng)液一般選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及流質(zhì)飲食(米湯、牛奶、果汁等)。腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴速開始要控制在20～25 ml/h,應(yīng)用溫度控制系統(tǒng),把溫度調(diào)節(jié)為25～30℃,先給予低濃度營養(yǎng)液,然后逐步過渡到高濃度營養(yǎng)液,每天鼻空腸管的攝入量遵循由少到多,滴速由慢到快的原則,而且攝入量增加后才能增加營養(yǎng)液的濃度,滴速由開始過渡到60 ml/h,以后再增加至80 ml/h,3～5 d后增加至100 ml/h,直到總量達(dá)到1500 ml/d。在輸注營養(yǎng)液的過程中要注鼻空腸管的護(hù)理。

1.3.2 對照組：手術(shù)中沒有預(yù)防性置入鼻空腸營養(yǎng)管,如果手術(shù)后肛門排氣且沒有惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,每天持續(xù)胃腸減壓引流量＜100 ml,進(jìn)食流質(zhì)飲食后無明顯不適,則給予拔出胃管,若手術(shù)后出現(xiàn)PGS則給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 監(jiān)測患者消化道癥狀、胃管引流量、血清白蛋白濃度、胃管留置時(shí)間、PGS治愈時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患者平均血清白蛋白濃度為(25.37±0.16)g/L,平均胃管引流量為(403.11±3.21)ml/d,平均胃管留置時(shí)間為(7.11±0.34)d,中位胃癱治愈時(shí)間為25 d,胃癱發(fā)生7例(15.2%)；實(shí)驗(yàn)組患者平均血清白蛋白濃度為(35.32±0.73)g/L,平均胃管引流量為(291.54±7.41)ml/d,平均胃管留置時(shí)間為(7.02±0.21)d,中位胃癱治愈時(shí)間為13 d,胃癱發(fā)生3例(4.1%)；實(shí)驗(yàn)組平均血清白蛋白濃度明顯高于對照組,平均胃癱治愈時(shí)間、平均胃管引流量、胃癱發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的平均胃管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)情況比較(±s,%)

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)情況比較(±s,%)

注：與對照組比較,aP<0.05

組別 例數(shù) 平均血清白蛋白濃度(g/L)平均胃管引流量(ml/d)平均胃管留置時(shí)間(d)中位胃癱治愈時(shí)間(d)胃癱發(fā)生率對照組4625.37±0.16403.11±3.217.11±0.342515.2實(shí)驗(yàn)組74 35.32±0.73a291.54±7.41a7.02±0.21134.1a

3 討論

PGS是腫瘤尤其是上消化道腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥之一,指神經(jīng)、體內(nèi)激素和肌源性因素在手術(shù)之后對胃排空的調(diào)控發(fā)生了變化,導(dǎo)致胃排空延遲,而發(fā)生的胃動(dòng)力紊亂綜合征。PGS主要表現(xiàn)為胃流出道非機(jī)械性梗阻,主要癥狀有餐后腹脹、惡心、嘔吐和腹痛。PGS往往發(fā)生在上腹部手術(shù)后,胃切除術(shù)后發(fā)生率0.4%～5.0%［5,6］。

胃癌術(shù)后胃癱發(fā)生的確切機(jī)制尚不確定,可能是多因素綜合作用的結(jié)果：①胃癌手術(shù)切除迷走神經(jīng),使胃的副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào),近端胃的舒張功能喪失,遠(yuǎn)端胃蠕動(dòng)并研磨食物的功能減弱,而且迷走神經(jīng)抑制移位小腸起搏點(diǎn)的功能喪失,使胃蠕動(dòng)和十二指腸蠕動(dòng)的連續(xù)性被打斷,導(dǎo)致食物的消化過程停滯；②消化道重建術(shù)過程中切除胃竇或幽門成形術(shù),使胃腸道黏膜蠕動(dòng)發(fā)生改變；③圍手術(shù)期患者情緒緊張容易導(dǎo)致血漿兒茶酚胺濃度升高,抑制胃蠕動(dòng),此外研究還發(fā)現(xiàn)胃抑素、血管活性腸肽等可能抑制胃排空功能；④高齡、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、高血糖、低鉀和鈉潴留等因素,促進(jìn)術(shù)后胃癱的發(fā)生［5,7］。

本次研究表明,預(yù)防性置入鼻空腸營養(yǎng)管的患者PGS的發(fā)生率明顯低于未預(yù)防性置入鼻空腸營養(yǎng)管的患者,分析有以下兩方面原因［8-12］：①鼻空腸營養(yǎng)管可以連接吻合口的兩端,將殘胃內(nèi)潴留的胃液借助于空腸的虹吸作用,順著鼻空腸營養(yǎng)管滲入吻合口遠(yuǎn)端,進(jìn)而防止胃內(nèi)容物滯留,使胃動(dòng)力早日恢復(fù),減少胃癱發(fā)生；②預(yù)防性置入鼻空腸營養(yǎng)管,早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療,改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),使吻合口水腫早日消退,從而促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù),避免胃癱發(fā)生。

目前大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為,只要胃腸道功能存在,優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。研究證明小腸蠕動(dòng)功能多在腹部手術(shù)后6 h恢復(fù),而PGS一般發(fā)生在手術(shù)后7 d［13,14］。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)含有高熱量的能量補(bǔ)給,可以快速被腸道吸收,從而促進(jìn)蛋白合成,改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),快速修復(fù)組織損傷,維持腸道屏障作用,防止菌群移位。此外腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激機(jī)體分泌消化液和胃腸激素,從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)［8］。腸內(nèi)營養(yǎng)直接為腸道黏膜提供營養(yǎng)物質(zhì),確保內(nèi)臟相關(guān)淋巴組織和免疫細(xì)胞有足夠的能量補(bǔ)給,維持免疫細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定性［15-19］。有研究結(jié)果表明［9］,患者外周血免疫球蛋白 A(IgA)、免疫球蛋白 M(IgM)、免疫球蛋白 G(IgG)水平和CD4、CD4/CD8水平在腸內(nèi)營養(yǎng)第8天后顯著升高,表明腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以增強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)狀況,同時(shí)可以促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù),有效抑制感染發(fā)生。因此術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率,縮短肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間［10,20］。

本次研究結(jié)果表明,對照組患者平均血清白蛋白濃度為(25.37±0.16)g/L,平均胃管引流量為(403.11±3.21)ml/d,平均胃管留置時(shí)間為(7.11±0.34)d,中位胃癱治愈時(shí)間為25 d,胃癱發(fā)生7例(15.2%)；實(shí)驗(yàn)組患者平均血清白蛋白濃度為(35.32±0.73)g/L,平均胃管引流量為(291.54±7.41)ml/d,平均胃管留置時(shí)間為(7.02±0.21)d,中位胃癱治愈時(shí)間為13 d,胃癱發(fā)生3例(4.1%)；實(shí)驗(yàn)組平均血清白蛋白濃度明顯高于對照組,平均胃癱治愈時(shí)間、平均胃管引流量、胃癱發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的平均胃管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明預(yù)防性置入鼻空腸管在胃癱發(fā)生后給予腸內(nèi)營養(yǎng),可以有效治療胃癱,改善患者營養(yǎng)狀況,縮短住院時(shí)間,減少患者痛苦。

綜上所述,術(shù)中預(yù)防性置入鼻空腸營養(yǎng)管可以同時(shí)行胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)治療,避免腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生,并且不增加患者痛苦,可以有效減少胃癱發(fā)生,而且即使發(fā)生胃癱,可以通過鼻空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng),改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,縮短治療時(shí)間,同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)的費(fèi)用低廉,可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,術(shù)中預(yù)防性置入鼻空腸管有重要的臨床意義,值得推廣。

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Effect by intraoperative nose-jejunum nutrition tube placement in prevention of postoperative gastroplegia in stomach cancer patients

PEI Lei,LIN Hui-zhong,ZHOU Yan-bing.Department of General Surgery,Municipal Affiliated Hospital of Medical School of Qingdao University,Qingdao 266000,China

ObjectiveTo investigate clinical effect by nose-jejunum nutrition tube in prevention of postoperative gastroplegia in stomach cancer patients.MethodsA total of 120 patients with stomach cancer were randomly divided into experimental group (74 cases) and control group (46 cases).The experimental group received intraoperative preventive nose-jejunum nutrition tube placement,and the control group received no nose-jejunum nutrition tube placement.Comparison was made on incidence of gastroplegia,digestive tract symptoms,stomach tube drainage volume,serum albumin concentration,stomach tube extubation time,and gastroplegia healing time between the two groups.ResultsThe control group had mean serum albumin concentration as (25.37±0.16) g/L,mean stomach tube drainage volume as (403.11±3.21) ml/d,mean stomach tube indwelling time as (7.11±0.34) d,and 7 cases with gastroplegia (15.2%).The experimental group had mean serum albumin concentration as (35.32±0.73) g/L,mean stomach tube drainage volume as (291.54±7.41) ml/d,mean stomach tube indwelling time as (7.02±0.21) d,and 3 cases with gastroplegia (4.1%).The experimental group had obviously higher mean serum albumin concentration and much lower mean gastroplegia healing time,mean stomach tube drainage volume and incidence of gastroplegia than the control group,and the difference had statistical significance (P＜0.05).There was no statistically significant difference of mean stomach tube indwelling time between the two groups (P＞0.05).ConclusionIntraoperative preventive nose-jejunum nutrition tube placement provides effect for prevention and treatment of postoperative gastroplegia in stomach cancer patients,and it is worth clinical promotion.

Nose-jejunum nutrition tube; Gastroplegia; Stomach cancer

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.017

2017-01-05］

266000 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院普外科(裴磊林惠忠)；平邑縣人民醫(yī)院普外科(裴磊)；青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科(周巖冰)

林惠忠