朱東陽(yáng) 周?chē)?guó)斌 黃靜 劉作坤

兩種不同濃度的七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉對(duì)肝臟部分切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響

朱東陽(yáng) 周?chē)?guó)斌 黃靜 劉作坤

目的 對(duì)行肝臟部分切除術(shù)的患者采用不同濃度的七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉,觀察術(shù)后蘇醒情況,探索不同濃度的麻醉對(duì)于患者蘇醒質(zhì)量的影響。方法 122例行肝臟部分切除術(shù)的患者,按照隨機(jī)法分為A組和B組,每組61例。A組患者的麻醉方法為：0.5 MAC七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉；B組患者的麻醉方法為：1.0 MAC七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉。觀察兩組的麻醉效果。結(jié)果 A組拔管后即刻(T1)、拔管后5 min(T2)時(shí)的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組拔管后15 min(T3)、拔管后30 min(T4)時(shí)的OAA/S評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組T1時(shí)的Aldrete評(píng)分低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組T2、T3、T4時(shí)的Aldrete評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率6.56%低于B組的19.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 在肝臟部分切除術(shù)的麻醉中,高濃度的七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉蘇醒后的蘇醒質(zhì)量較好,但是并發(fā)癥發(fā)生率較高,臨床上應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況合理確定七氟醚的濃度,提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量。

七氟醚；丙泊酚；靜-吸復(fù)合麻醉；肝臟部分切除術(shù)；蘇醒

高質(zhì)量的麻醉蘇醒對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。肝臟部分切除術(shù)患者一般伴有肝功能障礙,且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)創(chuàng)面大,麻醉藥物的使用量較大,這就導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)麻醉蘇醒延遲等問(wèn)題,影響到手術(shù)的治療效果［1,2］。目前在該術(shù)式中多采用復(fù)合麻醉,其中七氟醚和丙泊酚的復(fù)合麻醉使用最多,但是在臨床應(yīng)用上還沒(méi)有關(guān)于七氟醚濃度控制標(biāo)準(zhǔn)［3］,為探索出不同濃度七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉對(duì)于肝臟部分切除術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響,特開(kāi)展本研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年9月～2015年12月收治的122例行肝臟部分切除術(shù)的患者為本次研究對(duì)象,排除合并心肝腎嚴(yán)重功能障礙、精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。將其隨機(jī)分成A組和B組,每組61例。A組中男39例,女22例,年齡29～54歲,平均年齡(40.5±12.3)歲,手術(shù)時(shí)間201～243 min,平均手術(shù)時(shí)間(222.7±16.5)min。B組中男42例,女19例,年齡32～56歲,平均年齡(41.2±12.5)歲,手術(shù)時(shí)間195～253 min,平均手術(shù)時(shí)間(225.2±7.4)min。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前30 min給兩組患者肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉。麻醉誘導(dǎo)為：采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注,將效應(yīng)部分的濃度分別設(shè)定為3～5 μg/ml和3～5 ng/ml。待肌松后行氣管插管,采用呼吸機(jī)輔助呼吸。在手術(shù)中,A組患者全程采用丙泊酚行靶控輸注,并采用七氟醚吸入麻醉,檢測(cè)呼吸末七氟醚的濃度,將呼氣末七氟醚濃度(CETSev)維持在0.5 MAC。B組患者也在術(shù)中全程采用丙泊酚靶控輸注,七氟醚吸入麻醉,將CETSev維持在1.0 MAC。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后立即停止麻醉藥物的使用,術(shù)中進(jìn)行間斷的血?dú)夥治?若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓下降、心率放緩等現(xiàn)象,則立即給予補(bǔ)液輸血、血管活性藥物等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者T1、T2、T3、T4時(shí)的OAA/S、Aldrete評(píng)分,并對(duì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的OAA/S、Aldrete評(píng)分比較 A組T1、T2時(shí)的OAA/S評(píng)分低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組T3、T4時(shí)的OAA/S評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組T1時(shí)的Aldrete評(píng)分低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組T2、T3、T4時(shí)的Aldrete評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率6.56%低于B組的19.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間段的OAA/S、Aldrete評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組患者不同時(shí)間段的OAA/S、Aldrete評(píng)分比較(±s,分)

注：與A組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù)OAA/S評(píng)分Aldrete評(píng)分T1T2T3T4 T1T2T3T4 A組613.6±0.34.0±0.44.7±0.55.2±0.59.1±0.39.3±0.59.6±0.6 9.9±0.5 B組61 4.3±0.4a4.6±0.4a4.8±0.55.3±0.6 9.3±0.5a9.4±0.59.8±0.610.0±0.5 t 10.9348.2841.1051.0002.6791.1051.8411.105 P 0.0000.0000.2720.3190.0080.2720.0680.272

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

肝臟部分切除術(shù)是目前臨床上治療肝臟良惡性腫瘤的主要方法,與其他部位的手術(shù)相比,該手術(shù)具有一定特殊性：①為上腹部手術(shù),臨床上多采用開(kāi)腹手術(shù),而腹部的大切口以及手術(shù)操作對(duì)膈肌機(jī)能的損傷都會(huì)增加患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。②肝臟周?chē)难芊植挤浅?fù)雜,且血流豐富,手術(shù)中為預(yù)防術(shù)中大出血等意外事件的發(fā)生,在手術(shù)中需要阻斷肝血管,維持中心靜脈壓,但是該手術(shù)的事件又較長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間阻斷肝臟動(dòng)脈和靜脈將可能導(dǎo)致肝臟的熱缺血再灌注損傷,也會(huì)使得患者的血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)紊亂。長(zhǎng)時(shí)間的維持中心靜脈壓則可能導(dǎo)致重要器官的血流灌注。③多數(shù)患者合并有肝功能損傷,這會(huì)影響到肝臟轉(zhuǎn)化、降解麻醉藥物清除和排泄［4,5］。

由于肝臟部分切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),且手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)中出血量大,對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響大,因此在麻醉中不僅要達(dá)到恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?還要確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,減少術(shù)中出血,促使患者術(shù)后蘇醒快。丙泊酚、七氟醚具有誘導(dǎo)快、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn),且能減少肝臟缺血-再灌注損傷［6］。有學(xué)者的研究指出,對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注丙泊酚麻醉的,會(huì)改變丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué),增強(qiáng)麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用,從而使得術(shù)后的蘇醒較慢,拔管時(shí)間延長(zhǎng)。不少學(xué)者認(rèn)為：七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn),且術(shù)后并發(fā)癥少［1,3］。七氟醚是一種吸入麻醉劑,其在血液中的溶解度非常低,且麻醉誘導(dǎo)見(jiàn)效快,在停止用藥后蘇醒較快,便于控制麻醉深度,因而在麻醉上得到廣泛應(yīng)用［7］。不少研究指出,吸入麻醉劑能產(chǎn)生內(nèi)源性保護(hù)分子,如：血紅素加氧酶系統(tǒng)、誘導(dǎo)型一氧化氮酶等,這些分子能保護(hù)肝臟細(xì)胞,減少肝臟細(xì)胞的缺血再灌注損傷［8］,因此在肝臟部分切除術(shù)中采用七氟醚麻醉是可行的。

OAA/S評(píng)分則是評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo),其分成5個(gè)等級(jí),等級(jí)越低則表明鎮(zhèn)靜越深。Aldrete評(píng)分是評(píng)估患者是否拔管的重要標(biāo)準(zhǔn),在評(píng)分>9分方可拔管,并觀察15 min,若無(wú)異常情況即可送出蘇醒室。因此,OAA/S、Aldrete評(píng)分能反映患者的蘇醒質(zhì)量,能作為評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度改變的重要臨床指標(biāo)。在本研究中發(fā)現(xiàn),采用低濃度七氟醚的A組患者在不同時(shí)間點(diǎn)上的OAA/S、Aldrete評(píng)分均低于B組,其中T1、T2時(shí)的OAA/S評(píng)分、T1時(shí)的Alderte評(píng)分兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。指出采用高濃度的七氟醚麻醉能有效保證患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量,改善患者術(shù)后蘇醒后的神志恢復(fù)情況。

有學(xué)者認(rèn)為吸入麻醉劑具有增強(qiáng)非去極化肌松藥的效果,能有效減少術(shù)中非去極化肌松藥的用量,但是這一作用機(jī)制還不十分明確。但大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)：吸入麻醉劑能提高機(jī)體神經(jīng)肌肉的接頭敏感性,一般情況下,吸入麻醉劑在達(dá)到神經(jīng)接頭需要40 min左右,若采用肌松藥前使用吸入麻醉劑,且使用的時(shí)間較短,那么就會(huì)影響到吸入麻醉藥物在神經(jīng)肌肉接頭中的作用［8］。在肝臟部分切除術(shù)中,由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),使用七氟醚就能增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。在術(shù)后蘇醒期的并發(fā)癥發(fā)生情況上,不少學(xué)者指出七氟醚吸入麻醉會(huì)增加躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率［9,10］。在本研究中,A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),可能是因?yàn)锽組患者使用七氟醚較多,因此在使用七氟醚麻醉時(shí)需合理控制濃度。

總之,在肝臟部分切除術(shù)的麻醉中,七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉效果確切,其中高濃度(1.0 MAC)七氟醚患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量高,但是術(shù)后蘇醒期的并發(fā)癥發(fā)生率高。而低濃度(0.5 MAC)的患者術(shù)后并發(fā)癥較少。麻醉師應(yīng)合理評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn),從而合理確定七氟醚的藥物濃度,并加強(qiáng)術(shù)中患者病情、生命體征的監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象并迅速對(duì)癥處理,確保手術(shù)的順利開(kāi)展,提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量。

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Effect of two different concentrations of sevoflurane and propofol intravenous-inhalation compound anesthesia on postoperative revival quality of patients with partial hepatectomy

ZHU Dong-yang,ZHOU Guo-bin,HUANG Jing,et al.Department of Anesthesia,Shenzhen City Longgang District People’s Hospital,Shenzhen 518172,China

ObjectivePartial hepatectomy patients received different concentrations of sevoflurane and propofol intravenous-inhalation compound anesthesia,and their postoperative revival situation are observed to explore effect of different concentrations of anesthesia on revival quality.MethodsA total of 122 partial hepatectomy patients were randomly divided into group A and group B,with 61 cases in each group.Group A received 0.5 MAC sevoflurane and propofol intravenous-inhalation compound anesthesia,and group received 1.0 MAC sevoflurane and propofol intravenous-inhalation compound anesthesia.Anesthetic effect was compared in two groups.ResultsGroup A had lower observer’s assessment of alertness/sedation scale (OAA/S) at immediate extubation (T1) and 5 min after extubation (T2) than group B,and their differences had statistical significance(P＜0.05).There were no statistically significant difference in OAA/S score at 15 min after extubation (T3) and 30 min after extubation (T4) in two groups (P＞0.05).Group A had lower Aldrete score at T1 than group B,and the difference had statistical significance (P＜0.05).There were no statistically significant difference in Aldrete score at T2,T3 and T4 in two groups (P＞0.05).Group A had incidence of complications as 6.56%,which was lower than 19.67% in group B,and the difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionFor anesthesia in partial hepatectomy,anesthesia with high concentrations of sevoflurane and propofol intravenous-inhalation provides better recovery quality,but with higher incidence of complications.It should be combined with the actual situation of patients to reasonably determine the concentration of sevoflurane in clinic,in order to improve their recovery quality.

Sevoflurane; Propofol; Intravenous-inhalation compound anesthesia; Partial hepatectomy; Revival

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.006

2016-06-24］

518172 深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(朱東陽(yáng)周?chē)?guó)斌 黃靜 劉作坤)；廣東省人民醫(yī)院麻醉科(周?chē)?guó)斌)