蒙梁獻(xiàn)

（廣西崇左市龍州縣人民醫(yī)院，廣西 崇左 532400）

·綜述·

鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的研究進(jìn)展

蒙梁獻(xiàn)

（廣西崇左市龍州縣人民醫(yī)院，廣西 崇左 532400）

跟骨骨折是一種常見(jiàn)的跗骨骨折類(lèi)型，具有治療難度大、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。治療跟骨骨折是骨科手術(shù)工作中的一個(gè)難點(diǎn)。因此，如何安全有效地治療跟骨骨折一直是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療跟骨骨折的主要方法。本文對(duì)使用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)生治療跟骨骨折提供參考。

鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；跟骨骨折；研究進(jìn)展

跟骨骨折是一種特殊類(lèi)型的骨折，其骨折處的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。由于此病患者常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)部損傷，故對(duì)其進(jìn)行治療的難度較大。跟骨骨折患者的主要臨床表現(xiàn)為足跟部腫脹、瘀血、劇烈疼痛、跟骨畸形等[1]。跟骨部位的軟組織較少。因此，接受手術(shù)治療的跟骨骨折患者其術(shù)后恢復(fù)的速度很慢，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。

1 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

1.1 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的特點(diǎn)

鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療跟骨骨折、四肢骨折、肋骨骨折、胸腰椎骨折等多種骨折類(lèi)型的常用方法。此術(shù)式具有固定效果好、患者術(shù)后關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小等特點(diǎn)。近年來(lái)，在臨床實(shí)踐應(yīng)用中，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)得到了廣大臨床醫(yī)生及患者的肯定。用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的方法有望成為臨床上治療跟骨骨折的首選方法。

1.2 用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的適應(yīng)證和禁忌證

殷渠東[3]、王一民[4]等學(xué)者指出，用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的適應(yīng)證如下：1）經(jīng)CT檢查或X線檢查確診為新鮮閉合性跟骨骨折。2）跟骨壓縮性骨折。3）跟骨粉碎性骨折。4）存在骨折移位。5）跟骨結(jié)節(jié)角大于正常值20°～40°。用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的禁忌證如下：1）合并有嚴(yán)重的感染性疾病。2）合并有凝血功能障礙性疾病。3）陳舊性跟骨骨折。4）病理性跟骨骨折。5）對(duì)麻藥不耐受。6）有嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史。

1.3 用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的具體手術(shù)方法及注意事項(xiàng)

結(jié)合湯文杰[5]、蔣蘇漳[6]等學(xué)者的研究成果，筆者將用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的具體手術(shù)方法及注意事項(xiàng)總結(jié)如下：在患者入院后，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行術(shù)前檢查，指導(dǎo)其臥床休息，并將其患肢抬高。同時(shí)，對(duì)患者的骨折處進(jìn)行加壓包扎和冰敷，并使用甘露醇、抗生素等藥物對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的抗炎消腫治療。此外，應(yīng)定時(shí)為患者更換敷料和藥物，并叮囑其經(jīng)常運(yùn)動(dòng)腳趾。待患者骨折部位的炎癥反應(yīng)消退后，對(duì)其進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的方法是：1）在術(shù)前，對(duì)合并有高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)治療。2）在手術(shù)開(kāi)始后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾和全身麻醉。3）使用氣壓止血帶對(duì)患者的患肢進(jìn)行環(huán)扎，并為其開(kāi)放靜脈輸液通道。4）在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，對(duì)骨折處的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。5）在骨折部位的外側(cè)做一個(gè)“L”型切口，然后用尖刃刀縱向切開(kāi)骨折近端的軟組織、骨膜，并對(duì)皮下組織進(jìn)行鈍性分離（注意避開(kāi)腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱）。6）牽開(kāi)皮瓣，然后分別在骰骨、外踝、距骨處各打入1枚克氏針，以擋開(kāi)皮瓣，使跟骨外側(cè)壁充分暴露。7）在跟骨結(jié)節(jié)處橫向打入1枚克氏針，然后將跟骨外側(cè)壁撬開(kāi)，并對(duì)距下關(guān)節(jié)面進(jìn)行觀察。8）對(duì)骨折處進(jìn)行牽引，然后使用骨膜剝離器撬開(kāi)骨折斷端，并對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，以矯正跟骨畸形、外踝凹陷和跟骨外翻。9）用雙手用力擠壓跟骨外側(cè)，使跟骨橫徑和塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常，然后使用3～5枚克氏針對(duì)骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定。10）對(duì)于跟骨受損范圍較大的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行自體髂骨植骨，以起到支撐固定的作用[7，8]。11）在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，對(duì)骨折部位的跟骨結(jié)節(jié)角、Gissanes角、跟骨形態(tài)以及復(fù)位效果進(jìn)行觀察。12）根據(jù)患者跟骨骨折的類(lèi)型為其選擇合適型號(hào)的鎖定鋼板，然后將鋼板置于其骨折部位。對(duì)鋼板的位置進(jìn)行調(diào)整，以確保鋼板能夠完全覆蓋住骨折部位。13）使用3～5枚螺紋釘對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，并將克氏針拔出。14）在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，觀察骨折部位的固定效果。在確保固定效果良好后，解開(kāi)氣壓止血帶，并逐層縫合切口。15）對(duì)患者的切口進(jìn)行消毒和加壓包扎，并定時(shí)為其更換敷料。16）在術(shù)后的第2周，協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)其踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[9，10]。

1.4 用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果

臨床研究發(fā)現(xiàn)[11，12]，采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的手術(shù)時(shí)間約為80min，患者術(shù)中的出血量約為130ml。采用足踝功能評(píng)分系統(tǒng)（由美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)制定）對(duì)患者術(shù)后的足踝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，其平均足踝功能評(píng)分可達(dá)80分以上。有學(xué)者指出，在進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后，盡早對(duì)患者進(jìn)行足踝功能訓(xùn)練可縮短其骨折部位愈合的時(shí)間，降低其切口感染、腫脹、足踝畸形等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。

1.5 用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的固定原理是利用螺紋釘與鋼板的壓力對(duì)骨折部位進(jìn)行支撐固定。與傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)相比，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有固定效果好、對(duì)骨骼的摩擦力小、抗壓性強(qiáng)、抗變形能力強(qiáng)等特點(diǎn)。湯文杰[14]等學(xué)者在臨床研究中分別應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與普通鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)跟骨骨折患者進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，與用普通鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的患者其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低。但是，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)手術(shù)操作者技術(shù)的要求較高，且費(fèi)用昂貴[15]。

2 非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

2.1 非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的特點(diǎn)

王大鵬、彭慶州[16]等學(xué)者通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，與用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療非復(fù)雜性跟骨骨折的臨床療效更好。同時(shí)，進(jìn)行非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)費(fèi)用也低于進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。因此，對(duì)于非復(fù)雜性跟骨骨折患者和經(jīng)濟(jì)條件較差的患者而言，非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)明顯是更好的選擇[17]。

2.2 用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的適應(yīng)證和禁忌證

張冰[18]等學(xué)者指出，用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的適應(yīng)證如下：1）骨折部位受損較為嚴(yán)重。2）新鮮閉合性跟骨骨折。3）存在跟骨移位的情況。用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的禁忌證如下：1）陳舊性跟骨骨折。2）病理性跟骨骨折。3）開(kāi)放性跟骨骨折。4）合并有嚴(yán)重的感染性疾病。5）對(duì)麻藥不耐受。6）有嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史。

2.3 用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的具體手術(shù)方法及注意事項(xiàng)

結(jié)合郭斌[19]等學(xué)者的研究成果，筆者將用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的具體手術(shù)方法及注意事項(xiàng)總結(jié)如下：在術(shù)前，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行消腫、抗感染和跟骨牽引等基礎(chǔ)治療，并對(duì)其進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，以確認(rèn)其是否具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征。進(jìn)行非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的方法是：1）協(xié)助患者取健側(cè)臥位，并對(duì)其進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。2）使用氣壓止血帶對(duì)患者的患肢進(jìn)行環(huán)扎，然后為其開(kāi)放靜脈輸液通道。3）在腓骨與跟腱部位中后方約三分之一處做縱向切口，并對(duì)皮下軟組織、骨膜進(jìn)行銳性剝離。在進(jìn)行剝離的過(guò)程中，應(yīng)注意避開(kāi)腓骨肌腱、小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。4）將骨折部位的碎骨片清理干凈，然后對(duì)塌陷、畸形的跟骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。5）對(duì)于跟骨受損范圍較大的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行自體髂骨植骨，以恢復(fù)其跟骨的正常寬度。6）使用3枚克氏針對(duì)骨折處進(jìn)行臨時(shí)固定，然后在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行觀察。7）在確保復(fù)位效果良好后，將鋼板置于骨折處，然后使用空心釘對(duì)鋼板和骨折處進(jìn)行固定，并將克氏針拔出。8）在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，觀察骨折部位的固定效果。9）在確保固定效果良好后，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行消毒，并逐層縫合切口。10）使用無(wú)菌紗布對(duì)切口進(jìn)行加壓包扎，并叮囑患者注意保護(hù)患肢，避免骨折部位受到外力擠壓。同時(shí)，叮囑患者要經(jīng)?；顒?dòng)其患側(cè)腳趾。11）在患者的身體狀況有所好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)其進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，以促進(jìn)其下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

2.4 用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果

臨床研究發(fā)現(xiàn)[20]，采用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的手術(shù)時(shí)間約為90min，患者術(shù)中的出血量約為160ml。采用足踝功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的足踝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，其平均足踝功能評(píng)分可達(dá)70分以上。與用空心釘內(nèi)固定術(shù)、克氏針內(nèi)固定術(shù)相比，用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療粉碎性跟骨骨折和關(guān)節(jié)面移位型跟骨骨折的療效更好。

2.5 用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

學(xué)者陳生文[21]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)費(fèi)用低、對(duì)非復(fù)雜性跟骨骨折的固定效果好等優(yōu)點(diǎn)。但是，非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的缺點(diǎn)也比較明顯，例如患者在術(shù)后恢復(fù)的速度慢、手術(shù)切口易感染等。

3 結(jié)語(yǔ)

進(jìn)行手術(shù)治療是目前臨床上治療跟骨骨折的主要方法。近年來(lái)，用 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。臨床醫(yī)生在對(duì)跟骨骨折患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況為其選擇最佳的治療方案，以促進(jìn)其病情的康復(fù)。

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