劉云　張敏

【摘 要】目的：觀察獨活寄生湯聯(lián)合運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將99例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為藥物組、運動組和聯(lián)合組，每組33例。藥物組單純獨活寄生湯治療，運動組單純運動療法治療，聯(lián)合組采用獨活寄生湯聯(lián)合運動療法治療，3組均治療8周。治療4，8周后分別采用視覺模擬評分法（VAS）與西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分量表對膝關(guān)節(jié)疼痛情況和功能進行療效評價。結(jié)果：治療4，8周后，3組VAS評分、WOMAC評分較治療前均有改善（P < 0.05）；且聯(lián)合組低于藥物組和運動組（P < 0.05）；藥物組與運動組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：獨活寄生湯聯(lián)合運動療法效果優(yōu)于單純藥物治療和單純運動療法，對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；獨活寄生湯；運動療法；生物力學(xué)

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見病與多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能障礙，甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，活動受限，嚴重影響患者生活質(zhì)量。國內(nèi)外就KOA治療方法的研究較多，但因關(guān)節(jié)軟骨有限的再生性，使得本病久治不愈，目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療藥物與方法阻止本病的進展，因此KOA仍是骨傷科臨床面臨的一大難題[1]。獨活寄生湯是治療KOA的有效方劑，而運動療法也是各種指南推薦的KOA首選治療方法之一[2]。本院運用獨活寄生湯聯(lián)合運動療法治療KOA患者33例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年2月在本院就診的符合肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)證的KOA患者99例，男40例，女59例；年齡45～75歲，中位數(shù)62.5歲；單膝發(fā)病72例，雙膝發(fā)病27例。采用抽簽法將患者隨機分為藥物組、運動組和聯(lián)合組，每組33例。3組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可

比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》[3]中骨關(guān)節(jié)炎診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的證型標準。①肝腎不足，筋脈瘀滯：膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟，屈伸活動不利，舌紅苔白，脈滑或弦。②肝腎虧虛，痰瘀交阻：膝關(guān)節(jié)痿軟無力，腫脹疼痛，關(guān)節(jié)肥大，活動度明顯受限，舌質(zhì)偏紅或舌胖質(zhì)淡，苔薄膩，脈滑或弦細。③脾腎兩虛，濕注關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)腫脹積液、疼痛，活動受限，舌質(zhì)淡胖，苔薄膩，脈滑。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡45～75歲；③近2周內(nèi)未進行任何治療；④患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并有膝關(guān)節(jié)感染性疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤、急性期關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；②有明確的膝關(guān)節(jié)外傷手術(shù)病史者；③患膝有血管神經(jīng)損傷類疾病或有明顯內(nèi)、外翻畸形者；④合并有重要臟器功能不全（心、腦、腎、肝）及精神病患者；⑤過敏體質(zhì)者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 運動組采用股四頭肌肌力訓(xùn)練的方法。（1）繃腿、伸膝、抬高練習(xí)。具體做法：患者上半身身體直坐，不能靠椅子背，繃直一側(cè)腿，抬腿與上半身垂直，逐漸增加高度至高于水平線，保持時間由15 s開始不斷累積，感覺累的時候放下休息，同樣的方法，雙腿交替進行，此動作主要訓(xùn)練大腿前側(cè)肌群。（2）雙膝關(guān)節(jié)開合訓(xùn)練。

①患者坐位，用具有彈性的繃帶套于并攏的雙膝，用力分開雙膝，達到最大分開距離，保持5 s（隨著訓(xùn)練進程而增加），慢慢靠攏；②患者坐位，雙下肢伸直，雙膝中間放一枕頭或皮球，雙足并齊，雙膝用力加緊軟枕。以上3個動作每日早、晚各

2次，每次訓(xùn)練時間不少于20 min，連續(xù)訓(xùn)練2個月。藥物組采用獨活寄生湯治療，藥物組成：獨活9 g、桑寄生6 g、熟地黃6 g、白芍6 g、當歸6 g、川芎6 g、杜仲6 g、牛膝6 g、肉桂6 g、防風(fēng)6 g、細辛6 g、秦艽6 g、人參6 g、茯苓6 g、甘草3 g。每日1劑，水煎，早、晚分服，連續(xù)8周。聯(lián)合組采用2組療法聯(lián)合治療。

2.2 療效評定標準 分別于治療前及治療后4，8周

采用視覺模擬評分法（VAS）對膝關(guān)節(jié)疼痛情況進行評估[6]，采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分量表評定膝關(guān)節(jié)

功能。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組治療前后VAS評分比較 治療4，8周后，3組VAS評分較治療前均有改善（P < 0.05）；且聯(lián)合組VAS評分低于藥物組與運動組（P < 0.05）；藥物組與運動組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3.2 3組治療前后WOMAC評分比較 治療4，8周后，3組WOMAC評分較治療前均有改善

（P < 0.05）；且聯(lián)合組WOMAC評分低于藥物組與運動組（P < 0.05）；藥物組與運動組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

4 討 論

膝關(guān)節(jié)主要由股骨髁、脛骨平臺及髕骨共同組成。膝關(guān)節(jié)運動功能的實現(xiàn)除骨性結(jié)構(gòu)外還需要韌帶、肌肉、半月板及相關(guān)神經(jīng)的共同協(xié)調(diào)控制，這些組織一旦損傷將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡受到破壞，最終導(dǎo)致KOA的發(fā)生[7]。KOA發(fā)病病理特點為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等[8]。膝關(guān)節(jié)軟骨損傷后，軟骨下骨板及滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織進而遭到侵犯，將引起一系列病理變化，如軟骨下骨質(zhì)硬化、囊性改變和代償性骨贅形成等，患者臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能活動障礙，嚴重者關(guān)節(jié)畸形。以上理論說明保持膝關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)平衡可以減緩KOA的進展。根據(jù)KOA發(fā)病中生物力學(xué)平衡遭到破壞這一理論，目前主要是股四頭肌群的訓(xùn)練，強壯維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌肉，重建關(guān)節(jié)周圍的力學(xué)平衡[9]。

雖然非甾體抗炎藥服用方便，但胃腸道及心腦血管損害等不良反應(yīng)使得患者難以堅持。KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，病位在筋骨，涉及肝腎，肝腎虧虛，筋脈失去濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕外襲發(fā)而為“痹”。本病屬本虛標實證，肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪為標，治療應(yīng)標本兼顧，補腎柔肝以治本，祛風(fēng)散寒除濕以治標[10-11]。獨活寄生湯具有祛風(fēng)濕、補肝腎、止痹痛、補氣血的功效。方中獨活善除久痹、祛風(fēng)寒濕邪，為君藥；防風(fēng)勝濕除風(fēng)，秦艽祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，細辛善除經(jīng)絡(luò)風(fēng)寒濕邪，肉桂溫陽通脈止痛，共為臣藥；熟地黃、川芎、當歸、白芍補血行血，牛膝、杜仲、桑寄生補肝腎、強筋骨、引藥下行直達病灶，人參、茯苓、甘草益氣健脾，共為佐藥；甘草兼顧調(diào)和諸藥。此方補益肝腎兼祛風(fēng)除濕，標本同治，臨床運用效果良好。

本研究采用中醫(yī)藥聯(lián)合運動療法治療KOA，通過與單純中藥組和單純運動療法組比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法效果優(yōu)于單純治療方法。目前關(guān)于中醫(yī)藥治療KOA的方法研究較多[12-13]，療效確切。運動療法具有操作方便、無不良反應(yīng)、能緩解癥狀等特點，很早就被應(yīng)用于KOA的治療中，國際學(xué)術(shù)組織推薦運動療法作為KOA非手術(shù)治療的首選方法，也已成為醫(yī)學(xué)界的共識[2，14]。兩者結(jié)合，一方面發(fā)揮中醫(yī)藥治療標本兼顧，副作用小的作用；另一方面根據(jù)膝關(guān)節(jié)發(fā)病機制，重建關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，對患者長期效果較好，有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

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收稿日期：2016-09-17；修回日期：2016-11-03