王春成，李明哲△，彭曉松

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校：1.針灸骨傷系；2.第一附屬醫(yī)院骨科，河南南陽(yáng) 473000)

頸舒顆粒聯(lián)合鈹針治療慢性肩周炎76例近期臨床療效分析*

王春成1，李明哲1△，彭曉松2

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校：1.針灸骨傷系；2.第一附屬醫(yī)院骨科，河南南陽(yáng) 473000)

目的 探討頸舒顆粒聯(lián)合鈹針治療慢性肩周炎的近期臨床療效及作用機(jī)制。方法 將158例慢性肩周炎患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各79例。對(duì)照組采用鈹針療法；觀察組采用頸舒顆粒聯(lián)合鈹針治療。療程均為4周。療效指標(biāo)包括主觀疼痛程度和壓痛、Melle評(píng)分、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分(ASES)和血瘀氣滯證評(píng)分；檢測(cè)治療前、后前列腺素E2(PGE2)、緩激肽和5-羥色胺(5-HT)水平。結(jié)果 觀察組臨床療效總有效率為96.05%，高于對(duì)照組的83.78%(χ2=6.27，P<0.05)；觀察組疼痛分段指數(shù)(PRI)、視覺疼痛評(píng)分(VAS)、現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)和McGill疼痛問(wèn)卷總分低于對(duì)照組，壓痛值高于對(duì)照組(P<0.01)；在隨訪期，觀察組PRI、VAS、PPI和McGill疼痛問(wèn)卷總分低于對(duì)照組，壓痛值高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組Melle評(píng)分和血瘀氣滯證評(píng)分均低于對(duì)照組，ASES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組患者PGE2、緩激肽和5-HT水平低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 頸舒顆粒聯(lián)合鈹針治療肩周炎血瘀氣滯證患者有較好的近期臨床療效，且不良反應(yīng)少。

肩周炎；頸肩痛；血瘀氣滯證；鈹針；頸舒顆粒；前列腺素E2；緩激肽；5-羥色胺

肩周炎是指肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及滑囊等的慢性非特異性炎癥，好發(fā)于40～60歲的中年患者，人群中肩周炎發(fā)病率為2%～5%，其早期最主要的表現(xiàn)即為頸肩痛，隨著病程的進(jìn)展除疼痛外，還伴有活動(dòng)功能障礙等，給患者帶來(lái)較大的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用藥物(內(nèi)服、神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、理療、手法松解等措施進(jìn)行干預(yù)，目前無(wú)單一有效的措施能根治本病。肩周炎屬于中醫(yī)痹證范疇，乃外感風(fēng)寒濕邪或創(chuàng)傷或慢性勞損，導(dǎo)致寒凝筋脈，氣血瘀滯，筋失所養(yǎng)，筋脈拘急，“不通則痛”，痛則不用(活動(dòng)障礙)[3]。頸舒顆粒具有活血化瘀，溫經(jīng)通竅止痛之功，用于神經(jīng)根型頸椎病，病見頸肩部僵硬、疼痛，患側(cè)上肢竄痛等，有較好的療效[4]。鈹針能起到松解軟組織、降低軟組織張力，還能改變病變部位的血液循環(huán)，有利于炎癥代謝產(chǎn)物的吸收，且具有創(chuàng)口小、痛苦小、無(wú)需麻醉、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于頸肩腰腿痛的治療[5]。本研究觀察了頸舒顆粒聯(lián)合鈹針治療肩周炎血瘀氣滯證患者疼痛的改善作用和對(duì)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2015年12月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科和理療科進(jìn)行診治的158例患者作為研究對(duì)象，采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2012年制定《肩關(guān)節(jié)周圍炎》診療標(biāo)準(zhǔn)(ZYYXH/ T378-2012)[6]。(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病程長(zhǎng)短不一，由創(chuàng)傷或者著涼等原因引起；②肩關(guān)節(jié)疼痛，壓痛，活動(dòng)受限；③慢性期X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或?qū)霞‰臁⒓绶逑禄意}化征。疼痛期臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛，疼痛劇烈，夜間加重，甚至因此而影響睡眠，壓痛范圍較為廣泛，并伴有肌肉痙攣和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線檢查一般無(wú)陽(yáng)性征。(2)血瘀氣滯證辨證：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚；舌質(zhì)淡或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肩周炎疼痛期的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和血瘀氣滯證辨證者；(2)以頸肩痛為主要表現(xiàn)，視覺疼痛評(píng)分(VAS)≥4分；(3)病程3個(gè)月以上的慢性患者；(4)年齡40～70歲，男女不限；(5)患者同意遵守方案，取得知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎綜合征、胸腔出口綜合征、骨腫瘤、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病導(dǎo)致的頸肩痛；(2)合并心、肝、腎、消化、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者，合并惡性腫瘤患者；(3)妊娠期及哺乳期患者；(4)患肩有皮膚疾病或皮膚破傷者；(5)正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將158例患者分為對(duì)照組和觀察組各79例。對(duì)照組中男30例，女49例，年齡41～68歲，平均(53.7±11.5)歲；病程1～3個(gè)月，平均(1.4±0.8)個(gè)月。觀察組中男28例，女51例，年齡40～70歲，平均(54.3±12.5)歲；病程1～3個(gè)月，平均(1.5±0.7)個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并同意，患者及家屬簽字同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)對(duì)照組：采用鈹針療法。針具為蘇州環(huán)球醫(yī)療器械廠提供，長(zhǎng)8.0 cm，直徑0.5 mm，末端扁平有刃，斜口，刀口線為0.3 mm?；颊呷∽?，術(shù)者位其旁，進(jìn)行觸診，探尋明確的壓痛點(diǎn)、條索樣包塊、痛結(jié)等，并作標(biāo)記。常規(guī)消毒。一手拇指按壓在進(jìn)針點(diǎn)的旁邊，一手以腕力將鈹針快速直接刺入進(jìn)針點(diǎn)。深度以入皮下到達(dá)筋膜為度，行點(diǎn)狀或線狀松解，一般行3～6針或至沉緊澀滯感消失為止。出針后按壓2～3 min，以無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，24 h內(nèi)保持敷料干燥、清潔。1次/周，共4次。(2)觀察組：采用鈹針療法+頸舒顆粒。鈹針治療同對(duì)照組，頸舒顆粒[國(guó)藥集團(tuán)精方(安徽)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010153]，6 g/d，每天3次。療程：連續(xù)治療4周。兩組患者均同期進(jìn)行肩部功能鍛煉[5]。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)主要療效指標(biāo)：①主觀疼痛程度，采用McGill疼痛問(wèn)卷，量表包括疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)，視覺疼痛評(píng)分(VAS)和現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)3維度，PRI包括感覺項(xiàng)和情感項(xiàng)，共0～45分，VAS為0～10分，PPI為0～5分，得分越高表示疼痛程度越重。②壓痛，采用YT-10a型壓痛測(cè)試儀[天津明通公司生產(chǎn)，津(食)藥監(jiān)械生產(chǎn)許20050003號(hào)]，測(cè)量部位為觸診壓痛點(diǎn)。治療前、治療結(jié)束和隨訪3個(gè)月各評(píng)價(jià)1次。(2)次要療效指標(biāo)：①肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用Melle評(píng)分對(duì)肩部的肩外展、肩中立位外旋、手到頸項(xiàng)、手到脊柱和手到嘴5個(gè)基本動(dòng)作進(jìn)行評(píng)分[7]。②日?；顒?dòng)能力(ADL)，采用美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分(ASES)[8]，包括穿衣服、梳頭、如廁等10個(gè)日常生活活動(dòng)，從無(wú)困難到完全不能分別記3～0分。③血瘀氣滯證，評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，根據(jù)無(wú)、輕、中、重分別記錄0、1、2、3分。治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.2.3 理化指標(biāo) 前列腺素E2(PGE2)、緩激肽和5-羥色胺(5-HT)，均空腹抽取受試者靜脈血4 mL，離心20 min(5 000 r/min，4 ℃),取血清-80 ℃超低溫冰箱中保存待測(cè)。人PGE2和5-HT試劑盒購(gòu)自北京尚柏恒通公司，緩激肽試劑盒為美國(guó) RD 公司產(chǎn)品。均采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)，儀器為Thermo 多功能酶標(biāo)儀，治療前后各檢測(cè)1次。

1.2.4 安全評(píng)價(jià) 記錄治療期間的不良事件，并與干預(yù)措施的相關(guān)性進(jìn)行判斷。

1.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1997年)制定：痊愈為肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常；顯效為肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯；有效為肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善；無(wú)效為臨床癥狀無(wú)改變。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組剔除2例，脫落3例，完成74列；觀察組剔除1例，脫落2例，完成76例。觀察組臨床療效總有效率為96.05%，明顯高于對(duì)照組的83.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.27，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度和壓痛評(píng)價(jià)比較 治療前兩組患者PRI、VAS、PPI、McGill疼痛問(wèn)卷總分及壓痛值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者PRI、VAS、PPI和McGill疼痛問(wèn)卷總分均明顯下降，壓痛值明顯升高(P<0.01)，治療后觀察組PRI、VAS、PPI和McGill疼痛問(wèn)卷總分低于對(duì)照組，壓痛值高于對(duì)照組(P<0.01)。在隨訪期，觀察組PRI、VAS、PPI和McGill疼痛問(wèn)卷總分低于對(duì)照組，壓痛值高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后Melle、ASES和血瘀氣滯證評(píng)分比較 治療前兩組患者M(jìn)elle、ASES和血瘀氣滯證評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者M(jìn)elle和血瘀氣滯證評(píng)分均明顯下降，ASES評(píng)分明顯上升(P<0.01)，治療后觀察組Melle和血瘀氣滯證評(píng)分明顯低于對(duì)照組，ASES評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后血清PGE2及緩激肽等水平比較 與治療前比較，治療后兩組患者PGE2、緩激肽和5-HT水平均明顯下降(P<0.01)，治療后觀察組PGE2、緩激肽和5-HT水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度和壓痛情況評(píng)價(jià)比較

a：P<0.01，與同組治療前比較；b：P<0.01，與同期對(duì)照組比較。

表3 兩組患者治療前后Melle、ASES等評(píng)分比較分)

a：P<0.01,與治療前比較；b：P<0.01,與對(duì)照組比較。

表4 兩組患者治療前后PGE2及緩激肽等水平比較

a：P<0.01,與治療前比較；b：P<0.01,與對(duì)照組比較。

2.5 安全性評(píng)價(jià) 兩組均無(wú)暈針等現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)照組和觀察組分別有2例患者出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)壓迫后，血腫無(wú)擴(kuò)大，2～3 d后血腫消失。未發(fā)現(xiàn)與頸舒顆粒相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎多為外感寒濕，寒性凝澀，脈絡(luò)攣急或經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢，血瘀不行，均可導(dǎo)致疼痛。如《舉疼痛》所言：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈細(xì)急，細(xì)急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”。中醫(yī)藥治療肩周炎以舒筋通絡(luò)，祛瘀止痛，強(qiáng)筋脈功能為主[6]，其治療手段有針灸、按摩、小針刀、中藥內(nèi)服、外洗、拔罐、刮痧等，均具有較好的臨床效果，且不良反應(yīng)少[9]。

鈹針療法為國(guó)家中醫(yī)藥管理局適宜推廣項(xiàng)目，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)局部充血水腫的消退及無(wú)菌性炎癥的吸收，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[10]。臨床中采用以痛為輸，在病灶痛點(diǎn)處，迅速刺入，施以提插手法，疏通經(jīng)氣，快速止痛；并直接對(duì)痛結(jié)、條索樣包塊進(jìn)行切割松解，使局部筋膜腔內(nèi)壓力減低，松解粘連、消除瘢痕，改變病變部位組織的血液循環(huán)，加快炎癥代謝產(chǎn)物的吸收，激發(fā)了經(jīng)氣，疏通了經(jīng)絡(luò)，從而使氣血充盛、通則不痛[10-11]。鈹針療法廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎、肩胛肌筋膜炎、腰臀部肌筋膜炎、頸椎病、腰三橫突綜合征、末梢神經(jīng)張力性疼痛等多種原因?qū)е碌念i肩腰腿痛，療效頗佳，且安全。頸舒顆粒由三七、當(dāng)歸、川芎、紅花、天麻、肉桂、人工牛黃等組成，方中三七活血散瘀、消腫定腫，當(dāng)歸活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛，川芎活血止痛、行氣開郁、祛風(fēng)燥濕，紅花活血通經(jīng)、去瘀止痛，肉桂溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛；天麻息風(fēng)定攣急，人工牛黃芳香開竅?，F(xiàn)代藥理研究顯示三七皂昔Rg1可明顯降低實(shí)驗(yàn)性血栓形成，能改善微循環(huán)；三七總皂苷是一種阿片膚樣受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用；三七總皂苷能減輕腫脹，抑制炎癥，具有較好的抗炎作用[12]。川芎具有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)和抗炎等作用[13]。紅花具有抗凝血、抗血栓、抗炎、鎮(zhèn)痛、耐缺氧、免疫調(diào)節(jié)等多方面藥理效應(yīng)[14]。當(dāng)歸活性成分具有造血、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗血小板聚集、抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛等作用[15]。肉桂具有抗凝、抗氧化、抗炎和鎮(zhèn)痛等作用[16]。可見本品中具有較多鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓改善微循環(huán)的活性基礎(chǔ)，從而起到活血化瘀，溫經(jīng)通竅止痛之功。

本研究顯示治療后兩組患者PRI、VAS、PPI和McGill疼痛問(wèn)卷總分均明顯下降，壓痛值明顯升高，觀察組在治療后和隨訪期PRI、VAS、PPI和McGill疼痛問(wèn)卷總分低于對(duì)照組，壓痛值高于對(duì)照組，提示了鈹針或頸舒顆粒聯(lián)合鈹針的方案均具有較好的鎮(zhèn)痛效果，能明顯改善肩周炎性頸肩痛，而頸舒顆粒聯(lián)合鈹針的聯(lián)合方案改善頸肩痛更具有優(yōu)勢(shì)，且作用更為持久。治療后觀察組Melle和血瘀氣滯證評(píng)分低于對(duì)照組，ASES評(píng)分高于對(duì)照組，提示了鈹針聯(lián)合頸舒顆粒進(jìn)一步的改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高患者的日常生活能力。

PGE2是一種重要的炎癥因子，具有較強(qiáng)致痛作用，并能增加感覺神經(jīng)末梢對(duì)緩激肽和其他炎癥介質(zhì)的敏感性。緩激肽也是一重要的炎癥介質(zhì)，能引起疼痛和痛覺過(guò)敏，有很強(qiáng)的致痛作用。5-HT是一種具有很強(qiáng)致痛作用經(jīng)典的外周致痛遞質(zhì),低濃度即可致痛。本研究顯示治療后觀察組PGE2、緩激肽和5-HT水平低于對(duì)照組(P<0.01)，提示鈹針與頸舒顆粒的聯(lián)合方案能明顯降低患者的PGE2、緩激肽和5-HT水平，從而起到較好的抗炎止痛效果。鈹針療法可能會(huì)導(dǎo)致皮下血腫，這與操作中按壓時(shí)間過(guò)短有關(guān)，若有凝血功能異常者要慎用。研究中未發(fā)現(xiàn)頸舒顆粒的不良反應(yīng)。

綜上所述，頸舒顆粒聯(lián)合鈹針治療肩周炎血瘀氣滯證患者能顯著改善頸肩痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高患者的日常生活能力，并能降低PGE2、緩激肽和5-HT等致痛因子，近期臨床療效顯著，且不良反應(yīng)少。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.028

河南省教育科學(xué)規(guī)劃課題(2013-JKGHB-0098)。 作者簡(jiǎn)介：王春成(1963-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事醫(yī)學(xué)教育與骨關(guān)節(jié)疾病的研究?！?/p>

，E-mail:limingzhert@163.com。

R274.9

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1671-8348(2017)07-0750-04

2016-08-15

2016-11-13)