張 睿

（公安消防部隊昆明指揮學校，云南 昆明 650208）

消防員應急救援后心理創(chuàng)傷評估、治療和干預策略

張 睿

（公安消防部隊昆明指揮學校，云南 昆明 650208）

消防員承擔的滅火救災、搶險救援任務具有頻繁性、突發(fā)性和長期性特點，極易造成其心理創(chuàng)傷，部隊心理健康教育工作者需要從臨床診斷、結構性會談和心理測試3方面進行心理創(chuàng)傷評估，并結合實際需要進行有效的創(chuàng)傷治療和干預。

消防員；心理創(chuàng)傷；評估；干預策略

人的一生中會經(jīng)歷各種各樣的突發(fā)事件，不同人群面對的突發(fā)事件在性質、時間及程度上有所不同，造成的傷害也不同。近年來，我國人為災害和自然災害頻發(fā)，消防員所面對的工作環(huán)境十分復雜，工作中的應激源不僅有火災，還有其他諸如機械、物理、生化、核電等不同性質的應激源，這使其經(jīng)常處于危機狀態(tài)。

消防員面對的絕大多數(shù)為突發(fā)事件，即使有詳細的救援計劃，這些事件仍具有很強的突發(fā)性和沖擊性，時刻威脅著消防員的生命安全。對于一些剛參加工作、缺少實戰(zhàn)經(jīng)驗的新戰(zhàn)士而言，這樣的工作環(huán)境可能還會使其產(chǎn)生極強的恐懼感和無助感。中國人民武警學院的一項研究表明，消防員是創(chuàng)傷應急障礙的易感人群[1]。有證據(jù)表明，消防員經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后所產(chǎn)生的心理危機會對其生活和工作產(chǎn)生較為嚴重的負面影響，而及時給予治療和干預，能夠減輕消防員的心理不適，防止精神疾病的發(fā)生，提高其工作積極性和主觀幸福感。對于消防部隊而言，只有保障基層消防員心理健康，才能保證部隊戰(zhàn)斗力穩(wěn)步提升。但是，受消防工作的特殊性和我國部隊心理健康教育工作還處于起步階段的影響，如何對消防員進行及時有效的心理創(chuàng)傷評估與干預仍在探索階段，因此，有計劃地對消防員開展心理創(chuàng)傷危機干預刻不容緩。

1 消防員應急救援后心理創(chuàng)傷的界定

隨著臨床經(jīng)驗以及研究數(shù)據(jù)的不斷更新，對創(chuàng)傷性事件的認定標準也一直在發(fā)生變化。1980年，DSM-Ⅲ將創(chuàng)傷性事件定義為“超乎尋常的人類體驗”，并將創(chuàng)傷應激障礙作為一個獨立的診斷單元[2]。1994年版的DSM-Ⅳ則將“超乎尋常的人類體驗”這一診斷標準刪除，因為有數(shù)據(jù)表明，那些“超乎尋常的人類體驗”導致嚴重心理反應的概率不高，故只將那些威脅生命，或者引起死亡、嚴重受傷的事件定義為創(chuàng)傷性事件，因為此類事件能夠引起強烈的恐懼和無助感。2012年修訂的DSM-Ⅴ則認為創(chuàng)傷性事件應具有以下4個特征：（1）直接或間接地接觸實際的或被威脅的死亡、身體上的創(chuàng)傷或性暴力；（2）不自主地回憶這些事件；（3）事件發(fā)生后持續(xù)刻意回避，與事件有關的認知或心境發(fā)生負性變化；（4）產(chǎn)生攻擊性的言語或其他行為，甚至自我毀滅行為。按照此標準，消防員在自然災害救助、交通事故救援、火災撲救以及事故原因調查和未來社會發(fā)展中可能還會面對的恐怖活動處置，都屬于創(chuàng)傷性事件并會不同程度地產(chǎn)生創(chuàng)傷應激障礙。

2 消防員應急救援后心理創(chuàng)傷評估

美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊中介紹，在接觸一個或多個創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)的特征性癥狀稱為創(chuàng)傷后應激障礙，但并非所有的創(chuàng)傷性事件都會導致創(chuàng)傷后應激障礙，這是創(chuàng)傷性事件在臨床上的差異性表現(xiàn)。因此，有學者建議在消防員完成救援工作后，應對他們進行心理創(chuàng)傷評估，以保證其身心健康。如果出現(xiàn)癥狀，要及時處理，進行干預，防止創(chuàng)傷后應激障礙加重，避免對其工作積極性和消防部隊戰(zhàn)斗力產(chǎn)生負面影響。

一般而言，心理創(chuàng)傷評估主要采取臨床診斷、結構性會談和心理測試3種方法。

2.1 臨床診斷

心理學家認為健康是人生理、認知、情緒、精神（行為）與環(huán)境平衡、協(xié)調、統(tǒng)一的過程。消防員心理創(chuàng)傷評估的具體原則是：先對消防員生理系統(tǒng)、認知過程、情緒反應和行為特點做一致性評價和診斷，再對其工作環(huán)境和生活環(huán)境的適應能力進行評價與診斷。

心理學家塞利在對老鼠進行慢性壓力反應研究時發(fā)現(xiàn)，身體在對抗應激源時通常會經(jīng)歷3個階段，首先出現(xiàn)預警反應，做出戰(zhàn)斗或逃跑的準備，這一階段通常會出現(xiàn)受創(chuàng)反應；假如發(fā)現(xiàn)威脅（應激源）不可消除，將進入第二階段，即抵抗階段；當威脅持續(xù)存在時，器官會因無法承受過快的新陳代謝而迅速衰竭，這就是第三階段，即衰竭階段，這一階段個人自我防御系統(tǒng)迅速瓦解，危機反應功能完全失效，生理激發(fā)反應、情緒、認知和記憶系統(tǒng)可能出現(xiàn)嚴重而長期的負性改變。

心理健康教育工作者要注意觀察消防員處于哪個心理階段，詢問消防員是否出現(xiàn)失眠、飲食不佳等軀體癥狀和人際交往退縮等社交障礙，了解消防員應急救援后身心統(tǒng)合功能是否健全以及是否感到無助。這一診斷過程主要考察3個癥狀類別[3]：過度警覺、記憶侵擾和禁閉畏縮。創(chuàng)傷后應激障礙者一般會遭受廣泛性焦慮和特定恐懼雙重折磨，這是由于發(fā)生創(chuàng)傷性事件后，個人仍在持續(xù)不斷地假想可能出現(xiàn)的危險情況，即過度警覺。臨床心理學家發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性事件對人的交感神經(jīng)系統(tǒng)重新做出設定，使人處于高度緊張戒備狀態(tài)。完成應急救援任務的消防員，假如對特定刺激做出驚恐反應、做噩夢等睡眠障礙和可能對極小事件的刺激做出特別強烈的情緒和行為反應，即為過度警覺癥狀。

第二個典型癥狀是記憶侵擾，創(chuàng)傷性事件會在受創(chuàng)者腦海中反復再現(xiàn)，但有時部分受創(chuàng)者會完全“失憶”，好像創(chuàng)傷性事件從未發(fā)生過一樣，這部分失憶的內容卻會出現(xiàn)在夢境中，并且不斷重復，具有高度的真實感。值得注意的是，這樣的噩夢通常發(fā)生在正常人不做夢的快速眼動睡眠時期。

第三個典型癥狀是禁閉畏縮，是指在受到威脅和處于應激過程中完全屈服放棄的狀態(tài)，并引起一系列心理防御反應。較常見的癥狀有解離癥狀，指面對現(xiàn)實環(huán)境時記憶、自我意識或認知功能上的崩解和自我人格解體；情緒的麻木和失調，情緒調節(jié)能力降低，似乎感覺不到痛苦，不能應境生情；思維壓抑，出現(xiàn)思維堵塞，停止主動行動、判斷功能喪失；感知覺系統(tǒng)發(fā)生變化，如痛覺的喪失等；人際關系紊亂和社會支持系統(tǒng)崩潰，即對正常人際交往處于高度戒備和警惕狀態(tài)，拒絕他人幫助，有時又會通過人際控制來獲得安全感，由受害者向施害者轉變。

2.2 結構性會談

臨床檢查能夠高效地發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后出現(xiàn)的癥狀，但有時這些癥狀會被過度評估或評估不夠充分。1999年，美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，如果僅采用臨床診斷，近一半創(chuàng)傷后應激障礙者會被漏診。因此，目前的心理創(chuàng)傷診斷一般會在臨床診斷結束后采用結構性會談進行二次診斷。在消防員應急救援后心理創(chuàng)傷評估時，同樣也不能僅針對癥狀做絕對性判斷，癥狀在表現(xiàn)形式上因人而異，心理健康教育工作者由于理解力、關注點不同，對同一種癥狀的診斷可能大相徑庭，這勢必會影響心理創(chuàng)傷評估的準確性。

結構性會談常用的工具是PTSD診斷訪談表、PTSD臨床評定量表和DSM-Ⅴ臨床結構訪談表，其優(yōu)點在于采用標準化的問題，具有較高的信度和效度，對外顯行為在強度、發(fā)生頻率及時間上進行詳細了解，但缺點是耗時較長。

2.3 心理測試

目前針對心理創(chuàng)傷評估的心理測試有兩種，一種是自評測試，即要求被評估者完成一個紙筆測試；另一種是投射測試，如羅夏墨跡測試、房樹人繪畫測試和沙盤游戲。

自評心理測試簡便易行，對于檢驗癥狀的真實性效果良好，因此被廣泛使用。常用的自評量表包括明尼蘇達多相人格問卷PTSD量表、創(chuàng)傷后應激量表、PTSD癥狀量表。在使用自評量表對消防員進行心理創(chuàng)傷評估時需注意不能一次性采用多個量表進行測試，評估前要掌握測試量表的使用方法，以便在完成測試后能夠形成一個準確清晰的分析報告。

投射測試作為心理測量三大技術之一，在心理創(chuàng)傷評估測試中也占有一席之地，其操作原理是借助某種無確定意義的刺激情景，誘使個體將潛意識中的內容以圖畫、實物的方式投射出來。心理創(chuàng)傷的表達有時難以用語言描述，但創(chuàng)傷后的視聽記憶則會被壓抑到潛意識形成心理疾病的病灶。投射測試能將這些內容意識化，并在一定程度上起到治療效果。同時，對于一些心理防御能力較強、性格內隱的消防員而言，投射心理測試能起到良好的診斷效果?？墒?，投射測試的缺點也是顯而易見的，如測試結果不易解釋，對施測者有較高的技術要求和經(jīng)驗要求等。

3 消防員應急救援后心理創(chuàng)傷的治療和干預策略

3.1 構建和諧治療關系

人際關系破滅是創(chuàng)傷癥候群的一個典型表現(xiàn)，特別是經(jīng)歷了人為災害的消防員更容易對基本人際關系產(chǎn)生懷疑，與此相關的價值與信念體系也易被破壞。因此，受傷的人首先要得到即時的安全保護和生命支持，以減輕身心痛苦，而心理健康教育工作者就成為消防員心理上的第一個幫助者和支持者。在心理救助工作中，治療關系構建與社會支持系統(tǒng)重建是同時進行的。特別是在治療初期，心理健康教育工作者若能與受創(chuàng)消防員建立良好的治療關系，一方面可以最大限度地保護來訪者，另一方面能促使其更有效地參與到心理治療中來。

3.1.1 提供和保證安全 由于創(chuàng)傷會導致危險，所以，恢復和保障安全是心理健康教育工作的核心主題。心理健康教育工作者在創(chuàng)傷治療與干預時，要為受創(chuàng)消防員提供一個安全、保密的環(huán)境，保證其身體不會再受到刺激和傷害。那些經(jīng)歷了重特大突發(fā)事件的消防員見證了悲慘的救援場景，視覺、聽覺、嗅覺和觸覺都受到強烈的刺激，心理防線被突破，心理結構正在瓦解，此時給予其積極關注，對他們的工作表示尊重，對他們的行為表示敬意，才能使其產(chǎn)生安全感，并更開放地處理與創(chuàng)傷性事件相關的思維、感受和記憶，也才有足夠的心理資源參與到下一步的心理治療中來。

3.1.2 促使恢復穩(wěn)定 穩(wěn)定是指持續(xù)的、平和的生理和心理狀態(tài)。消防員在應激狀態(tài)初期，需花費全部的心理資源去抵抗各種強烈刺激，這就容易陷入不穩(wěn)定狀態(tài)，且在應激源消失后比其他沒有參與過應急救援的消防員更容易出現(xiàn)應激狀態(tài)，即創(chuàng)傷后應激障礙。所以，在對出現(xiàn)心理創(chuàng)傷的消防員進行心理干預時，使其穩(wěn)定化是一個非常重要的問題。首先，要恢復消防員的正常生活和工作，保證日常工作量，適時休假，防止他們再次受到強烈刺激。其次，出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激癥狀時，因消防員調節(jié)情緒狀態(tài)的能力喪失，會出現(xiàn)情緒失控和回避性行為，治療時，要無條件給予關注，盡可能滿足其需求，有時僅僅是支持性心理治療就能達到良好的心理穩(wěn)定效果。

3.2 重建社會支持系統(tǒng)

社會支持有5個基本類型[4]：情感支持，尊重支持，具體實物的支持，信息知識支持和網(wǎng)絡系統(tǒng)支持。消防部隊的工作性質具有單一性、高危險性以及部隊管理的嚴格性，消防員獲得的社會支持相對穩(wěn)定，但從性質和數(shù)量上來看仍有所欠缺，僅僅只能從戰(zhàn)友、同事那里獲得。應激狀態(tài)下，社會支持對應激的緩沖作用可能會衰減。因此，結合部隊實際情況，對出現(xiàn)心理創(chuàng)傷的消防員，應幫助他們重新建立更為高效的社會支持系統(tǒng)。

鼓勵、支持受創(chuàng)消防員通過網(wǎng)絡、電話等方式向家人和朋友傾訴，以獲得情感支持。必要時可以向心理健康教育工作者和心理創(chuàng)傷后恢復的同事、戰(zhàn)友尋求幫助，以獲得具體的實物支持與技術支持；發(fā)揮班長、排長、中隊長和指導員的作用，在生活上關心，在工作中協(xié)助，給予其幫助。同時，鼓勵受創(chuàng)消防員積極參與社交活動，如老鄉(xiāng)會、同學會、戰(zhàn)友會等，此類非正式團體在形式上屬于朋輩心理輔導，是一種重要的社會支持資源[5]。

3.3 建立有效危機預警機制和干預機制

危機預警和干預是指對心理危機與創(chuàng)傷進行早期預測，通過評估及時發(fā)現(xiàn)、識別潛在的或現(xiàn)實的危機因素，有計劃、有針對性地進行危機干預，降低心理創(chuàng)傷爆發(fā)的突然性和意外性。

針對消防部隊的工作性質，基層消防官兵成為主要的預警和干預對象，預警時收集至少4個方面的指標[6]：成長指標，包括個人應對方式、人格特點、興趣愛好，工作動機；社會生活指標，包括家庭環(huán)境，對部隊管理的認可度，對目前生活狀態(tài)的滿意度；社會交往指標，包括與親人、同事、同學的交往情況；軀體和情緒指標，包括軀體癥狀的自知力，對情緒的控制和激發(fā)等。這4個指標不能控制心理創(chuàng)傷的發(fā)生，事實上，一旦威脅生命安全或軀體健康的事件發(fā)生，無論親歷還是目睹，對于消防員而言創(chuàng)傷就已經(jīng)發(fā)生了。但通過預警，心理健康教育工作者能夠全面評估創(chuàng)傷造成的傷害，預測消防員可能出現(xiàn)的應激反應，并對下一步治療做好準備，在一定程度上預防心理危機惡化。

4 小結

一般而言，心理創(chuàng)傷的后續(xù)影響是長期的、持續(xù)性的，難以用一次心理測評或某種心理干預技術就能一勞永逸地解決問題。盡管在我國，消防部隊心理健康教育工作正在逐步開展，但仍然存在一些問題：（1）針對心理創(chuàng)傷的心理健康教育活動流于形式，心理健康教育的主導理念仍然是思想政治教育；（2）部分基層消防員對心理問題較避諱，對于在心理創(chuàng)傷初始階段產(chǎn)生的一些心理問題和困擾不敢求助于心理咨詢師，甚至對心理調查都有意回避，進而耽誤治療；（3）部隊心理健康教育工作缺乏社會支持，常常是閉門造車，一些心理健康教育工作者在“想當然”地進行心理治療。

心理創(chuàng)傷評估、治療和干預并不完全是一項技術性工作，師資隊伍建設、治療理念和社會發(fā)展都在一定程度上影響其效果。相信隨著社會的進步以及相關人員的不懈努力，現(xiàn)代心理創(chuàng)傷的理論研究在消防部隊實際工作中將會不斷完善，從而更好地幫助消防員及時恢復健康。

[1]馬春騰．火場事件對消防員產(chǎn)生的心理危機及其干預[J]．中國職業(yè)醫(yī)學，2008（1）：65-66．

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[3]赫爾曼．創(chuàng)傷與復原[M]．施宏達，譯．北京：機械工業(yè)出版社，2015．

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[5]李洋．公安消防部隊創(chuàng)傷后心理危機干預模式與應用[J]．南昌教育學院學報，2011，26（2）：127-128．

[6]郭蘭，傅安洲，霍少周．大學生心理危機及其預警系統(tǒng)研究[J]．中國地質大學學報：社會科學版，2001，1（3）：63-67．

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1671-1246（2017）23-0155-03