阮明明，王啟之

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000）

1 多層螺旋C T門靜脈血管造影術(shù)（multitudinous CT portogRaphy,MSCTP）

MSCTP是一項無創(chuàng)的血管成像技術(shù)，具有掃描迅速及空間分辨率高等特點，其掃描范圍應(yīng)該包括氣管至髂骨水平，通過采集造影劑的分布數(shù)據(jù)重建門靜脈及側(cè)枝循環(huán)的三維圖像[1]。靜脈曲張的程度可以用門靜脈直徑，脾靜脈直徑和側(cè)枝循環(huán)的開放程度來衡量[2]。Kim[3]等人報道MSCTP對EGV診斷的敏感性和特異性分別為93%和55%，當(dāng)EGV直徑＞3 mm時，特異性為82%。一項研究發(fā)現(xiàn)，MSCTP診斷食管靜脈曲張的敏感性和特異性分別為90%和50%，而胃靜脈曲張的診斷靈敏度為87%。與普通CT相比，MSCTP觀察靜脈曲張更加直觀及清晰：（1）在MSCTP上，曲張的食管胃底靜脈可呈現(xiàn)為胃及食管處扭曲的血管影，有研究表明MSCTP對EGV的診出率與胃鏡相似[4]。但由于食管黏膜層較薄，輕微的靜脈曲張在CT上可以只顯示出點和線性的不連續(xù)影子，檢出率可低于胃鏡，即胃鏡更加敏感。而胃靜脈曲張是位于胃壁肌層內(nèi)，靜脈曲張在胃鏡下不易與和正常胃粘膜鑒別，而MSCTP能清楚顯示胃靜脈曲張的位置和與周圍血管的關(guān)系，靈敏度高達80%以上[5]。（2）胃左靜脈是胃底靜脈曲張的主要血供，表現(xiàn)為走行在肝胃韌帶和胃小彎側(cè)的迂曲血管影，常伴有食管旁靜曲張。有研究表明，當(dāng)胃左靜脈直徑大于6.5 mm時，靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險較高，需要采取有效預(yù)防措施[6-7]。（3）脾腎或胃腎分流，結(jié)果可顯示為食管/脾靜脈與腎靜脈管之間的扭曲血管影，可伴有左腎靜脈擴張，甚至形成瘤樣擴張形成。此時可選擇TIPS或手術(shù)治療替代內(nèi)鏡治療，以避免如異位栓塞[8-9]等內(nèi)鏡并發(fā)癥的發(fā)生。

2 磁共振血管成像技術(shù)

近年來磁共振血管成像技術(shù)發(fā)展迅速，常用的磁共振成像方法有時間跳躍法（time-of- fl ight，TOF）和相位對比法方法（phasecontrast，PC）。時間跳躍法是利用梯度團聚回調(diào)脈沖序列柱進入高信號的血液中，從而利用圖像數(shù)據(jù)重建三維血管成像[10]。相位對比法方法是基于不同的相運動變化，通過血流速度變化而接收不同的強度信號，并以此確定血流方向。隨著磁共振成像發(fā)展，三維對比劑動態(tài)增強血管成像（3D-CE-MRA）廣泛應(yīng)用于臨床，CE-MRA采用Gd- DTPA血管內(nèi)注射縮短門靜脈血的T1的時間，通過脂肪抑制技術(shù)使血液和組織在T1上出現(xiàn)明顯差異[10]，避免了相關(guān)的偽影，降低了誤報率，使病變顯示更為真實及正確[11]。在CE-MRA中，數(shù)字減影技術(shù)也可用于減少造影劑注射前后時兩組圖像之間像素信號的強度，使MRA斷層掃面更加細膩準(zhǔn)確，并可精確的測量各血管的內(nèi)徑。同時，3D-CE-MRA在判斷門靜脈流速和流向上的優(yōu)勢不亞于超聲多普勒，這對門靜脈高壓的臨床研究具有重要意義[15]。

3 磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography，MRE）

MRE是一種新興的檢查手段，它的基本原理是利用磁共振產(chǎn)生的的剪切波使粒子發(fā)生位移而獲得磁共振圖像，通過后處理技術(shù)而得到研究組織的彈性圖像。石喻等[14]用MRE序列測量肝、脾彈性值，結(jié)果顯示：在GEV診斷中，脾彈性值的特異性和敏感性分別為86%和77%，診斷中到重度GEV的特異性和敏感性分別為78%和95%。一些學(xué)者認(rèn)為，將MRE結(jié)合MR掃描或其他相關(guān)檢查可以提高GEV診斷的敏感性，這是目前研究的一個熱點問題[15]。

4 瞬時超聲彈性成像（Transient elastography，TE）

TE的基本原理是在組織中產(chǎn)生剪切波，通過測量組織中剪切波的傳播速度來計算組織的彈性硬度，是一種非侵入性檢測方法[16]。一項Meta[17]分析顯示，在病毒性肝炎患者中，楊氏模量＞20 kPa代表了顯著的門靜脈高壓，＞25 kPa則預(yù)測了臨床失代償性出血。然而單項指標(biāo)的評估有一定局限性，有研究表明，脾臟硬度預(yù)測GEV的水平優(yōu)于肝臟硬度，尤其在中到重度GEV時，脾臟硬度的綜合敏感性和特異性分別為81.0%和66.0%[20]。通過肝脾硬度的聯(lián)合測定，可以更好地監(jiān)測食管胃底靜脈曲張的發(fā)生和發(fā)展。在靜脈曲張破裂出血的預(yù)測中瞬時彈性成像也起著重要的作用，孫樹申等[21]研究發(fā)現(xiàn)，多次靜脈曲張破裂出血的患者，肝脾硬度值明顯高于單一出血患者及未出血患者，其中肝硬度預(yù)測出血綜合特異性為75%，敏感性為82%，脾硬度綜合特異性為85%，敏感性為94%。

5 小結(jié)及展望

影像學(xué)檢查是診斷食管胃底靜脈曲張的重要方法，可以對靜脈曲張的程度及側(cè)枝循環(huán)開放狀態(tài)予以顯示，并在預(yù)測靜脈破裂出血的方面提供依據(jù)，綜合利用現(xiàn)有技術(shù)，開發(fā)其潛在的價值，可以更好地發(fā)揮影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用價值，以造?；颊?。

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