蔣歡歡，王彩龍，陳建華，張春海，孫 巖

(1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院藥劑科，河北 張家口 075000;2.宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院藥劑科,河北 張家口 075000;3.河北北方學院附屬第二醫(yī)院放射科,河北 張家口 075000)

念珠菌血癥合并并發(fā)癥抗感染治療1例

蔣歡歡1，王彩龍1，陳建華2，張春海3，孫 巖1

(1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院藥劑科，河北 張家口 075000;2.宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院藥劑科,河北 張家口 075000;3.河北北方學院附屬第二醫(yī)院放射科,河北 張家口 075000)

念珠菌血癥；卡泊芬凈；氟康唑；伏立康唑

1 病例介紹

患者女，57歲，因“查體發(fā)現(xiàn)右小腹占位及下腔靜脈內充盈缺損1月余”就診于河北北方學院附屬第二醫(yī)院，2014-07-03日在全麻下行“胸腹聯(lián)合探查，下腔靜脈內平滑肌瘤切除術”，術中生命體征平穩(wěn)，手術順利，先后應用多種抗菌藥物預防感染，多處導管留置。2014-07-18日患者出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39 ℃，伴畏寒、咳嗽，血培養(yǎng)電話報警考慮孢子菌感染可能性大。外科治療療效欠佳，為進一步控制感染轉入感染內科治療。查體：T 38.1℃，P 81次·min-1，R 20次·min-1，BP 116/65 mmHg，右臂可見直徑3 cm包塊，表面紅、腫、壓痛(+)，無破潰、流膿，雙下肢下部可見直徑3 cm包塊，右小腿上部可見片狀紅，壓痛(+)，無破潰、流膿。輔助檢查：炎癥指標：超敏C反應蛋白136.85 mg·L-1，血沉33 mm·h-1，血培養(yǎng)需氧瓶32 h報警培養(yǎng)陽性；微生物鑒定：白念珠菌；藥敏結果：氟康唑敏感。皮膚科行右下肢皮膚活檢，活檢組織涂片可見酵母樣孢子和假菌絲，真菌培養(yǎng)結果為：白念珠菌，氟康唑敏感。

眼科會診眼底：雙眼視網膜脈絡膜炎，考慮真菌性感染可能性大。

2014-07-18日開始給予氟康唑200 mg，igvtt，q12h治療3 d，體溫高峰下降至38.5℃；2014-07-21日調整抗菌藥物為卡泊芬凈50 mg，igvtt，qd，療效欠佳；2014-08-01日改用伏立康唑0.2 g，igvtt，q12h，體溫高峰有所下降；2014-08-08日將伏立康唑改為氟康唑氯化鈉注射液200mg，igvtt，q12h；2014-08-11日體溫降至正常，四肢皮膚破損逐漸愈合；2014-08-14日序貫為氟康唑膠囊150mg，po，q12h，患者體溫維持正常，四肢皮膚破損逐漸愈合、無流膿，雙眼視網膜脈絡膜炎較前明顯好轉，病情穩(wěn)定出院。

2 討 論

念珠菌血癥是一種常見侵襲性真菌病，導管留置、廣譜抗菌藥物使用及免疫功能低下者易感[1]。本例患者初始治療時無唑類暴露史，藥敏結果提示氟康唑敏感，氟康唑治療72 h后患者體溫高峰由39.0℃下降至38.5℃，醫(yī)師考慮患者體溫下降不明顯，一般狀況較差，感染較重，將治療方案調整為卡泊芬凈?？ú捶覂舯热蝾惪拐婢幩苄院茫谘褐蟹植紳舛容^高，對無并發(fā)癥的白念珠菌血癥作用更強[2]。經治療患者體溫高峰一直波動在38.2 ℃到38.4 ℃之間，體溫高峰并無明顯變化?？ú捶覂粲盟? d后患者患者皮膚活檢和眼科會診結果提示已存在眼部和皮膚并發(fā)癥，此時抗真菌藥物選擇應兼顧藥物在并發(fā)癥部位的分布?？ú捶覂粞鄄亢推つw濃度很低，臨床藥師參與查房建議醫(yī)師選擇三唑類抗真菌藥物治療，密切觀察療效。

氟康唑對玻璃體和腦脊液的滲透性較好，其在真皮中的藥物濃度可達血藥濃度的5倍，同時可以滲透進入甲板和皮膚[3]。伏立康唑為環(huán)糊精制劑，在體內分布廣泛，對玻璃體和腦脊液的滲透性較好，對侵襲性念珠菌病有良好療效?；颊咴谥委煶跗诖嬖趪乐馗腥?，應選擇在血液中和病發(fā)部位均有良好分布的藥物進行治療。氟康唑血液中藥物濃度較低，僅為真皮中的五分之一，這也是治療初期氟康唑療效不明顯的原因。而作為環(huán)糊精制劑的伏立康唑可兼顧血中和并發(fā)癥部位的血藥濃度，療效優(yōu)于氟康唑和卡泊芬凈?；颊咴诟臑榉⒖颠蛑委熀篌w溫明顯下降(38.4℃→37.3℃)。伏立康唑治療1周后，患者血培養(yǎng)結果回報為陰性，血中感染已得到控制，結合患者經濟狀況治療藥物調整為價格便宜的氟康唑繼續(xù)治療，此時的療程應以皮膚和眼部并發(fā)癥為主，經治療患者體溫恢復正常，皮膚肉芽腫也有明顯好轉(見圖1)。

抗感染治療過程中，除了要考慮患者所感染的病原菌及藥物對病原菌敏感性之外，還需要考慮患者的感染部位，應選擇在感染部位分布較高的抗菌藥物，并依據抗菌藥物的PK/PD正確應用，才能達到良好治療效果。

[1]John G B.ABX指南感染性疾病的診斷和治療[M].馬小軍，徐迎春，劉正印，譯.北京：科學教育文獻出版社,2012：424-768.

[2]李光輝.念珠菌血癥的診斷和抗真菌治療[J].中國感染與化療雜志2011，11(2)：98-100.

[3]Pappas P G,Kauffman C A,Andes D,et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，48:503-514.

[責任編輯：李薊龍]

蔣歡歡(1982-)，女，藥理學碩士，主管藥師，研究方向：臨床藥學、藥劑學。

R 519

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.04.018

來稿日期：2015-11-12