蘭 天，萬向軍，李海娜

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

PDCA循環(huán)管理在使用鼻胃管吞咽障礙患者中的應(yīng)用

蘭 天，萬向軍，李海娜

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的 探討PDCA循環(huán)在優(yōu)化管理胃管患者護理工作中的價值。方法 選取腦血管病伴吞咽困難的患者68例，按入院日期隨機分為對照組(34例)和觀察組(34例)，均按常規(guī)方法置入胃管，成功后，對照組給予鼻飼一般常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用PDCA循環(huán)管理制度管理鼻飼患者。結(jié)果 PDCA循環(huán)管理制度的實施使護士工作有章可循，觀察組患者胃管不良事件發(fā)生率降低，患者滿意度、心理壓力、睡眠質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論 PDCA循環(huán)管理制度的實施優(yōu)化了護理工作流程，合理分配人力資源，有效降低胃管滑脫率，增加患者舒適度，提高患者的睡眠質(zhì)量及護士的工作積極性，減少了護理差錯事故的發(fā)生。

鼻胃管；PDCA循環(huán)制度；分級管理；三級查房

營養(yǎng)支持療法在臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛，其中鼻胃管在臨床管飼中應(yīng)用最為普遍。腦卒中患者多數(shù)合并有延髓性麻痹癥狀，所致吞咽功能障礙導(dǎo)致進食困難，多數(shù)患者在緩慢的康復(fù)期中需要長期留置胃管，以保證機體營養(yǎng)供給，并避免并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但胃管成功置入后常因固定不牢、使用不當(dāng)而發(fā)生胃管滑脫、堵塞，需要重新放置，增加患者的痛苦或影響治療。有研究表明，護理不良事件中非計劃性拔管僅次于用藥錯誤占第2位[2]。因此，如何提高患者在行鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的安全性及有效性是臨床護理工作者關(guān)注的重點[3]。我們將PDCA循環(huán)管理制度應(yīng)用于胃管患者的管理中，對其進行科學(xué)化、動態(tài)化管理，優(yōu)化了護理工作流程，防止胃管不良事件的發(fā)生，降低了患者的胃管滑脫率、堵管率，增加了胃管留置的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012-03—2014-01月收治住院的腦血管病伴吞咽困難的患者68例，入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)頭顱CT或MRI證實確診的腦血管病患者；②神志清楚，生命體征平穩(wěn)；③無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能理解并執(zhí)行治療人員的基本指令；④存在吞咽障礙，經(jīng)口進食無法保證營養(yǎng)供應(yīng)的患者；⑤無口腔咽喉占位病變及手術(shù)史。按入院日期隨機分為對照組及觀察組各34例，對照組男20例，女14例，平均年齡(65.83±12.56)歲；其中腦出血13例，腦梗死21例。觀察組男18例，女16例，平均年齡(63.03±11.95)歲；其中腦出血15例，腦梗死19例。2組患者年齡、性別、意識狀態(tài)、吞咽障礙程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)方法置入胃管成功后，按照基礎(chǔ)護理學(xué)(第五版)要求給予對照組鼻飼患者一般常規(guī)護理。觀察組在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA循環(huán)管理制度進行護理，方法如下。

1.2.1 成立專業(yè)小組 成員由9人組成，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師6名。均為女性，本科學(xué)歷3名，?？茖W(xué)歷6名，年齡在30～41歲，工作年限7～22年。

1.2.2 計劃(P)

1.2.2.1 制定分級管理制度及職責(zé) 經(jīng)小組成員集體討論制定分級管理制度和相應(yīng)職責(zé)，征求相關(guān)專家意見后在執(zhí)行過程中不斷完善，內(nèi)容主要為：①N3級護士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)工作及解決該項目所有疑難問題，并監(jiān)督檢查將項目落實到位；②N2級護士負(fù)責(zé)收集資料，研究、分析患者可能出現(xiàn)的情況，協(xié)同上一級護師解決問題，及時將發(fā)生的不良事件匯總上報上一級護師，并指導(dǎo)下一級護師完成工作；③N1級護士負(fù)責(zé)患者基本情況的采集、疾病資料的收集及病情觀察，每天將工作總結(jié)匯報上一級護師；④小組成員每周進行一次質(zhì)量講評，發(fā)現(xiàn)問題及時改進；⑤制定獎懲制度，加強責(zé)任心和使命感，降低胃管不良事件發(fā)生率，提高患者滿意度。

1.2.2.2 制定胃管護理培訓(xùn)計劃 在患者置入胃管前和使用過程中，針對護士、患者及家屬分別培訓(xùn)。

1.2.2.3 啟動查房制度，建立胃管使用記錄表

1.2.3 實施(D)

1.2.3.1 規(guī)范并提高專業(yè)小組成員的護理技術(shù) 制定統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容，包括鼻飼治療的目的、意義；胃管置入的方法、術(shù)中配合方法、術(shù)后固方法及其他相關(guān)基礎(chǔ)知識；如何與患者及家屬溝通及胃管維護等內(nèi)容。小組成員均熟練掌握培訓(xùn)內(nèi)容，執(zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)考核合格后，持證上崗，方能參加該項目的實施。

1.2.3.2 4日培訓(xùn)法 由N2級護士和N1級護士共同完成，根據(jù)對吞咽障礙患者整體情況的評估，采用通俗易懂的語言對患者及家屬進行個體化的知識和操作培訓(xùn)。第1日：介紹營養(yǎng)支持治療的必要性和重要性；第2日：告知患者鼻飼的目的、意義、方法，胃管置入的方法、術(shù)中配合方法、術(shù)后固方法；第3日：講解胃管維護的方法；第4日：考核，加強患者對胃管的自我管理，防止胃管堵塞、滑脫，導(dǎo)致非計劃性拔管。

1.2.3.3 三級查房 N3級護士每周查房1次，解決疑難問題并指導(dǎo)下級護士的工作；N2級護士每日查房1次，了解鼻飼情況，若發(fā)現(xiàn)患者胃管有堵塞、滑脫現(xiàn)象，應(yīng)會同N1級護士尋找原因，制定解決方案，并如實登記，向上一級護士匯報；N1級護士每日查房2次，了解胃管使用及維護情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

1.2.3.4 建立胃管使用登記表 登記表內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院日期、住院號、文化程度、意識狀態(tài)、肢體障礙、首次置管、再次置管、胃管不良事件、處理方法、是否上報、心理狀態(tài)、家庭支持、備注、簽字。對遵醫(yī)囑給予鼻飼的患者檢查和登記，每周一次由N1級護士在患者床頭完成，有特殊情況隨時記錄。N3、N2級護士查房時隨身攜帶此表，以核對內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，并尋找原因。

1.2.4 檢查(C)

1.2.4.1 問卷調(diào)查 為了解護士及患者和家屬對胃管管理知識的掌握及執(zhí)行情況，由護士長每月對鼻飼患者及家屬進行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括12個問題：你認(rèn)為患者有必要鼻飼嗎？置管時害怕嗎？護士經(jīng)常來看你嗎？每天進幾次餐？進餐時采取什么姿勢？每餐用多長時間？溫度多少(以不燙手背為宜)？每餐多少毫升？餐后漱口嗎？胃管固器多久換一次？胃管多久換一次？每天睡眠好嗎？由患者或家屬回答后，護士整理歸納，對于共性問題集體講解，個性問題一對一講解。

1.2.4.2 抽查三級查房制度執(zhí)行情況，查看胃管使用登記表，翻閱培訓(xùn)的原始資料。

1.2.5 處理(A)

1.2.5.1 通過問卷調(diào)查了解護士的工作情況，掌握患者對胃管管理知識的知曉情況，從而對此項內(nèi)容進行正確評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時尋找原因，采取有效措施，進入下一循環(huán)進一步改進。

1.2.5.2 獎懲辦法 ①本月分管的鼻飼患者未發(fā)生任何不良事件且患者滿意度達到90%，N3級、N2級、N1級護士各獎勵當(dāng)月績效獎勵的10%；②N3級護士在每周的例行護理查房時必須檢查鼻飼患者的整體情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，經(jīng)核查確認(rèn)后追究相應(yīng)責(zé)任人：N2級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的4%，N1級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的2%；③患者發(fā)生非計劃性拔管，經(jīng)核查確認(rèn)后追究相應(yīng)責(zé)任人：N3級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的10%，N2級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的8%，N1級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的4%；④發(fā)生胃管不良事件未及時上報處理，經(jīng)核查確認(rèn)后追究相應(yīng)責(zé)任人：N3級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的16%，N2級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的10%，N1級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的6%；⑤由于未執(zhí)行三級查房，經(jīng)核查確認(rèn)后追究相應(yīng)責(zé)任人：N3級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的18%，N2級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的12%，N1級護士扣罰當(dāng)月績效獎勵的8%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 由專業(yè)小組成員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)記錄患者胃管不良事件的發(fā)生情況 ①胃管滑脫情況：測量胃管在體外的長度，無變化或增加5 cm以內(nèi)為未滑脫，增加5～8.5 cm為部分滑脫，增加8.5 cm以上或全部在體外為完全滑脫；②胃管灌注不暢：50 mL鼻飼液5 min灌注完畢且有明顯阻力感，即為灌注不暢；③胃管盤曲在食道內(nèi)：胃管未發(fā)生滑脫，由專業(yè)護士將胃管拔出5 cm，試注入40 mL溫水，通暢，即視為胃管盤曲在食道內(nèi)。

1.3.2 患者滿意度評價 采用Likert標(biāo)度法[5]，應(yīng)答結(jié)果從高到低分為5級，即：非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意。

1.3.3 睡眠質(zhì)量評估 由專業(yè)小組成員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)記錄患者睡眠參數(shù)：①入睡潛伏期：從有睡意上床睡覺起到深睡眠期睡眠持續(xù)5 min時止；②睡眠時間：入睡到早晨醒來所經(jīng)過的時間，去掉中間醒來所占用的時間；③覺醒次數(shù)：睡眠中醒后并維持清醒狀態(tài)達1 min以上的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃管不良事件發(fā)生情況比較

對照組和觀察組胃管滑脫發(fā)生率、灌注不暢發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；盤曲食道內(nèi)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 胃管不良事件發(fā)生情況比較 n(%)

2.2 睡眠參數(shù)比較

對照組和觀察組入睡潛伏期、睡眠時間、覺醒次數(shù)比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 睡眠參數(shù)比較

2.3 患者滿意度比較

對照組和觀察組患者“非常滿意”、“滿意”、“不滿意”和“非常不滿意”比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；“一般”差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 患者滿意度的比較 (n)

3 討 論

PDCA循環(huán)管理是一套廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系,用于臨床可以收到理想效果。留置胃管是臨床常用的基礎(chǔ)護理操作技術(shù)，常用于胃腸減壓、腸道營養(yǎng)支持等治療。大部分臨床護士均能熟練操作，成功置入胃管。但是隨之而來的鼻飼管管理、有效固定成為成功保留胃管的難題，居高不下的胃管滑脫率、堵管率，患者頻發(fā)的誤吸現(xiàn)象嚴(yán)重困擾著臨床護理人員。我們實施PDCA循環(huán)管理制度，加強對鼻飼患者的管理，優(yōu)化工作流程，規(guī)范健康宣教內(nèi)容，有效預(yù)防了留置胃管患者的非計劃性拔管，提高了工作質(zhì)量。

3.1 PDCA循環(huán)管理制度是實施精細化護理的根本依據(jù)

精細化護理是患者的需求，也是護理安全管理的保障。本研究中，對照組患者發(fā)生胃管滑脫、胃管灌注不暢均是沒有實施精細化護理而導(dǎo)致的非計劃性拔管。PDCA循環(huán)管理制度的制定使護理工作有章可循，從細節(jié)上對工作提出了要求，使護士明確工作的目的及意義，環(huán)環(huán)相扣，增強了責(zé)任心，在各項護理活動中都注意為患者實施精細化護理，減少了護理不良事件的發(fā)生，保障了患者安全。

3.2 PDCA循環(huán)管理制度是對臨床護理工作的優(yōu)化重組

PDCA循環(huán)管理制度使護士職責(zé)明確、分工合理、工作有序，本研究中2組患者胃管盤曲例數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明操作者的技術(shù)水平經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后達到了同一水準(zhǔn)，科內(nèi)護理人員技術(shù)優(yōu)化重組，合理使用人才資源，發(fā)揮個人專長。PDCA循環(huán)管理制度的實施，使患者從入院開始就有專業(yè)人員關(guān)注特殊問題，層層把關(guān)，減少疏漏，使護理程序更具科學(xué)性、實用性、合理性，降低了醫(yī)療成本，減少了患者醫(yī)療費用支出，縮短了住院天數(shù)。

3.3 PDCA循環(huán)管理制度規(guī)范了健康教育

隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的深入開展，健康教育已經(jīng)成為護理工作的重中之重。本研究小組成員接受了規(guī)范化的基礎(chǔ)知識培訓(xùn)、技術(shù)操作能力培訓(xùn)及溝通技巧培訓(xùn)，這些培訓(xùn)豐富了護士的理論知識、開拓了思維模式并使其樹立信心，使護士能夠走到患者面前主動溝通，講解疾病知識，確?；颊呒凹覍僭谥委煹娜潭寄艿玫浇】到逃?，幫助護士取得患者及家屬的信任；而患者及家屬對疾病知識的掌握能夠加強自我護理能力，使得與胃管有關(guān)的不良事件發(fā)生率下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胃管滑脫及胃管灌注不暢(堵管)等現(xiàn)象的發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.01)，表明PDCA循環(huán)管理減少了護士的工作量，亦減輕了患者的痛苦。

3.4 PDCA循環(huán)管理制度提高了護理服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度

PDCA循環(huán)管理制度使護理活動程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少了差錯事故的發(fā)生。護士從被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，從機械遵醫(yī)行為變?yōu)檫M行有目的、有預(yù)見性的護理活動。尤其是4日培訓(xùn)法的實施使患者及家屬明確了護理活動的意義，積極配合護理活動。本研究結(jié)果表明實施PDCA循環(huán)管理制度后患者睡眠質(zhì)量、患者滿意率均有顯著提高，說明護患關(guān)系融洽，護理工作順利開展，護患合作有效，既減少了并發(fā)癥的發(fā)生，又提高了患者滿意度。

3.5 獎懲辦法的實施有效提高了護理工作質(zhì)量

在該項目的實施過程中，采用獎優(yōu)罰劣的原則，極大地調(diào)動了護士的工作積極性及學(xué)習(xí)熱情，尤其年輕護士，患者的尊重、上級護士的重視，使她們的熱情空前高漲，不再推諉護理工作，不再遺漏護理項目，護理工作質(zhì)量得到穩(wěn)步提高。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

河北省衛(wèi)生廳指令性課題(No.20130044)

蘭天(1972-)，女，河北張家口人，副主任護師，從事臨床護理研究、護理管理及護理教學(xué)工作。

R 473

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.04.007

來稿日期：2016-11-21