韓 冰 綜述 吳志鴻 審校

綜 述

原發(fā)性開角型青光眼的手術治療進展

韓 冰1綜述 吳志鴻2審校

開角型青光眼；激光；手術；治療

青光眼是世界公認的難治的致盲性眼病之一。原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)在我國各地所報道的患病率各不相同，趙家良等[1]在北京順義縣調查顯示，POAG的患病率為0.29%，中山醫(yī)科大學對廣州市荔灣區(qū)進行POAG篩查發(fā)現(xiàn)患病率為2.1%，并得出結論，南方地區(qū)POAG的患病率要高于原發(fā)性閉角性青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)[2]。在世界范圍內POAG占所有青光眼病例總數(shù)的70%[3]，這可能是由于各地統(tǒng)計方法不同，檢查設備有限，以及存在地域性、種族性差異等諸多因素而造成的?？傊?，多項數(shù)據(jù)表明POAG的發(fā)病率是逐年升高的。

POAG的危險因素涉及各個方面，在我國，POAG的家族史陽性率為21.5%，在美國，POAG調查研究得出的陽性家族史的比例為43.8%[4]，由此看出，遺傳是一項很重要的危險因素。Coleman 和 Miglior[5]發(fā)現(xiàn)年齡也是其危險因素之一，這可能與小梁網(wǎng)內黏多糖物質的沉積導致房水引流不暢，血管、血液流變學導致視網(wǎng)膜視神經(jīng)缺血、營養(yǎng)缺乏，同時與氧化損傷的積累以及隨年齡的增長，組織自我修復功能下降等因素都有密切的關系。董詩圓等[6]通過病例對照研究128例女性POAG患者與142例同期非POAG患者的多種影響因素，得出高血壓、家族史等均為其重要危險因素，而女性的雌激素則是其保護因素。

在我國，POAG患者手術仍然是最主要的治療手段。然而，通過臨床實踐積累發(fā)現(xiàn)，常規(guī)濾過手術術后長期效果并不十分理想，因此越來越多改良手術及新技術被逐步應用于青光眼手術，筆者根據(jù)不同原理就目前POAG患者的一些常見的手術治療方法進行綜述。

1 激光疏通房水循環(huán)通道

1.1 氬激光小梁成形手術(argon laser trabeculoplasty，ALT) Witter與Wise于1975年最先報道了ALT，它是采用激光的燒灼作用使小梁網(wǎng)激光點產(chǎn)生瘢痕，進而互相牽拉臨近組織，或激活小梁細胞，從而降低房水流出阻力，但近來有相關研究報道氬激光小梁成形術由于氬激光的熱效應引起小梁網(wǎng)凝固性損傷，使小梁網(wǎng)瘢痕化，有學者研究發(fā)現(xiàn)，75%POAG患者行 ALT 治療術后前3個月內眼壓下降幅度較大，但不能長期實現(xiàn)低眼壓的效果，每年平均約有1/10的患者會出現(xiàn)眼壓反彈現(xiàn)象,由此帶來的一系列嚴重并發(fā)癥限制了其廣泛應用[7]。

1.2 選擇性激光小梁成形術(selective laser trabeculplasty,SLT) SLT是青光眼激光治療史上的一項重大發(fā)展，在1983年，Latina和Park[8]研究發(fā)現(xiàn)小梁網(wǎng)色素細胞可以選擇吸收特定參數(shù)的激光，而對臨近無色素細胞不會造成任何傷害，不會導致過度的小梁網(wǎng)的瘢痕化，它通過疏通小梁網(wǎng)增強了房水的外流降低眼壓，具有無凝固無熱損傷的優(yōu)點，從而更好的維持眼壓，并且不會影響將來抗青光眼手術的實施，他們的這一研究通過了美國食品藥品管理局(FDA)認證，并開始被廣泛應用于臨床實踐。北京同仁醫(yī)院王濤和王寧利[9]通過回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)SLT術后1年眼壓降低(5.2±2.6)mmHg，治療成功率為72.5%；匈牙利有學者研究發(fā)現(xiàn)SLT術后患者近期的眼壓波動幅度明顯減小[10]。德國學者Grancner等[11]對90例SLT術后的POAG患者采用Kaplan-Meier生存分析法研究發(fā)現(xiàn)，其術后1、2、3、4、6年的治療成功率分別為94%、85%、74%、68%和59%，平均眼壓降低分別為24.0%、25.5%、25.1%、23.1%和22.8%，由此可見SLT可以長期有效降低患者的眼壓。

1.3 準分子激光小梁切開術(excimer laser trabeculotomy,ELT) ELT是借助于內窺鏡或前房角鏡，利用準分子激光破壞局部小梁網(wǎng)的結構 , 使之形成直接通向 Schlemm 管的小孔隙，降低房水流出的阻力[12]。該手術不會對結膜鞏膜及其他組織產(chǎn)生熱損傷，不形成結膜下濾泡，可以減少青光眼藥物的使用，有效降低眼壓，聯(lián)合應用晶狀體超聲乳化手術可達到更佳治療效果。缺點是由于開口纖維化而影響其遠期效果，另外該手術本身對操作者的技術要求較高。

2 濾過性手術——新建房水外引流通道

2.1 小梁切除術(trabeculectomy) 20世紀60年代由Sugar提出并由Cairn進行操作的顯微鏡下板層鞏膜內切除小梁組織成為最早的標準小梁切除術[13]，雖然術后仍存在諸多并發(fā)癥，但較全層鞏膜切除術后的并發(fā)癥明顯減少，并且降壓效果相對顯著，所以成為當時青光眼治療的首選術式。

2.2 改良小梁切除術(improved trabeculectomy) 對于傳統(tǒng)小梁切除術出現(xiàn)的術后長期降眼壓效果不理想，淺前房等并發(fā)癥，20世紀80年代興起了改良小梁切除術，主要包括：(1)鞏膜瓣形狀的改良，許欽玉[14]發(fā)現(xiàn)三角形鞏膜瓣不但使操作簡便而且減少了對組織的過多損傷同時又縮短房水濾過道的長度，提高了手術的速度及效果。(2)鞏膜瓣大小的改良，在保證濾過效果的同時隨所需濾過量的大小而調整瓣膜大小，從2 mm×2 mm的短小鞏膜瓣到5 mm×6 mm的大鞏膜瓣不等，但近年來為了減少損傷及增加濾過，一般很少采用4 mm×4 mm以上的瓣膜。(3)鞏膜瓣厚度的改良，年輕的POAG患者可做相對薄的鞏膜瓣，一般多采用1/2鞏膜厚度。(4)鞏膜瓣可調節(jié)縫線使用，王瑞夫等[15]、林瑞杰 等[16]研究發(fā)現(xiàn)青光眼術中鞏膜瓣可調節(jié)縫線的使用可以在術后有效調節(jié)房水濾過水平，防止淺前房的發(fā)生，但是縫線過緊或者過松都會影響術后眼壓的控制。De Barros等[17]發(fā)現(xiàn)，鞏膜瓣可調節(jié)縫線有利于小梁切術后盡早形成前房，減少了并發(fā)癥。(5)鞏膜造瘺的改良，除已有的鞏膜條切除外還包括鞏膜條咬切法、環(huán)鉆法、灼燒法。(6)抗代謝藥物的使用，包括絲裂霉素C(Mitomycin C，MMC)及5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil，5-Fu)，前者主要通過與DNA交聯(lián)來抑制增殖期DNA的復制，對增殖期及靜止期的細胞都具有殺傷力，可以抑制術后纖維細胞增生，保證濾過泡的有效濾過。5-Fu主要通過競爭性抑制胸苷酸的合成來阻斷DNA合成，從而抑制細胞增殖，另外它還可以轉化后滲入RNA阻礙蛋白質的合成，進而抑制細胞生長。但由于其所具有使用頻繁及毒副作用大等缺點，臨床較多選擇MMC而非5-Fu。另外有研究發(fā)現(xiàn)抗凝血藥(t-PA)可以溶解濾過手術后濾過口中的纖維蛋白凝塊溶解，從而減少瘢痕形成，并且大量在實驗中未表現(xiàn)出明顯的副作用，因此，筆者認為t-PA可以成為防止瘢痕形成和提高濾過手術成功率的安全有效藥物。Lattanzio等[18]研究發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素A(CsA)與MMC都具有明顯的降眼壓作用，但前者作用更緩和一些。廖海蘭等[19]通過對失敗小梁手術中的濾過泡瘢痕進行原代培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)抗TGF-β2抗體具有抑制成纖維細胞的作用。劉武裝等[20]為了分析改良小梁切術的治療效果，將患者隨機分為單純小梁組(A組)與改良復合小梁組(B組)進行對比研究，他們發(fā)現(xiàn)B組術后1周內眼壓波動較小；B組的的功能性濾過泡遠多于A組，并發(fā)癥也較少；術后1年B組明顯比A組眼壓降低幅度大。

2.3 非穿透小梁切除術(Nonpenetrating glaucoma surgery，NPGS) 非穿透性小梁切除術是在不穿通前房的情況下，切除深層角鞏膜組織和Schlemm管外側壁，只留下一層菲薄的小梁和狄氏膜窗，房水通過此薄膜組織向外滲出，進入淺層鞏膜瓣下的減壓室，再被吸收。主要適用于基礎眼壓輕中度升高的開角型青光眼患者。區(qū)別于穿透性手術的特點為術中不穿透前房，在表層鞏膜瓣下手術剖切深層角鞏膜組織余留菲薄的濾過膜，使房水在不至于濾出過強的同時也保證了足夠的外滲漏，從而平穩(wěn)降低眼壓，改善濾過性手術的可重復性。它分為以下兩種：(1)粘小管切除術(viscocanalostomy)，近年來，粘小管切除術成為NPGS的主要術式，它是在在傳統(tǒng)的非穿透小梁切除的基礎上，同時撕除Schlemm管的內側壁，并從Schlemm管兩側斷端注入高粘彈性物質，更好的增強了房水濾過率 。在技術方面它的主要優(yōu)點是可以阻止突然地眼內壓降低，然而，保存較薄的后彈力層，是對操作者技術上的挑戰(zhàn)，特別是在手術醫(yī)師還沒有足夠的經(jīng)驗時，因此，盡管它可能有優(yōu)勢，但是NPGS手術具有學習周期長、操作難度高、術后瘢痕形成等缺點限制了其在臨床醫(yī)師中的廣泛應用。(2)CO2激光輔助下深層鞏膜切除術(CO2Laser-Assisted Sclerectomy Surgery)，近年來新引進了一項技術-CLASS手術，全稱為CO2激光輔助下深層鞏膜切除術(CO2Laser-Assisted Sclerectomy Surgery)。它的原理是利用激光來消融深層鞏膜及schlemm管外壁，降低房水引流阻力，同時將房水引流至眼球壁的夾層(鞏膜池)來吸收。優(yōu)點包括它可以使干性組織進行激光消融，使出血的血管的凝固，并且發(fā)射出來的能量會很快很容易地被滲出的房水吸收，當滲漏發(fā)生時小梁部分就可以有效地被保護而免于受到激光的損傷。因此，在非穿透深層鞏膜切除時的術中最常見并發(fā)癥，例如：較薄的后彈力層穿孔也就大幅度地降低了。CLASS手術相比NTPS手術有很多優(yōu)勢，例如：操作簡單，手術學習時間短，手術時間短等，該手術并發(fā)癥是虹膜脫出，這是由于CO2激光能量過高，消融頻率過快，從而導致貫通。為了避免這個現(xiàn)象發(fā)生，操作者應該減少發(fā)射激光的頻率，當深層鞏膜即將切到schlemn管時，就要更加小心安全地釋放激光能量，在術中保持CO2激光水平的一致性。

2.4 導管置入引流術(Drainage Implant) (1)傳統(tǒng)房水引流物置入術：原理是利用一根置入前房的開放導管，建立起新的房水流出通道，將房水引流到眼球外角鞏膜緣后的引流盤，通過盤周圍纖維包裹壁向周圍組織滲透，同時又被眶內的毛細血管及淋巴管所吸收，從而達到降眼壓目的，自1960年由Molteno[21]首先介紹的眼內引流閥問世以來，引流閥的外形及材質均不斷地更新?lián)Q代，Ahmed是后來開發(fā)出來的防止房水過度引流的活瓣型青光眼引流物代表之一，它的引流裝置具有單向性及敏感性等特點，僅在眼壓值在8～10 mmHg的情況下開放，防止了術后由于房水過度引流而導致的低眼壓、淺前房等并發(fā)癥，提高了手術的成功率[22]。Kitazawa等[23]指出青光眼減壓閥主要用于難治性青光眼。孫重等[24]研究發(fā)現(xiàn)用Ahmed引流閥置入術操作簡單、損傷較小，作為新生血管性青光眼治療首選術式之一，能保護視功能，提高患者生存質量，且效果顯著。但其本身也存在一定缺陷，如導管蝕出、置入盤厚壁包裹囊等，限制了其廣泛應用[25]。(2)新型房水引流物置入術：最常見的為Ex-Press 微型引流釘置入，它是不銹鋼材質的中空引流裝置，將其嵌于鞏膜瓣下方，尖端插入前房，這樣便可以將房水引流到結膜下形成濾泡，一般適用于靶眼壓在10～13 mmHg，對藥物不敏感，結膜無瘢痕的中、重度POAG患者。De Jong等[26]對78例POAG患者進行隨機試驗并歷經(jīng)5年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，A組Ex-Press濾過裝置置入術與B組小梁切除術組比較，前3年A組患者眼壓維持較B組患者要好，并且在5年內需要給予藥物及再次手術治療的概率要低于B組，這一結果充分說明Ex-Press 微型引流釘置入術后早期能使患者較好地維持眼壓水平，另外，它還具有手術損傷小，術后感染、低眼壓、淺前房等并發(fā)癥少的優(yōu)點。缺點是由于該手術也是需要生成濾過泡，所以還需使用防止瘢痕形成的抗代謝藥物。如今正在研究更新的引流裝置，可能由于利用特殊材質而不再需要抗代謝藥物，例如，還在臨床試驗階段的AqueSys置入物[27]。(3)小梁網(wǎng)微分流支架iStent(Glaukos micro-bypass trabecular iStent)置入術：iStent到目前為止已更新3代，均為美國加州 Glaukos公司研發(fā)。第一代iStent[28]整體為L形鈦金屬支架，是目前最小的人體內置入物，它的原理是術中通過小梁網(wǎng)將該支架置入Schlemm管，使房水流經(jīng)小梁網(wǎng)組織及Schlemm管時的阻力顯著降低，從而實現(xiàn)降低眼壓的效果。Graven 等[29]通過對240眼進行隨機分組實驗，其中123眼行單純白內障超聲乳化術(A組)，117眼行超聲乳化聯(lián)合iSent置入術(B組)，術后隨訪2年發(fā)現(xiàn)，B組眼壓控制較好。優(yōu)點在于其創(chuàng)傷小，結膜保持完整性，并發(fā)癥較少，但是由于體積小所以手術難度加大，iStent 支架也容易異位脫落。第二代iStent[28]變?yōu)閳A錐形，頭部含有4個等大均勻分布的引流孔，由推注式置入器將其置入眼內，iStent頭部置入Schelmm管，頸部卡于小梁網(wǎng)組織，其優(yōu)點在于可以同時攜帶兩個iStent，在單眼同時安裝多個iStent時可以減少進出前房次數(shù)。第三代iStent[28]由肝素包被的聚醚砜和鈦合金材料制成，原理為置入到脈絡膜上腔后加大了房水由前房至脈絡膜上腔的引流，從而降低眼壓，目前還未有臨床實驗報道。(4)Cypass引流器(cypass suprachoroidal micristent)：將Cypass引流器置入鞏膜上腔，其套環(huán)的部分卡在鞏膜突下方，作用原理為增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑的引流，從而降低眼壓。Helmut等[30]通過對98例白內障合并開角型青光眼的患者進行白內障超聲乳化聯(lián)合Cypass置入術發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月時，57例術前眼壓不可控的患者，術后有37%眼壓下降并且降眼壓藥物使用量降低50%，41例術前眼壓可控的患者術后降眼壓藥物使用量降低71.4%。

3 減少房水分泌手術

這類手術的原理主要是破壞睫狀體的無色素上皮細胞，使房水分泌減少，從而達到降低眼壓的目的，主要方式有睫狀體光凝、睫狀體冷凝、睫狀體高能超聲波治療。近年來，內鏡下引導的睫狀體光凝術(endoscopic cyclophotocoagulattion,ECP)開展較為廣泛，但僅適用于無晶體眼、人工晶體眼或行白內障摘除聯(lián)合ECP的患眼，其余這些睫狀體破壞性手術用于經(jīng)過反復拉青光眼手術后仍失敗的頑固病例，疼痛較明顯的絕對期青光眼等病例，它們的主要缺點是發(fā)生低眼壓或者眼球萎縮，術后患者的反應較強烈，因此不能作為青光眼的首選術式，若患者尚殘存視功能，則不提倡使用。

總體來看，目前臨床開展的青光眼手術種類較多，最理想的應該是在診斷明確，綜合考慮患者自身及疾病分類分期等因素，進行手術風險評估后所實施的最合理的術式，所以眼科醫(yī)師需要針對不同患者采取“個性化”的手術方式。

[1] 趙家良，雎瑞芳，賈麗君，等.北京市順義縣50歲及以上人群中青光眼患病率和正常眼眼壓的調查[J].中華眼科雜志，2002，38(6)：335-339.

[2] He M,Foster P J,Ge J,etal.Prevalence and clinical characteristics of glaucoma in adult Chinese:a population-based study in Liwan District,Guangzhou[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47(7):2782-2788.

[3] Park B C, Tibudan M, Samaraweera M. Interaction between two glaucoma genes, optineurin and myocilin[J]. Genes Cells， 2007，12(8):969-979.

[4] Gramer G, Weber B H, Gramer E. Results of a patient-directed survey on frequency of family history of glaucoma in 2170 patients[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2014, 55(1): 259-264.

[5] Coleman A L, Miglior S. Risk factors for glaucoma onset and progression[J]. Surv Ophthalmol, 2008, 53(Supp1): S3-10.

[6] 董詩圓，姒怡冰，張宇燕,等.女性原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病的危險因素分析[J].中華眼科雜志,2013,49(2):122-125.

[7] 馬建州，賀翔鴿 . 免疫系統(tǒng)與青光眼 [J]. 國際眼科雜志，2007，8(5)：1379-1383.

[8] Latina M A，Park C.Selective targeting of trabecular meshwork cells：in vitro studies of pulsed and CW laser interactions[J].Exper Eye Res，1995，60(4)：359-371.

[9] 王 濤，王寧利.選擇性激光小梁成形術治療原發(fā)性開角型青光眼的一年療效觀察[J].眼科，2007，16(1)：37-39.

[10] Kóthy P，Tóth M，Holló G.Influence of selective laser trabeculoplasty on 24-hour diurnal intraocular pressure fluctuation in primary open-angle glaucoma：a pilot study[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2010，41(3)：342-347.

[11] Gracner T，F(xiàn)alez M，Gracner B，etal.Long-term follow-up of selective laser trabeculoplasty inprimary open-angle glaucoma[J].Klin Monbl Augenheitkd，2006，223(9)：743-747.

[12] Babighian S, Caretti L, Tavolato M,etal. Excimer laser trabeculotomy vs 180 degrees selective laser trabeculoplasty in primary open- angle glaucoma. A 2 - year randomized, controlled trial[J]. Eye ( Lond ) ,2009，24(4):632-638.

[13] 葛 堅，孫興懷，王寧利,等.現(xiàn)代青光眼研究進展[M]. 北京：科學出版社，2000:286-288.

[14] 許欽玉，楊玉峰，榮守亮.三角形和距形鞏膜瓣下濾過術的療效比較[J].華北煤炭醫(yī)學院學報，2003，5(3)：339.

[15] 王瑞夫，高曉唯，閆希冬，等.二次可調整縫線在小梁切除術中的臨床觀察 [J].國際眼科雜志，2007，7(3)：821-822.

[16] 林瑞杰.鞏膜瓣可調整縫線在小梁切除術中的臨床觀察 [J].國際眼科雜志，2006，6(1)：194-195.

[17] De Barros D S，Gheith M E，Siam G A,etal.Releasable suture technique[J].J Glaucoma，2008，17(5)：414-421.

[18] Lattanzio F A Jr，Crouch E R Jr，Mitrev P V，etal.Cyclosporin as all adjunct to glaucoma filtration surgery[J].J Glaucoma，2005，14(6)：441-447.

[19] 廖海蘭，閻亦農，魏建初.抗轉化生長因子β2抗體對青光眼術 后濾過泡成纖維細胞增殖及p2l、cyclinDl表達的影響[J].中國組織上程研究與臨床康復，2008，12(28)：5401-5405.

[20] 劉武裝，寇 婷.改良復合式小梁切除術治療青先眼的臨床觀察[J].國際眼科雜志，20ll，7(9)：109-1l0.

[21] Molteno A C B.New implant for drainage in glaucoma：clinical trial[J]. Br J Ophthalmol，1969，53(9)：606-615.

[22] Kiage D O，Gredin D，Giehuhi S，etal.Ahmed glaucoma valve implant：experience in Eest Africa[J].Middle Eest Air J Ophthalmol，2009，16(3)：151-155.

[23] Kitazawa Y,Yamamoto T,Sawada A,etal.Surgery for refractory glaucoma[J].Aust New Zeal J Ophthalmol,1996，24(4)：327-332.

[24] 孫 重，吳作紅.Ahmed青光眼引流閥治療新生血管性青光眼的臨床療效[J].國際眼科雜志，2014，14(2)：243-245.

[25] 顏雪峰. 青光眼手術治療的研究進展[J].中國實用眼科雜志，2015,33(3)：227-230.

[26] De Jong L, Lafuma A, Aguadé A S,etal. Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS glaucoma filtration device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma[J]. Clin Ophthalmol, 2010,5(1): 527-533.

[27] Francis B A, Singh K, Lin S C,etal. Novel glaucoma procedures: a report by the American Academy of Ophthalmology[J]. Ophthalmology ，2011，118(7):1466-1480.

[28] 陳霄雅，王懷洲，王寧利.微創(chuàng)青光眼手術新進展[J].眼科，2014,23(1):64-68.

[29] Craven E R, Katz L J, Wells J M. Cataract surgery with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma and cataract: Two-year follow-up[J].Cataract Refract Surg，2012，38(8): 1339-1345.

[30] Helmut H, Ahmed I K, Swaantje G,etal. Early postoperative safety and surgical outcomes after implantation of a suprachoroidal micro-stent for the treatment of open-angle glaucoma concomitant with cataract surgery [J].Cataract Refract Surg, 2013, 39: 431-437.

(2017-01-01收稿 2017-04-21修回)

(責任編輯 韓 冰)

韓 冰，碩士研究生，醫(yī)師。

1.100039 北京，錦州醫(yī)科大學武警總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地;2.100039 北京，武警總醫(yī)院眼科

吳志鴻,E-mail: fswuzhihong@sina.com

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