胡 曄，張入源

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

主動脈內(nèi)球囊反搏泵并發(fā)癥的護理措施探討

胡 曄，張入源

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 觀察并探討應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏泵輔助循環(huán)的并發(fā)癥及干預(yù)措施。方法 回顧性分析2015年10月至2016年12月蘭州大學第一醫(yī)院CCU應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏泵的82例心血管危重癥患者的資料。結(jié)果 82例患者的平均帶泵時間為23.8小時，其中病情好轉(zhuǎn)的75例，治療有效率為91.5%。治療期間有13例患者發(fā)生并發(fā)癥：出血與血腫9例，其中3例因嚴重滲血提前拔管；肉眼血尿2例；感染高熱1例；導(dǎo)管堵塞1例。未發(fā)生下肢缺血、氣囊破裂、壓瘡、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥。結(jié)論加強對應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏泵患者的觀察與護理，給予恰當干預(yù)措施，可以有效減少并發(fā)癥，提高心血管危重癥患者的搶救成功率及預(yù)后。

主動脈內(nèi)球囊反搏泵；并發(fā)癥；護理措施

主動脈內(nèi)球囊反搏泵（Intra Aortic Balloon Pump，IABP）是目前臨床首選的機械性輔助循環(huán)裝置之一，它通過減少心肌耗氧及改善冠狀動脈灌注為心臟提供生理學支持，臨床中主要用于治療急性心肌梗死合并心力衰竭和/或心源性休克，有效率達75%。資料顯示，藥物難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛、急診行PCI術(shù)有風險的患者、頑固性心律失常藥物治療無效的患者，應(yīng)用IABP的臨床效果是公認的[1]。但是應(yīng)用這類機械輔助循環(huán)裝置的同時會發(fā)生一些相關(guān)并發(fā)癥，因此，通過仔細觀察應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏泵患者的癥狀、體征，可以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素，采取及時有效的處理及干預(yù)措施，以有效降低與預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將相關(guān)研究介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年10月—2016年12月蘭州大學第一醫(yī)院CCU收治的82例應(yīng)用IABP的心血管危重癥患者的資料，其中男性70例，女性12例；平均年齡67.4歲；急性心肌梗死合并嚴重心功能不全患者58例，急診行PCI術(shù)伴有高風險患者24例。

1.2 納入標準

應(yīng)用IABP的主要有以下5類患者：（1）急性心肌梗死患者；（2）急性心肌梗死合并嚴重心功能不全患者；（3）急性心肌梗死后發(fā)生機械性并發(fā)癥的患者，如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全、大室壁瘤；（4）圍手術(shù)期對心血管危重癥患者的支持和保護性措施；（5）心功能Killip分級2～4級患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 送患者入導(dǎo)管室，取平臥位，局部麻醉后在無菌操作下經(jīng)右（或左）側(cè)股動脈，根據(jù)患者身高，選擇合適的球囊，插入氣囊導(dǎo)管，在X線定位下穿刺放入IABP球囊導(dǎo)管至降主動脈起始1～2 cm處，X線檢查確定導(dǎo)管位置滿意后，縫合固定IABP導(dǎo)管，連接主機，返回CCU。根據(jù)心電監(jiān)測和主動脈壓力波形調(diào)整參數(shù)，常規(guī)選擇半自動心電觸發(fā)模式，根據(jù)病情及壓力波形調(diào)整適宜的充放氣時相，起始反搏比為1：1，持續(xù)有創(chuàng)壓力監(jiān)測，持續(xù)肝素抗凝、ACT監(jiān)測，臨床癥狀改善后血管活性藥物逐漸減量至停用，之后反搏比調(diào)整為2：1、3：1，血流動力學穩(wěn)定后嘗試停機、撤機。IABP輔助期間嚴密觀察患者生命體征及癥狀演變，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時配合醫(yī)生進行有效處理并做好相應(yīng)記錄。

1.3.2 護理方法（1）體位護理?；颊咝枰^對平臥，保持穿刺部位伸直、制動、抬高15°，防止過度彎曲[2]，必要時使用約束帶，以免折損IABP導(dǎo)管?；颊呷⌒逼屡P位時，床頭搖高不宜超過30°，以不影響IABP在體內(nèi)的位置為宜，并使用循環(huán)充氣床墊，防止壓瘡的發(fā)生。（2）心電、血壓監(jiān)測。觀察心率、心律及心電QRS波變化，注意有無心動過緩、心動過速或嚴重心律失常。準確觀察動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與波形變化。（3）凝血指標。每2～4小時測一次活化凝血時間（ACT），據(jù)此調(diào)整肝素用量，使ACT值保持在正常值的1.5～2倍，即ACT＞180秒；保持血小板≥150×109/L[3]，觀察有無出血傾向，如穿刺部位滲血、牙齦出血、咳痰帶血、血尿等。（4）尿量變化。準確記錄每小時尿量及24小時出入量，留置導(dǎo)尿管并保持通暢，定期復(fù)查腎功能。（5）拔管的護理。由于長時間使用IABP機，患者對機器產(chǎn)生了依賴性，所以應(yīng)在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下逐漸調(diào)整反搏比例，以心率的1/2或1/3進行觀察，氣囊容量由40 ml減少至30 ml，再減少至10～20 ml，血流動力學穩(wěn)定后再拔管。拔管時主動脈內(nèi)球囊反搏機停止不能超過30分鐘，以免氣囊導(dǎo)管血栓形成。拔管后，密切觀察血壓及病情變化，用手按壓股動脈穿刺點上方1cm處30分鐘，再用紗布、彈力繃帶包扎，穿刺點處用1kg鹽袋壓迫12小時，制動體位24小時后撤除。局部無出血血腫、足背動脈搏動良好、皮溫顏色正常、血流動力學穩(wěn)定表示拔管成功。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

所有患者應(yīng)用IABP的平均時間為23.8小時，病情好轉(zhuǎn)75例，治療有效率91.5%。

2.2 并發(fā)癥及處理

發(fā)生并發(fā)癥的13例（15.9%）：（1）出血與血腫9例：其中3例因穿刺點周圍滲血嚴重而提前拔管，導(dǎo)致未達預(yù)期治療效果；其余6例穿刺點滲血并血腫經(jīng)及時壓迫包扎處理后好轉(zhuǎn)。（2）肉眼血尿2例：及時調(diào)整抗凝肝素劑量，密切觀察凝血功能指標，未造成進一步出血。（3）感染高熱1例：經(jīng)及時血常規(guī)、血培養(yǎng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。（4）導(dǎo)管堵塞1例：因?qū)Ч苁覂?nèi)行PCI治療時間超出1小時未追加肝素鈉造成，另建動脈通路持續(xù)監(jiān)測血壓，根據(jù)心電波形調(diào)整充放氣時相，完成IABP輔助治療，最終達到治療目標。

3 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后常見并發(fā)癥的護理干預(yù)措施

3.1 感染的護理

對于感染，預(yù)防重于處理，其措施主要有：（1）規(guī)范操作流程，在置管、更換敷料及拔管過程中均應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。（2）患者術(shù)后安置于CCU病房，病房必須保持清潔，定期進行空氣消毒，同時嚴格限制陪員、探視人員出入。醫(yī)務(wù)人員給患者治療前后嚴格做好手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。（3）加強穿刺處護理，定時更換敷料，保持傷口局部清潔干燥，如有污染隨時更換敷料。（4）注意營養(yǎng)支持，鼓勵患者多進食營養(yǎng)豐富易消化的高纖維素食，同時預(yù)防肺部、口腔、皮膚及泌尿系統(tǒng)的感染[4]。如發(fā)現(xiàn)已有感染征象，應(yīng)立即抽血進行血培養(yǎng)，找出致病菌并給予相應(yīng)抗生素治療，控制感染的進一步發(fā)展。

3.2 出血與血腫的護理

針對出血與血腫，我們采取的干預(yù)措施為：（1）術(shù)后術(shù)側(cè)肢體伸直為制動位，并用約束帶適當固定于床尾；防止肝素鈉用量過大，定期測全血ACT，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整肝素鈉的劑量。前期，我科嚴格遵照指南，將ACT維持在200～250秒之間[5]，有7例出現(xiàn)局部滲血及血腫，其中3例嚴重出血；后期，將ACT控制在180～200秒，經(jīng)觀察，僅2例出現(xiàn)輕度滲血，1例表現(xiàn)為導(dǎo)尿管內(nèi)早期血尿，而血栓發(fā)生率未見明顯增高，故我科目前術(shù)后ACT維持在180～200秒。（2）減少靜脈穿刺次數(shù)，盡量采用靜脈留置針，必要時行中心靜脈置管術(shù)。（3）動靜脈穿刺采血后長時間壓迫穿刺部位，經(jīng)常觀察是否有鼻出血、牙周出血、皮下出血及大小便顏色。（4）術(shù)后置入導(dǎo)尿管的操作要輕，選擇粗細合適的導(dǎo)尿管，必要時可向尿道內(nèi)注入消毒石蠟油以增加潤滑度，減少損傷性出血。

3.3 下肢栓塞及缺血的護理

對于下肢栓塞及缺血，可采取的干預(yù)措施為：（1）根據(jù)患者身高選擇合適的氣囊導(dǎo)管，在搏動較強的一側(cè)股動脈置管。一般身高 185 cm應(yīng)選擇50 ml（9.5F）的氣囊，184～163 cm應(yīng)選擇40 ml（9F）的氣囊，163 cm以下則選擇 34 ml（8F）的氣囊[6]。（2）術(shù)后給予肝素治療，50 ml生理鹽水中加入肝素鈉12 500 U，靜脈泵入，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整泵入量。術(shù)后每小時測ACT一次，待肝素泵入量調(diào)整至ACT穩(wěn)定保持在180～200秒后，每4小時測ACT一次。（3）反搏期間，嚴密觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況，用記號筆標記足背動脈搏動點，如有術(shù)側(cè)肢體溫度變涼、顏色較對側(cè)蒼白或紫紺、足背動脈搏動變?nèi)趸蛳У那闆r，必須及時報告醫(yī)生處理，并且在交接班時重點強調(diào)。（4）使用圓周梯度壓力抗栓泵，每天2次，每次1小時，促進下肢血液回流，防止因長期制動導(dǎo)致深靜脈血栓形成。（5）避免停搏因素引起的栓塞：如觸發(fā)不良引起的停搏交替、循環(huán)波動引起反搏壓過低、1：3 IABP大于8小時、停搏超過30分鐘未及時撤管等因素會導(dǎo)致下肢栓塞，所以要密切觀察病情，積極預(yù)防不良事件的發(fā)生。

3.4 導(dǎo)管堵塞的護理

導(dǎo)管堵塞的干預(yù)措施為：（1）保持測壓裝置通暢，方法是將1 000 U肝素鈉加入到500 ml生理鹽水中，置于加壓袋內(nèi)，以300 mmHg的壓力，以管道內(nèi)2～3 ml/h的速度持續(xù)滴入稀釋肝素液，再以1 ml/h的速度加強沖管一次，確保管道通暢。（2）患者在IABP治療基礎(chǔ)上行PCI治療，當時間超出1小時，應(yīng)在導(dǎo)管內(nèi)追加1 000 U肝素，可有效防止因手術(shù)時間過長而導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞。

3.5 壓瘡的護理

IABP治療要求患者絕對臥床，術(shù)側(cè)肢體制動，這大大增加了壓瘡風險，我們應(yīng)采取以下措施進行防范：（1）應(yīng)用Braden壓瘡風險評估方法對患者發(fā)生壓瘡的風險進行評估，并采取相應(yīng)措施。加強基礎(chǔ)護理，保持床單元整潔及皮膚清潔干燥，做到勤清潔、勤整理。（2）使用波動式氣墊床，必要時建立翻身記錄單，協(xié)助患者軸線翻身，并且按摩受壓部位皮膚。（3）對一般狀況差、確實不適宜翻身的患者可預(yù)防性使用壓瘡保護貼。本組病例無壓瘡發(fā)生，有2例出現(xiàn)受壓部位皮膚發(fā)紅，經(jīng)加強翻身，給予氣墊床后皮膚發(fā)紅情況消失。

4 討論

目前在一些發(fā)達國家，心臟病已成為患者死亡的首要原因，在我國也僅次于癌癥位列第二，其中有不少患者在死亡時心臟病并沒有進入終末階段，這些患者如果能借助輔助循環(huán)，有可能渡過危險期，生存機會將會增大。IABP自1962年問世以來，因具有操作簡便且創(chuàng)傷少的優(yōu)點而成為治療循環(huán)衰竭方法中的首選[7]，成為救治重癥心臟病患者的“必備武器”。下面，針對我科進行IABP治療患者發(fā)生并發(fā)癥的情況進行討論。

4.1 感染

感染是長期使用IABP治療常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為13%[8]。IABP治療是一項有創(chuàng)的介入性治療，加之應(yīng)用期間持續(xù)肝素抗凝，易引起穿刺點周圍滲血，且患者制動臥床，生活自理能力完全受限，處理大小便時易污染穿刺處。另外，患者病情危重，抵抗力弱，因而容易引起感染。感染既可以表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛，又可以表現(xiàn)為發(fā)熱及全身感染。因此，護理時應(yīng)注意觀察穿刺點周圍皮膚狀況，動態(tài)監(jiān)測體溫及白細胞變化情況。

4.2 出血與血腫

實施IABP治療時，為防止血栓形成需要肝素化，加之氣囊反復(fù)的充氣和放氣對血液中的紅細胞和血小板有一定的破壞，所以血小板減少和出血是最常見的并發(fā)癥。本組有9例患者出現(xiàn)滲血、血腫，其中3例患者因穿刺處大量滲血而提前拔管，導(dǎo)致未達到預(yù)期治療效果；2例出現(xiàn)肉眼血尿。由此可見，根據(jù)患者綜合情況調(diào)整肝素鈉劑量，將ACT控制在允許范圍內(nèi)的低限是防止出血與血腫的關(guān)鍵。

4.3 下肢栓塞及缺血

文獻報道，使用IABP時，約有3.5%的患者出現(xiàn)股動脈內(nèi)血栓或栓塞[9]。導(dǎo)致此結(jié)果的主要原因為IABP鞘管直徑較粗，長期使用易造成下肢缺血。此外，術(shù)后抗凝不當；停搏時間過長；下肢制動，缺乏被動運動等也可引起下肢缺血或栓塞。本組病例中無此并發(fā)癥發(fā)生，充分說明術(shù)后的嚴密觀察及規(guī)范的護理措施可以有效預(yù)防下肢栓塞及缺血。

4.4 導(dǎo)管堵塞

造成導(dǎo)管堵塞主要是因為抗凝藥物使用不當，所以有效、持續(xù)的管路內(nèi)抗凝及術(shù)中適時追加肝素是防止導(dǎo)管堵塞的唯一途徑。

4.5 壓瘡

本組病例中無壓瘡發(fā)生，壓瘡的護理是護理質(zhì)量控制中非常重要的環(huán)節(jié)，皮膚管理的工作重點在于預(yù)防，而壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于準確、客觀的評估與恰當、有效的護理措施。綜上所述，在使用IABP進行治療的過程中，護理工作占有非常重要的地位，應(yīng)加強重癥監(jiān)護室護士的理論和技術(shù)培訓，使其了解IABP的工作原理，嚴密觀察患者生命癥狀及體征，早期、正確識別并發(fā)癥，積極給予相應(yīng)干預(yù)及防范措施，這是IABP治療成功的保障，可大大提高心血管危重癥患者的救治成功率。

應(yīng)用IABP進行治療期間，并發(fā)癥的預(yù)防重于處理。首先，監(jiān)護室內(nèi)的環(huán)境應(yīng)潔凈、安全，并能嚴格有效地執(zhí)行陪護、探視制度，工作人員在進行介入性操作時，應(yīng)嚴格使用無菌技術(shù)，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染。其次，護理人員必須嚴格落實IABP治療的護理常規(guī)，對患者受壓部位皮膚給予預(yù)防性保護。再次，監(jiān)護過程中勤巡回、嚴觀察，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥前驅(qū)癥狀及時與醫(yī)生溝通，盡早處理，爭取最大限度地控制并發(fā)癥的惡化勢態(tài)?？傊l(fā)癥的護理以預(yù)防為首、以有效控制為主導(dǎo)、以積極快速處理為根本，方能保證患者安全、有效地完成IABP的循環(huán)輔助治療，達到預(yù)期目標。

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1671-1246（2017）16-0125-03