蔣 瀟，田 靜

（昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部/昆明市第一人民醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地，云南 昆明 650211）

教學(xué)藥歷書寫常見問題分析與對(duì)策

蔣 瀟，田 靜*

（昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部/昆明市第一人民醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地，云南 昆明 650211）

教學(xué)藥歷；臨床藥師；藥歷書寫

1 教學(xué)藥歷的特點(diǎn)及書寫教學(xué)藥歷的意義

教學(xué)藥歷如同臨床醫(yī)生所寫的大病歷，為學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)階段必須訓(xùn)練的常規(guī)書寫項(xiàng)目之一。藥歷的建立能使臨床藥師及時(shí)掌握患者資料，有助于為患者提供個(gè)體化用藥方案和連貫性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，是臨床藥師為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程的技術(shù)檔案。教學(xué)藥歷注重藥物在臨床上的應(yīng)用、藥物對(duì)疾病治療的作用評(píng)價(jià)以及藥物之間的相互作用。教學(xué)藥歷在格式及書寫要求上有較為明確的規(guī)范，并且隨著臨床藥師培訓(xùn)基地工作的全面鋪開，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)對(duì)教學(xué)藥歷書寫的基本要求也做了明確規(guī)定：教學(xué)藥歷書寫內(nèi)容必須體現(xiàn)出教與學(xué)的全過程，對(duì)患者病情的變化、藥物治療的觀察分析要求全面、細(xì)致，書寫過程中也需要不斷與帶教教師溝通。

通過教學(xué)藥歷的書寫培訓(xùn)能使規(guī)培學(xué)員逐步建立臨床思維模式，掌握怎樣根據(jù)疾病和患者的具體情況選擇藥物，同時(shí)觀察藥物治療效果，優(yōu)化治療方案，觀察是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)評(píng)價(jià)處理藥物不良反應(yīng)等，最終具備獨(dú)立開展臨床藥學(xué)服務(wù)的能力。

2 教學(xué)藥歷書寫過程中存在的常見問題

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)結(jié)合國外藥歷模式，發(fā)布了國內(nèi)藥歷書寫原則與推薦格式：（1）基本情況：患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業(yè)、體重或體重指數(shù)、婚姻狀況、病案號(hào)、聯(lián)系方式等。（2）病歷摘要：現(xiàn)病史、主要體格檢查、臨床診斷、既往病史及用藥史、藥物過敏史、主要實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)間。（3）用藥記錄：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時(shí)間、停藥時(shí)間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)等。（4）用藥評(píng)價(jià)：治療方案分析評(píng)價(jià)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、TDM數(shù)據(jù)、對(duì)藥物治療的結(jié)果評(píng)價(jià)[2]。針對(duì)以上內(nèi)容對(duì)規(guī)培學(xué)員教學(xué)藥歷書寫中存在的常見問題列舉如下。

2.1 現(xiàn)病史、既往史等介紹過于簡單且不詳細(xì)

患者入院時(shí)教學(xué)藥歷的基本情況主要包括現(xiàn)病史、體格檢查要點(diǎn)、相關(guān)輔助檢查要點(diǎn)、臨床診斷與診斷依據(jù)、初始治療方案等，格式與住院病歷基本一致，但在內(nèi)容側(cè)重方面有較大區(qū)別，部分規(guī)培學(xué)員沒有按教學(xué)藥歷要求書寫相關(guān)內(nèi)容，而是照搬病歷內(nèi)容。

2.1.1 現(xiàn)病史、體格檢查介紹過于簡單 例如，規(guī)培學(xué)員書寫的教學(xué)藥歷中的現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，陣發(fā)性隱痛，可自行緩解。半天前疼痛加重，伴惡心，無嘔吐，無寒戰(zhàn)，以“膽囊炎、膽結(jié)石”收住入院。體格檢查：一般情況欠佳，上腹壓痛，無反跳痛，無肌緊張。

現(xiàn)病史及體格檢查介紹過于簡單，不能體現(xiàn)診斷為膽囊炎、膽結(jié)石的依據(jù)。這反映出規(guī)培學(xué)員對(duì)該疾病的體征特點(diǎn)、體格檢查重點(diǎn)不夠清楚。教學(xué)藥歷中要求書寫的現(xiàn)病史、體格檢查等是為使規(guī)培學(xué)員掌握疾病的特點(diǎn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過參與診療，思考患者哪些臨床體征、輔助檢查等支持診斷。這樣結(jié)合臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)書本知識(shí)，再思考、書寫藥歷，能培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，更好地讓學(xué)員掌握疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，更快融入治療團(tuán)隊(duì)中。

2.1.2 既往病史及用藥史不詳細(xì) 例如，規(guī)培學(xué)員書寫的教學(xué)藥歷中的既往病史：高血壓5年，口服藥物治療（具體藥物不詳），血壓控制尚可。

從上市公司近幾年從業(yè)人員數(shù)據(jù)中分析可以得出，銷售人員占比逐年穩(wěn)步上升，其中客服人員在2017年更是呈現(xiàn)迅速增長的情況，這與近年來企業(yè)重視客戶服務(wù)以及電商的發(fā)展壯大有關(guān)。

規(guī)培學(xué)員在詢問既往病史時(shí)，對(duì)既往病史尤其是當(dāng)患者用藥史自述不清或與診斷關(guān)系不密切時(shí)有所忽略。臨床藥師加強(qiáng)對(duì)既往病史及用藥史的詢問，可以了解患者的既往疾病、用藥情況、依從性、對(duì)疾病及藥物使用常識(shí)的了解程度、對(duì)藥物治療的心理預(yù)期以及患者潛在的合并用藥情況等。通過與患者良好的溝通，為之后治療方案的制訂及后期的用藥指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃未按個(gè)體化制訂

青年男性患者，支氣管擴(kuò)張并咯血、腹瀉，給予垂體后葉素止血治療。規(guī)培學(xué)員據(jù)此制訂的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃為：觀察患者是否有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、水樣腹瀉、過敏性休克等。

該監(jiān)護(hù)計(jì)劃只是簡單把垂體后葉素說明書中關(guān)于不良反應(yīng)的部分照搬了過來，未結(jié)合該患者疾病的具體情況制訂個(gè)性化監(jiān)護(hù)計(jì)劃。患者已經(jīng)出現(xiàn)腹瀉癥狀，規(guī)培學(xué)員卻未能及時(shí)考慮是否與藥物不良反應(yīng)相關(guān)，也沒能結(jié)合患者的具體病情明確監(jiān)護(hù)內(nèi)容、監(jiān)護(hù)時(shí)間、監(jiān)護(hù)方法，沒有體現(xiàn)臨床藥師與臨床醫(yī)生的不同。規(guī)培學(xué)員還存在一個(gè)誤區(qū)，即把藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃簡單理解為藥物監(jiān)護(hù)計(jì)劃。不良反應(yīng)僅是藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的一個(gè)方面，藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃還包含藥物治療的療效監(jiān)護(hù)、患者藥物使用依從性監(jiān)護(hù)以及不良反應(yīng)的處理等。

該案例患者對(duì)垂體后葉素敏感，服用垂體后葉素所發(fā)生的不良反應(yīng)是由于體內(nèi)藥物蓄積所致，故藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃可制訂為：（1）針對(duì)患者惡心，上腹部燒灼樣疼痛，必要時(shí)聯(lián)合酚妥拉明止血，酚妥拉明是短效的非選擇性α-受體阻滯劑，α-受體主要分布在血管平滑肌、瞳孔開大肌、心臟、胃腸道平滑肌。酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素能夠發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，垂體后葉素的升壓作用抵消了酚妥拉明的降壓作用，而酚妥拉明的擴(kuò)張小靜脈平滑肌作用則消除了垂體后葉素的收縮血管作用[3]。（2）根據(jù)患者咯血情況調(diào)整垂體后葉素的用量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生?？梢蕴嵝厌t(yī)護(hù)人員使用輸液泵控制滴數(shù)和流速，保證垂體后葉素能夠速度均勻、藥量準(zhǔn)確且安全進(jìn)入患者體內(nèi)發(fā)揮作用，提高了用藥的安全性。（3）垂體后葉素收縮冠狀動(dòng)脈血管可發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重者可因心肌缺血導(dǎo)致心肌梗死。觀察患者若出現(xiàn)胸悶，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓及心肌標(biāo)志物。垂體后葉素通過提高腎集合管上皮細(xì)胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量減少，加之患者存在腹瀉情況，可引起低鈉血癥、低鉀血癥、低氯血癥，及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平并及時(shí)給予糾正。垂體后葉素還可因收縮血管導(dǎo)致局部皮膚蒼白、疼痛，發(fā)生靜脈炎，輸液期間應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)。

2.3 用藥教育內(nèi)容不完整

中年男性患者，出院診斷：慢性支氣管炎；高脂血癥。出院醫(yī)囑：吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，每次1吸，一天兩次。用藥教育為：規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療，吸入后記得用清水漱口，出院后注意休息，避免受涼感冒和勞累。

用藥教育不僅僅是對(duì)出院帶藥的使用方法做簡單介紹，還應(yīng)該針對(duì)患者情況給予適當(dāng)健康教育，這樣才能更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。該患者是一位高脂血癥患者，根據(jù)高脂血癥治療原則，其治療應(yīng)先考慮生活方式的調(diào)整，飲食治療是首選措施，故該患者暫不予降血脂藥物治療，應(yīng)囑咐其多吃蔬菜、水果、豆類、鮮牛乳、酸奶、瘦肉、魚類等；忌吃煎炸類、脂肪類食物，如油條、動(dòng)物油、熏肉等。戒酒、避免情緒過度緊張；注意休息、保暖、避免感染、加強(qiáng)鍛煉、提高機(jī)體免疫力。這些內(nèi)容都需要向患者進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，該用藥教育遺漏了這些內(nèi)容，不夠完整。

2.4 藥物治療日志照抄病程記錄

患者為一名年輕女性，吸入油煙后出現(xiàn)喘息癥狀，既往診斷為“支氣管哮喘”，診斷為“支氣管哮喘急性發(fā)作”，入院后給予甲潑尼龍抗炎，治療4日后的藥物治療日志為：今日查房，患者訴已無喘息，偶有咳嗽、咳痰，精神、飲食、睡眠尚可。查體：一般情況可，神志清楚，查體合作，唇舌稍發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，偶可聞及哮鳴音。今日停用甲潑尼龍，其余治療不變。

這是一例既往明確支氣管哮喘診斷的患者，此次是因?yàn)榧毙园l(fā)作入院治療，給予甲潑尼龍控制急性發(fā)作癥狀，病情好轉(zhuǎn)后停用。規(guī)培學(xué)員的藥物治療日志簡單照抄醫(yī)生的病程記錄，其實(shí)藥物治療日志同醫(yī)生的病程記錄所關(guān)注的重點(diǎn)不同。醫(yī)生的病程記錄關(guān)注疾病的變化及治療方案的調(diào)整及效果評(píng)價(jià)，而臨床藥師關(guān)注治療方案中具體藥物的選擇、治療效果、不良反應(yīng)等相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，還有同疾病相關(guān)的用藥教育及健康教育內(nèi)容。醫(yī)生與臨床藥師在整個(gè)治療過程中分工與關(guān)注重點(diǎn)不同，藥物治療日志與病程記錄有較大差異。

對(duì)于這種慢性疾病管理不佳需要入院治療的患者，病情得到控制后，臨床藥師就應(yīng)當(dāng)介入其往后的病情管理，對(duì)這類哮喘患者的健康教育，尤其是相關(guān)藥學(xué)服務(wù)至關(guān)重要。由于哮喘患者多采用吸入裝置長期甚至終生自行治療，故患者對(duì)哮喘相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)及掌握情況成為有效控制和緩解哮喘的關(guān)鍵，如哮喘的發(fā)生、哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)、如何預(yù)防哮喘發(fā)作、哮喘急性發(fā)作如何自我救治以及吸入制劑正確的使用方法等。規(guī)培學(xué)員要明白讓慢性病患者在全程治療中能夠得到相關(guān)藥學(xué)教育，對(duì)增強(qiáng)患者對(duì)自我疾病控制水平的能力以及提高患者的生命質(zhì)量有著重要的實(shí)際意義。

3 教學(xué)藥歷書寫前的準(zhǔn)備工作

（1）做好查房記錄，查房記錄作為臨床藥師工作的原始記錄，能協(xié)助臨床藥師記錄患者病情變化、用藥調(diào)整等重要信息。但是查房時(shí)間緊、任務(wù)重，做全部的文字記錄可能存在遺漏的情況，所以可以通過填寫表格的形式進(jìn)行記錄，這樣便于查房時(shí)快速找到患者資料，也有助于全面了解患者的病情及療效。

（2）學(xué)習(xí)文獻(xiàn)及指南：通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)、指南的學(xué)習(xí)詳細(xì)分析治療方案，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的或潛在的問題，經(jīng)過分析提出自己的觀點(diǎn)和建議，再在實(shí)踐中驗(yàn)證觀點(diǎn)和建議的合理性、可行性及有效性，并用所掌握的藥學(xué)知識(shí)給醫(yī)護(hù)人員提供合理的臨床用藥支持，做到理論同實(shí)際工作相聯(lián)系[4]。并根據(jù)患者情況適時(shí)給予患者相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育、健康教育等。

綜上所述，規(guī)培學(xué)員通過教學(xué)藥歷的書寫訓(xùn)練，并參與臨床實(shí)踐，能逐步培養(yǎng)臨床思維。因此，掌握教學(xué)藥歷書寫原則、規(guī)范、格式等，有助于規(guī)培學(xué)員積累臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，是提高規(guī)培學(xué)員臨床用藥水平的有效方式。

[1]何曉燁，蔡映云.臨床藥師書寫教學(xué)藥歷常見的幾個(gè)問題[J].上海醫(yī)藥，2012，33（13）：34-36.

[2]中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).中國藥歷書寫原則與推薦格式（2012年版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3]林強(qiáng).垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合治療支氣管擴(kuò)張大咯血30例臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008（36）：169-170.

[4]葉曉芬，蔡映云，呂遷洲.書寫教學(xué)藥歷的意義[J].上海醫(yī)藥，2014（1）：41-43.

（*通訊作者：田靜）

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昆明醫(yī)科大學(xué)校級(jí)教研教改項(xiàng)目（2015-JY-Z-07）