黎佳思，張雷，韓寧，畢曉瑩

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海200433）

LBL、PBL、CPBL教學(xué)法在本科生神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的比較

黎佳思，張雷，韓寧，畢曉瑩*

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海200433）

臨床實(shí)習(xí)是本科生進(jìn)一步理解神經(jīng)病學(xué)知識、掌握神經(jīng)病學(xué)思維方法的最佳途徑。在臨床教學(xué)中，以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與以臨床病案和問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)3種教學(xué)方法各有利弊，應(yīng)根據(jù)神經(jīng)病學(xué)知識特點(diǎn)、教學(xué)雙方的具體情況靈活運(yùn)用不同的教學(xué)方法。

神經(jīng)病學(xué)；臨床教學(xué)；教學(xué)方法

對于剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的本科生來說，神經(jīng)病學(xué)知識點(diǎn)多且復(fù)雜，內(nèi)容深?yuàn)W不直觀，與難學(xué)難記的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生物等課程聯(lián)系緊密，學(xué)習(xí)時(shí)往往一知半解。因此，臨床實(shí)習(xí)成為本科生進(jìn)一步理解神經(jīng)病學(xué)知識、掌握神經(jīng)病學(xué)思維方法的最佳途徑。神經(jīng)病學(xué)屬于內(nèi)科，學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間相對較短，但神經(jīng)內(nèi)科疾病診療思維獨(dú)具特色，尤其是根據(jù)癥狀和體征定位定性，與其他疾病診斷方法大有不同[1]。這使得本科生在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)時(shí)更加“糊涂”，出科考試成績不盡如人意。

筆者長期在教學(xué)醫(yī)院工作，為提高本科生神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)效果，不斷探索新的教學(xué)理念和方法，嘗試多元化教學(xué)模式，對目前使用較多的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture Based Learning，LBL），以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）及以臨床病案和問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case and Problem Based Learning，CPBL）等教學(xué)法均有過較長時(shí)間的實(shí)踐。3種教學(xué)方法各有利弊，應(yīng)根據(jù)各學(xué)科知識特點(diǎn)靈活運(yùn)用。

1 LBL教學(xué)法

目前絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床和基礎(chǔ)課程教學(xué)仍以LBL教學(xué)法為主。它以教師為主體，以講授為中心，對學(xué)生進(jìn)行大班全程灌輸式教學(xué)，教學(xué)進(jìn)度、內(nèi)容、方法由教師把握。一般教學(xué)流程如下：教務(wù)主管部門安排教學(xué)課時(shí)，制定培養(yǎng)目標(biāo)，教師結(jié)合教學(xué)大綱和課程內(nèi)容按照自己的思路備課；年輕教師試講，由高年資教師聽課并進(jìn)行指導(dǎo)；教研室集體備課，精心選擇教學(xué)內(nèi)容，教師在大班課上將內(nèi)容傳授給學(xué)生。

對于本科生神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)來說，LBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)在于可以把知識系統(tǒng)連貫地傳授給學(xué)生，讓學(xué)生對知識體系有整體的認(rèn)識，同時(shí)可以節(jié)省人力、物力、財(cái)力和時(shí)間。這對初次接觸臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病的本科生來說非常重要，因?yàn)閷W(xué)生不清楚哪些內(nèi)容和臨床診治密切相關(guān)，哪些內(nèi)容可以靈活變通，需要教師提供一個(gè)整體的知識框架。譬如，我們在神經(jīng)解剖課程中學(xué)到大腦中動(dòng)脈供應(yīng)基底節(jié)區(qū)，在“腦血管病”一章中學(xué)習(xí)到基底節(jié)區(qū)梗塞會導(dǎo)致“偏癱、偏盲、偏身感覺障礙”三偏癥狀，而在臨床上我們很少見到典型的三偏患者，這會使初入臨床的本科生產(chǎn)生疑惑。通過LBL教學(xué)，本科生頭腦中會形成一種神經(jīng)病學(xué)臨床思維：大腦中動(dòng)脈不同分支供應(yīng)基底節(jié)區(qū)不同部位，損傷后會產(chǎn)生多種癥狀的組合[2]。

教學(xué)醫(yī)院帶教教師同時(shí)又是臨床醫(yī)師，工作忙碌緊張。LBL教學(xué)可以把教學(xué)內(nèi)容一次性灌輸給學(xué)生，節(jié)省時(shí)間，減小工作量。但同時(shí)也有缺點(diǎn)：整個(gè)教學(xué)過程都是教師唱獨(dú)角戲，學(xué)生始終處于被動(dòng)地位，沒有發(fā)揮主觀能動(dòng)性。這樣培養(yǎng)出來的本科生大體上分為兩種：一種是理論知識扎實(shí)，但當(dāng)面對復(fù)雜多變的臨床疾病時(shí)就感到理論和實(shí)踐處處矛盾，思維混亂，無所適從；另一種是學(xué)習(xí)時(shí)根本沒聽懂，入科前“有點(diǎn)糊涂”，出科后“更加糊涂”，出科考試時(shí)對知識點(diǎn)張冠李戴，東拉西扯。

2 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法是一種“以學(xué)生為主體、問題為中心、教師為引導(dǎo)”的教學(xué)方式，一般流程如下：（1）準(zhǔn)備：實(shí)施之前，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求設(shè)計(jì)問題，將學(xué)生進(jìn)行分組，每組5～10人，選定組長，布置學(xué)習(xí)內(nèi)容和問題。（2）實(shí)施：以小組為單位，圍繞教師布置的問題進(jìn)行討論。盡可能要求每位學(xué)生都發(fā)言，意見不一致時(shí)可以辯論，此過程中教師的導(dǎo)向作用很重要。（3）總結(jié)：對重點(diǎn)、難點(diǎn)以及討論不一致的地方著重講解，同時(shí)點(diǎn)評學(xué)生學(xué)習(xí)情況，表揚(yáng)進(jìn)步，提出改進(jìn)意見。

對于本科生神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)來說，在掌握知識方面，PBL教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使其更好地理解和記憶散在的知識點(diǎn)，使枯燥無味的神經(jīng)病學(xué)知識變得形象生動(dòng)。在提高綜合素質(zhì)方面，PBL教學(xué)法能培養(yǎng)學(xué)生集體主義觀念和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，使其體會合作的成就感與愉悅感，對其以后的職業(yè)生涯非常重要。帶著問題查閱資料的過程增強(qiáng)了學(xué)生自學(xué)和運(yùn)用多媒體工具輔助學(xué)習(xí)能力。如對于神經(jīng)解剖和相應(yīng)臨床體征知識，學(xué)生能根據(jù)自身特點(diǎn)主動(dòng)選擇不同方式來加深理解，有的選擇解剖圖譜，有的選擇Flash動(dòng)畫影像，有的選擇尸檢活體標(biāo)本等，這僅靠一名教師教學(xué)是不可能實(shí)現(xiàn)的[3]。小組討論能提高學(xué)生利用信息、自我表達(dá)、綜合分析等能力。接受PBL教學(xué)的本科生大多能比較熟練地掌握重要知識點(diǎn)，對難點(diǎn)的理解也較為深入，部分學(xué)生能夠做到初步的舉一反三，融會貫通。

但是PBL教學(xué)法也有局限性。教師方面，教師個(gè)人素質(zhì)非常重要，關(guān)系到整個(gè)PBL教學(xué)的質(zhì)量，如對所選疾病譜知識的把握、問題切入點(diǎn)的選擇、討論過程的引導(dǎo)、點(diǎn)評的準(zhǔn)確性和深度等。而且PBL教學(xué)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需要臨床教師有極大的教學(xué)熱情和充足的時(shí)間，這可能是目前限制PBL教學(xué)法推廣應(yīng)用的一個(gè)關(guān)鍵因素。學(xué)生方面，學(xué)生素質(zhì)良莠不齊，如果學(xué)生本身求知欲望不強(qiáng)，主動(dòng)性差，獲得知識途徑單一，不能有效利用圖書館和網(wǎng)絡(luò)資料，很可能在學(xué)習(xí)中一無所獲[4]。

3 CPBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法是一種非常有效的教學(xué)方法，但也帶來大量編寫“完美”病例問題。編造病例對教學(xué)有破壞作用，甚至?xí)?yán)重誤導(dǎo)學(xué)生對醫(yī)學(xué)的理解，對于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的本科醫(yī)學(xué)生來說是不可取的。CPBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法不同，它采用真實(shí)病例，使教學(xué)從書本案例向臨床延伸。它的一般流程與PBL教學(xué)法大致相同，不同之處在于教師預(yù)先選定臨床病例，根據(jù)臨床病例的具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化的問題，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)具有共性的知識，學(xué)生需要預(yù)先詢問病史，收集資料。

對于本科生神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)來說，CPBL教學(xué)法更有優(yōu)勢。大多數(shù)本科生神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識薄弱，學(xué)生帶著教師提出的問題去接觸患者，詢問病史，查詢資料，這種方法得來的信息能反映他們的實(shí)際水平。在討論過程中，隨著問題的層層深入，學(xué)生會發(fā)現(xiàn)很多重要的病史遺漏或者忽略，有很多地方自己沒有考慮到或與書本內(nèi)容不相符。如一名年輕女性腦?；颊?，學(xué)生在詢問腦梗危險(xiǎn)因素時(shí)，可能會想到問吸煙史、飲酒史、家族遺傳病史、感染史等，部分內(nèi)科基礎(chǔ)比較扎實(shí)的學(xué)生會想到問心臟病史，絕大多數(shù)人想不到問是否服用避孕藥物等生活史。這種通過查漏糾錯(cuò)學(xué)到的知識會讓學(xué)生印象更加深刻。CPBL教學(xué)法還能使帶教教師充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，在病例討論中將與病例有關(guān)的獨(dú)到見解和經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)確地傳達(dá)給實(shí)習(xí)生，提高帶教質(zhì)量[5]。

CPBL教學(xué)法避免了LBL教學(xué)法單純以教師為中心和PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心的兩個(gè)極端，真正將理論知識融入臨床實(shí)踐，讓學(xué)生在工作中學(xué)習(xí)、在學(xué)習(xí)中工作。CPBL教學(xué)法的弊端基本上與PBL教學(xué)法相同，其對教師的素質(zhì)、時(shí)間和精力要求更高。

在本科生神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中，雖然CPBL教學(xué)法有較為明顯的優(yōu)勢和特色，但由于種種客觀條件的限制，較難推廣應(yīng)用。LBL、PBL、CPBL教學(xué)法各有利弊，可以先使用LBL教學(xué)法使初入臨床的本科生對整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)知識有完整的認(rèn)識，為PBL和CPBL教學(xué)打好基礎(chǔ)；通過PBL教學(xué)讓學(xué)生了解所學(xué)疾病的共性特點(diǎn)；通過CPBL教學(xué)讓學(xué)生對本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科知識融會貫通，整體思考?？傊?，在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中，應(yīng)根據(jù)教學(xué)雙方的特點(diǎn)靈活運(yùn)用不同教學(xué)方法。

[1]孔祥鋒，張雨潔.神經(jīng)內(nèi)科本科教學(xué)中的幾點(diǎn)體會[J].新疆醫(yī)學(xué)，2013，43（9）：167-167.

[2]郭聞淵，羅逸潛，張鳳琴，等.CBL與LBL結(jié)合在普外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（3）：610-613.

[3]梁燕玲，許治強(qiáng)，林永強(qiáng)，等.基于網(wǎng)絡(luò)平臺的PBL在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2012，11（9）：924-927.

[4]Taylor David，Miflin Barbara.Problem-based learning：where are we now？[J].Medical Teacher，2008，30（8）：742-763.

[5]劉軍，包瑾芳，郝靜，等.CPBL教學(xué)法在內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐與評價(jià)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，25（9）：93-94．

（*通訊作者：畢曉瑩）

G424.1

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1671-1246（2017）11-0038-02

第二軍醫(yī)大學(xué)教改基金面上項(xiàng)目“CPBL教學(xué)法在本科生神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房中實(shí)踐研究”（JYC2013028）