卓 棟，李茂林

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

輸尿管硬軟鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石

卓 棟，李茂林

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討輸尿管硬軟鏡雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。方法：回顧性分析62例復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石行輸尿管硬、軟鏡聯(lián)合治療的手術(shù)效果。結(jié)果：62例均應(yīng)用輸尿管鏡碎石，35例有較大塊結(jié)石逃逸進(jìn)入腎臟，應(yīng)用輸尿管軟鏡進(jìn)一步碎石成功，總的結(jié)石清除率96.8%，手術(shù)時(shí)間25～70 min，術(shù)后住院時(shí)間2 d，無輸尿管穿孔、撕脫，無感染性休克發(fā)生，無輸血病例。結(jié)論：輸尿管硬軟鏡雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石安全有效，結(jié)石粉碎率高、結(jié)石排凈率高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。

輸尿管鏡；輸尿管軟鏡；復(fù)雜輸尿管結(jié)石

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.013

輸尿管上段結(jié)石治療方案多樣，包括藥物排石、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡輸尿管切開取石、開放輸尿管切開取石、輸尿管鏡取石(ureteroscopic lithotomy，URL)、輸尿管軟鏡取石(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)等。隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的發(fā)展與技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡技術(shù)已成為處理上尿路結(jié)石極其重要的手段之一。本文回顧性分析2015年1月～2016年2月弋磯山醫(yī)院收治的62例復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，探討URL結(jié)合FURL雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男35例，女27例，年齡23～72歲。術(shù)前超聲、靜脈尿路造影(KUB+IVU)及CT平掃確診輸尿管上段結(jié)石，其中左側(cè)39例，右側(cè)23例。結(jié)石最大徑10～28 mm。其中21例曾行ESWL失敗。15例合并糖尿病、高血壓等慢性疾病。4例體質(zhì)量指數(shù)達(dá)30～35 kg/m2。尿培養(yǎng)有感染者選用敏感抗生素治愈感染。如果患者腰部癥狀明顯，可能有梗阻以上積水伴感染，試膀胱鏡下置入F6雙J管，如置管成功，觀察引流出的尿液顏色性狀，并再次尿常規(guī)檢查并尿培養(yǎng)。

1.2 方法 患者取截石位，靜脈復(fù)合麻醉。助手手工注水，術(shù)前留置雙J管者在F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡下拔除雙J管。斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管，沿導(dǎo)絲輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管，直至窺見結(jié)石。選用200 μm光纖，連接鈥激光機(jī)，能量選擇0.8～1.2 J/20～30 Hz。碎石同時(shí)注意是否有可能較大碎石塊逃逸進(jìn)入腎臟，如有則退硬鏡并留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入Cook 14F輸尿管鞘至輸尿管腎盂連接部。組裝鉑立可拆卸式輸尿管軟鏡，沿輸尿管鞘進(jìn)入腎內(nèi)，尋找觀察結(jié)石，并用激光將結(jié)石碎成2～3 mm大小的碎塊。術(shù)后留置5F雙J管；導(dǎo)尿管留置24 h后拔除；圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用抗生素。術(shù)后2 d出院。兩周后復(fù)查KUB平片或泌尿系CT平掃，評(píng)估結(jié)石粉碎效果，如無>4 mm結(jié)石，則拔除雙J管。囑患者藥物及體位排石。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)石排石效果。

2 結(jié)果

62例均順利應(yīng)用輸尿管鏡碎石，35例有較大塊結(jié)石逃逸進(jìn)入腎臟，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置輸尿管鞘成功，并置入輸尿管軟鏡鈥激光碎石。如輸尿管上段扭曲嚴(yán)重，輸尿管鞘僅到達(dá)原結(jié)石停留位置下方，可在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡通過扭曲段。軟鏡下鈥激光碎石全部成功。手術(shù)時(shí)間25～70 min，術(shù)后住院時(shí)間2 d。1例術(shù)后2 h即發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，經(jīng)積極抗感染治療，術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常。無輸尿管穿孔、撕脫。無輸血病例。3個(gè)月后復(fù)查KUB平片或泌尿系CT平掃，結(jié)石總清除率96.8%(60/62)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)輸尿管上段結(jié)石都可避免行開放手術(shù)。單純輸尿管結(jié)石，結(jié)石停留時(shí)間短、直徑≤1.0 cm者首選ESWL治療。結(jié)石直徑>1.0 cm、形狀不規(guī)則、嵌頓時(shí)間較長、炎性肉芽包裹、患側(cè)腎功能差、陰性結(jié)石、ESWL定位困難或ESWL治療失敗以及ESWL治療后形成石街者，屬于復(fù)雜輸尿管結(jié)石，宜采用URL。但URL治療輸尿管上段結(jié)石過程中極易導(dǎo)致結(jié)石逃逸進(jìn)入腎臟。影響URL治療輸尿管上段結(jié)石效果的主要原因有：碎石過程對(duì)結(jié)石向上的擊打作用、灌注沖洗的壓力以及結(jié)石上方輸尿管腔擴(kuò)張，結(jié)石容易向上移動(dòng)，上段結(jié)石離腎盂距離較近，結(jié)石很容易進(jìn)入腎臟，脫離輸尿管硬鏡的視野。結(jié)石本身的特點(diǎn)是影響治療效果最需要克服的問題[1]。因此，臨床醫(yī)生URL處理輸尿管上段結(jié)石都比較謹(jǐn)慎。結(jié)合輸尿管軟鏡可以方便處理結(jié)石逃逸的問題。逃逸進(jìn)入腎臟的結(jié)石，可以在輸尿管軟鏡下進(jìn)一步碎石。本研究中結(jié)石最大徑10～28 mm，合并輸尿管炎性息肉36例，硬鏡結(jié)合軟鏡全部碎石成功。

部分輸尿管上段結(jié)石可導(dǎo)致輸尿管扭曲成角。輸尿管鏡通過扭曲成角段輸尿管較困難。通過調(diào)整手術(shù)床至頭低臀高位，腎臟位置向上移動(dòng)，同時(shí)患側(cè)腰部墊高，被動(dòng)拉伸使得扭曲的輸尿管得以舒展，提高輸尿管鏡通過扭曲段的成功率。應(yīng)用超滑導(dǎo)絲，可以減少斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管黏膜下的風(fēng)險(xiǎn)。如果輸尿管鏡下觀察，近心段輸尿管位置偏視野下方，可以請(qǐng)助手托抬腎臟，有利于輸尿管鏡通過扭曲段。復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石多伴有輸尿管息肉形成并包裹結(jié)石，鈥激光碎石不必過于追求在原位粉末化，因反復(fù)局部鈥激光碎石，可導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷后期引起輸尿管狹窄，尤其對(duì)嵌頓性結(jié)石要注意操作技巧。鈥激光對(duì)輸尿管局部造成熱損傷，輸尿管損傷后形成增生性瘢痕是導(dǎo)致梗阻的主要病理表現(xiàn)[2]。我們推薦激光碎石的同時(shí)，利用輸尿管鏡體將結(jié)石推移到腎內(nèi)，再用輸尿管軟鏡進(jìn)一步碎石，可有效避免輸尿管局部損傷狹窄。

輸尿管硬鏡結(jié)合軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石術(shù)前應(yīng)積極控制感染，避免嚴(yán)重感染的發(fā)生。本組所有病例術(shù)前行尿培養(yǎng)及尿常規(guī)檢查，如有感染者積極抗感染治療至尿培養(yǎng)陰性，并觀察尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)盡量低值。部分患者梗阻嚴(yán)重并伴有近期腰部不適癥狀，予以膀胱鏡下置入雙J管，即刻取尿標(biāo)本再次培養(yǎng)并尿常規(guī)檢查。其中5例患者置管后見渾濁尿引出，尿培養(yǎng)陽性。Bag等[3]報(bào)道，術(shù)前口服抗生素預(yù)防性使用可明顯降低術(shù)后SIRS及感染性休克的發(fā)生率。但術(shù)前尿培養(yǎng)陰性者仍有1%發(fā)生感染性休克。本組僅1例有糖尿病史的老年女性，術(shù)前尿培養(yǎng)及尿常規(guī)均陰性，術(shù)后2 h發(fā)熱達(dá)39°，心率110次/分，經(jīng)充分積極干預(yù)，患者預(yù)后良好。有作者提出，術(shù)中或術(shù)后血白細(xì)胞下降時(shí)間早于患者休克的臨床表現(xiàn)[4]，術(shù)中或術(shù)后2 h內(nèi)的血白細(xì)胞水平低于4×109/L，應(yīng)高度注意發(fā)生感染性休克的可能，可作為早期預(yù)警指標(biāo)。本組全部病例術(shù)中人工注水，避免用灌注泵，注水僅僅保持術(shù)野清晰即可，避免了高壓灌注導(dǎo)致的感染甚至腎破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。已粉末化的結(jié)石較容易排出體外，不必浪費(fèi)時(shí)間去套出或沖出[ 5]。

Saidi等[6]指出，約10%患者會(huì)因?yàn)檩斈蚬芄芮华M小導(dǎo)致軟鏡進(jìn)鏡困難，此時(shí)可依具體情況選擇合適的輸尿管擴(kuò)張方式，球囊擴(kuò)展、輸尿管鞘內(nèi)芯擴(kuò)張，或留置雙J管2周后二期手術(shù)。術(shù)前留置雙J管，可以增加手術(shù)成功率和安全性，并降低手術(shù)難度。有文獻(xiàn)報(bào)道FURL在治療肥胖患者上尿路結(jié)石同樣安全有效。資小龍等[7]對(duì)比分析FURL與mini-PCNL治療82例肥胖患者輸尿管上段結(jié)石的療效以及安全性，F(xiàn)URL與mini-PCNL一期結(jié)石清除率分別為92.3%和74.4%，并發(fā)癥發(fā)病率分別為10.3%和34.9%。由此得出，F(xiàn)URL較mini-PCNL治療肥胖患者輸尿管上段結(jié)石成功率和安全性較高，并發(fā)癥較少。本組4例體質(zhì)量指數(shù)達(dá)30～35 kg/m2，全部碎石成功。

輸尿管硬軟鏡雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石安全有效，結(jié)石粉碎率高、結(jié)石排凈率高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，是一種值得推廣的有效技術(shù)。

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Treatment of complicated upper ureteral calculi with rigid ureteroscope and flexibleureteroscope

ZHUO Dong,LI Maolin

Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To evaluate the efficacy and safety rigid ureteroscope and flexible ureteroscope in treatment of complicated upper ureteral calculi.Methods:The operative outcomes were reviewed in 62 cases of complicated upper ureteral calculi treated with rigid ureteroscope and flexible ureteroscope.Results:Of the 62 patients received rigid ureteroscopic lithotripsy,escaping of the large stones into the kidney occurred in 35,and was successfully managed with flexible ureteroscope lithotripsy.The total stone-free rate was 96.8%,and average operative time was 50 min.Postoperative hospital stay was 2 days on average.No incidence,including ureteral perforation,avulsion,septic shock and blood transfusion,occurred.Conclusion:Treatment of upper ureteral calculi can be safe and effective with rigid ureteroscope plus flexible ureteroscope,and leads to higher lithotriptic rate and stone-free rate as well as fewer complications and shorter postoperative stay.

rigid ureteroscope;flexible ureteroscope;complicated ureteral calculi

1002-0217(2017)01-0044-03

2016-07-22

卓 棟(1968-)，男，主任醫(yī)師，(電話)13705535953，(電子信箱)whzhuo2008@sina.com。

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