喻 君，郭建榮，陳永權(quán)，李新平

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科,安徽 蕪湖 241001;2.上海市浦東新區(qū)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院麻醉科,上海 200000;3.解放軍第五三二醫(yī)院 麻醉科,安徽 屯溪 245000)

不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)甲狀腺術(shù)后疼痛的影響

喻 君1，郭建榮2，陳永權(quán)1，李新平3

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科,安徽 蕪湖 241001;2.上海市浦東新區(qū)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院麻醉科,上海 200000;3.解放軍第五三二醫(yī)院 麻醉科,安徽 屯溪 245000)

目的：觀察地佐辛靜脈注射與左旋布比卡因+利多卡因行淺頸叢注射兩種方法用于甲狀腺術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較。方法：全麻下行甲狀腺切除術(shù)患者60例，隨機(jī)分為3組：對(duì)照組(C組)在全麻誘導(dǎo)即刻給予靜脈注射生理鹽水5 mL；地佐辛組(D組)在全麻誘導(dǎo)后即刻靜脈注射地佐辛10 mg；頸叢阻滯組(B組)在全麻誘導(dǎo)前行雙側(cè)頸淺叢阻滯，每側(cè)各6 mL(局麻藥為0.375%左旋布比卡因+1%利多卡因合劑)。分別觀察3組患者術(shù)后4、8、12、24 h的切口疼痛、咽痛以及惡心嘔吐發(fā)生率。 結(jié)果：B組和D組的患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后12 h以內(nèi)各時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分均小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者用藥后的不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：術(shù)前靜脈注射地佐辛注射液或者行頸淺叢神經(jīng)阻滯注射利多卡因與左旋布比卡因混合液均可為甲狀腺切除手術(shù)術(shù)后12 h內(nèi)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

甲狀腺手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；雙側(cè)頸淺叢阻滯；地佐辛

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.028

外科手術(shù)后的急性疼痛會(huì)產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響。甲狀腺手術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)吞咽、咳嗽及發(fā)聲時(shí)切口疼痛等癥狀，術(shù)后鎮(zhèn)痛中較為便捷的方法是靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物，而使用雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯(bilateral superficial cervical plexus block，BSCPB)行頸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛亦不失為一種行之有效的方法，本研究旨在探討這兩種不同的鎮(zhèn)痛方法用于甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇弋磯山醫(yī)院行擇期甲狀腺腺瘤切除手術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。入選的手術(shù)類型包括單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腺瘤切除術(shù)，排除甲狀腺功能亢進(jìn)、巨大甲狀腺腫、對(duì)阿片類藥物過(guò)敏、凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓、糖尿病和呼吸功能不全、肝腎功能不全的患者?；颊吣挲g35～70歲，體質(zhì)量50～80 kg，患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者及家屬均同意并簽署知情同意書(shū)。所有手術(shù)患者隨機(jī)分為3組，每組20例，分別為頸叢阻滯組(B組)、地佐辛組(D組)和對(duì)照組(C組)。

1.2 方法 患者入室后，開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、指脈氧飽和度等生命體征，行靜脈快速誘導(dǎo)全身麻醉，依次靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管并接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持藥物為丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)靜脈持續(xù)泵注，維庫(kù)溴銨(0.5 mg/kg)間斷靜脈推注。頸叢阻滯組(B組)在全麻誘導(dǎo)前行雙側(cè)頸淺叢阻滯，穿刺點(diǎn)為胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣中點(diǎn)，左右側(cè)各注射6 mL局麻藥(混合液1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因)，地佐辛組(D組)在全麻誘導(dǎo)后即刻靜脈滴注地佐辛10 mg，對(duì)照組(C組)在全麻誘導(dǎo)即刻給予靜脈注射生理鹽水5 mL。分別觀察3組患者在術(shù)后4、8、12、24 h的切口部位疼痛、惡心嘔吐以及頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)后4、8、12、24 h進(jìn)行專人隨訪，行鎮(zhèn)痛評(píng)分和記錄患者的不良反應(yīng)。①鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS評(píng)分)：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛。②不良反應(yīng)：觀察患者術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

3組患者的年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、D組患者術(shù)后12 h內(nèi)的VAS評(píng)分均小于對(duì)照組(C組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 B、D組之間的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、2。

3 討論

現(xiàn)代麻醉的概念已經(jīng)不僅僅局限于術(shù)中提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛也是衡量麻醉是否完善的內(nèi)容之一。甲狀腺手術(shù)的術(shù)后疼痛往往被忽略，實(shí)際上甲狀腺手術(shù)術(shù)后用沙袋加壓防止切口出血時(shí)會(huì)產(chǎn)生壓迫感，靜脈鎮(zhèn)痛泵予以持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)，也可能會(huì)掩蓋傷口出血等臨床癥狀，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口處的血腫。頸部組織的皮膚感覺(jué)比較遲鈍，術(shù)后的疼痛不僅來(lái)源于手術(shù)切口；惡心嘔吐、吞咽、咳嗽時(shí)切口處帶來(lái)的牽拉，切口下的積液引起繼發(fā)性炎癥或局部腫脹等，都會(huì)引起患者術(shù)后的頸部疼痛及不適。本研究采取頸淺叢神經(jīng)阻滯和單次靜脈注射地佐辛兩種鎮(zhèn)痛方式比較不同方法用于甲狀腺術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

表1 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

T1(4h)T2(8h)T3(12h)T4(24h)B組1.70±0.66*2.30±0.73*2.15±0.49*1.95±0.39D組1.85±0.81*2.95±0.76*2.25±0.64*1.80±0.52*C組3.00±0.733.85±0.673.60±0.822.20±0.62F值18.75323.25429.7873.033P值0.0000.0000.0000.056

注：*與C組比較P<0.05。

表2 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較

惡心嘔吐頭暈B組322D組341C組433χ2值0.3450.8411.142P值1.0000.9000.863

左旋布比卡因是一種新型酰胺類局麻藥，是純S型(左旋)異構(gòu)體，不具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性較大的R型(右旋)異構(gòu)體，在體內(nèi)分布廣、清除快、毒性小。有學(xué)者指出在全麻行甲狀腺手術(shù)的過(guò)程中用0.487%的羅哌卡因給予雙側(cè)頸淺叢阻滯或者同時(shí)復(fù)合可樂(lè)定可減輕術(shù)后疼痛，且未發(fā)現(xiàn)明顯的頸叢阻滯并發(fā)癥[1]。有Meta 分析發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸淺叢阻滯復(fù)合全身麻醉在甲狀腺切除術(shù)后6、24 h的疼痛緩解方面有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。Gurkan Y[3]在甲狀腺手術(shù)術(shù)前用0.25%的羅哌卡因借助超聲引導(dǎo)行雙側(cè)頸淺叢阻滯，并觀察實(shí)驗(yàn)組和空白對(duì)照組術(shù)后切口疼痛和阿片藥物的使用情況，發(fā)現(xiàn)頸叢阻滯組術(shù)后對(duì)阿片類藥物的需求顯著低于對(duì)照組，但合適的局麻藥劑量尚需進(jìn)一步研究。雖然有學(xué)者強(qiáng)烈推薦持續(xù)緩慢釋放的局部麻醉藥物如連續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]，但是本研究中將1%的利多卡因和0.375%的左旋布比卡因混合液共6 mL分別行單次雙側(cè)頸淺叢阻滯時(shí)，仍然發(fā)現(xiàn)術(shù)后4 h VAS評(píng)分明顯下降，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)到術(shù)后12 h，兩組實(shí)驗(yàn)組的T1～T3時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了該研究中效果完善的神經(jīng)阻滯無(wú)論在術(shù)中還是術(shù)后都可以帶來(lái)滿意的鎮(zhèn)痛效果。

地佐辛是一種阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體僅引起較弱的效應(yīng)，副作用較少。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)地佐辛的鎮(zhèn)痛效果雖與芬太尼相似，但其對(duì)呼吸的抑制明顯較芬太尼弱，較適用于外科手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛[5]。阿片類藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中相應(yīng)受體結(jié)合，減少遞質(zhì)釋放，阻斷脊髓背角神經(jīng)元興奮傳入而產(chǎn)生的去極化狀態(tài)，以此產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究在手術(shù)開(kāi)始前即靜脈使用了地佐辛，為的是在手術(shù)開(kāi)始就能阻斷組織損傷引起的傷害性傳入刺激到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)即超前鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛可有效緩解術(shù)后疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，延長(zhǎng)和減少術(shù)后阿片類藥物的使用，且術(shù)后蘇醒迅速安全[6]，其使用的關(guān)鍵不僅在于給藥的時(shí)間，而是有效預(yù)防疼痛引起的病理生理學(xué)改變，最佳方法是針對(duì)不同的疼痛傳導(dǎo)通路，運(yùn)用不同藥物，采用多種方法聯(lián)合治療，產(chǎn)生協(xié)同作用，減少不良反應(yīng)[7]。值得一提的是局麻藥和阿片類藥物都是常見(jiàn)的超前鎮(zhèn)痛的藥物，雖然局部麻醉藥超前鎮(zhèn)痛的研究較阿片類藥物更多,但是阿片類藥物超前鎮(zhèn)痛的效果有目共睹。在以后的工作中可以將神經(jīng)阻滯復(fù)合阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛兩種方法聯(lián)合使用,即聯(lián)合鎮(zhèn)痛，將兩種或兩種以上的藥物或方法聯(lián)合用于超前鎮(zhèn)痛，起到互補(bǔ)或協(xié)同作用，為患者提供更優(yōu)質(zhì)滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少不良反應(yīng)。

張輝等[8]發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)患者全麻前行頸叢阻滯可使術(shù)中阿片類藥物用量減少，從而減少引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng)。但本研究發(fā)現(xiàn)，患者的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法并不會(huì)增加頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，這也可能與我們?cè)谛g(shù)中常規(guī)使用地塞米松和5-HT抑制劑預(yù)防惡心嘔吐有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前靜脈使用地佐辛或者雙側(cè)頸淺叢阻滯均可在甲狀腺術(shù)后12 h內(nèi)帶來(lái)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后切口疼痛及吞咽帶來(lái)的咽痛，且未明顯增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，是甲狀腺術(shù)后鎮(zhèn)痛的良好選擇。

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Efficacies of different analgesic methods in thyroidectomy

YU Jun,GUO Jianrong,CHEN Yongquan,LI Xinping

Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hosptial of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective： To compare the analgesic efficacies of intravenous injection of dezocine and bupivacaine plus lidocanie in bilateral superficial cervical plexus block(BSCPB)following thyroid surgery.Methods:Sixty patients undergoing thyroidectomy were randomized into control group(group C,n=20,intravenous injection of normal saline in dose of 5 mL),dezocine group(group D,n=20,intravenous dezocine in dose of 10 mg following induction of general anesthesia),and BSCPB group(group B,n=20,1%lidocaine + 0.375% levobupivacaine,lateral dose of 6mL before general anesthesia induction).Visual analogue scale(VAS)was used to assess the analgesic effects in the 4 th,8 th,12 th and 24 th hour after surgery.Incidence of incision pain,sore throat,nausea,vomiting and dizzy were observed coinstantaneous in the three groups.Results:There was no significant differences between group B and group D on VAS scoring(P>0.05),yet the two groups had lower VAS scoring than group C within 12 hours after surgery(P<0.05).The three groups remained no significant difference in incidences of nausea and vomiting(P>0.05).Conclusion:Either preoperative intravenous injection of dezocine or BSCPB with lidocaine plus levobupivacaine can lead to satisfactory postoperative analgesia within 12 hours following thyroidectomy,and will not augment incidence of adverse reactions.

thyroidectomy;postoperative analgesia；bilateral superficial cervical plexus block；dezocine

1002-0217(2017)01-0091-03

2016-08-11

喻 君(1982-)，女,主治醫(yī)師，碩士，(電話)13695673510，(電子信箱)doctor.yu2@163.com。

R 614.2;R 653

A