盛建龍，劉妮娜，許邦龍，吳繼雄

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

探討步進式案例教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

盛建龍，劉妮娜，許邦龍，吳繼雄

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向臨床工作的必經(jīng)之路，對其畢業(yè)后能否成為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)生巨大影響。目前臨床實習(xí)教學(xué)中存在學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高問題，影響了臨床實習(xí)教學(xué)效果。步進式案例教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法，有利于提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

步進式案例教學(xué)法；PBL教學(xué)法；臨床實習(xí)

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。這一階段的教學(xué)質(zhì)量對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否成為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)生巨大的影響。因此，做好臨床實習(xí)教學(xué)工作，提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量十分重要。目前，臨床實習(xí)教學(xué)主要以帶教教師查房講解為主，類似以授課為基礎(chǔ)（LBL）教學(xué)法，學(xué)生被動學(xué)習(xí)講授內(nèi)容，參與度不高。此外，目前的醫(yī)療環(huán)境也限制了學(xué)生臨床實踐，這在一定程度上影響了臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。近年來，醫(yī)學(xué)教育工作者嘗試應(yīng)用新的教學(xué)法改善臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，以問題為基礎(chǔ)（PBL）教學(xué)法和案例教學(xué)法（CBL）在臨床實習(xí)教學(xué)中得到應(yīng)用[1～3]，但是這兩種教學(xué)法均是單個時間點的教學(xué)，缺乏連續(xù)性，不能很好地反映疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)演變過程。我們結(jié)合臨床教學(xué)經(jīng)驗，提出步進式案例教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法，即在PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法基礎(chǔ)上，應(yīng)用連續(xù)相關(guān)的案例分析，結(jié)合具體臨床病例實施教學(xué)，這樣更能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)過程?，F(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容闡述如下。

1 臨床實習(xí)常用教學(xué)方法

1.1 PBL教學(xué)法

針對目前臨床實習(xí)教學(xué)中存在的問題，我國一些醫(yī)學(xué)院校對臨床實習(xí)教學(xué)模式進行了探索和改進，引入了PBL教學(xué)法[4，5]。PBL教學(xué)是一種以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的新型教學(xué)模式，采用問題式、討論式和啟發(fā)式等創(chuàng)新教育方法，將素質(zhì)教育貫穿于課程教學(xué)，注重學(xué)生能力培養(yǎng)，將知識、能力和素質(zhì)教育有機結(jié)合起來，極大地促進了學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)和提高[6]。

PBL教學(xué)法給予學(xué)生單個甚至幾個問題，雖然能加深其對知識點的理解和掌握，但對培養(yǎng)臨床思維幫助不大，因為在日常疾病診療中，醫(yī)學(xué)生面對的是尚不能明確是哪種疾病所導(dǎo)致的不適、臨床癥狀或體征，單純PBL教學(xué)不能充分調(diào)動學(xué)生的積極性、培養(yǎng)其臨床思維。

1.2 案例教學(xué)法

案例教學(xué)法是理論聯(lián)系實際，應(yīng)用所學(xué)知識解決實際問題的教學(xué)方法。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，由教師根據(jù)教學(xué)大綱要求和內(nèi)容，以典型病例為教材，將學(xué)生引入具體的醫(yī)學(xué)案例中，有助于提高臨床教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和臨床實踐能力[7，8]。由于案例教學(xué)法是以教師講授為主，不能充分調(diào)動學(xué)生參與積極性，所以臨床教學(xué)中，案例教學(xué)法一般與PBL教學(xué)法相結(jié)合。

1.3 案例教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法

教師根據(jù)病例，提出相應(yīng)問題，引導(dǎo)學(xué)生通過分析病例資料，結(jié)合所學(xué)醫(yī)學(xué)知識探尋問題的答案。比如結(jié)合一個因胸痛癥狀入院的病例（疑似診斷：急性心肌梗死），教師提出問題：根據(jù)上述病史資料、查體、輔助檢查，考慮哪種疾病的可能性最大？最佳治療方案有哪些？提出問題后，學(xué)生通過所學(xué)知識進行分析、總結(jié)、歸納，將胸痛的常見病因與案例資料對照，分析最可能的病因及最佳治療方案。通過這種方式引導(dǎo)學(xué)生積極思考，共同解決問題。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，案例教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)更能啟發(fā)學(xué)生分析研究問題，有效解決課堂理論與臨床實際脫節(jié)問題，幫助學(xué)生在有限的時間內(nèi)建立科學(xué)的臨床思維模式，學(xué)會研究和獨立思考并做出判斷，從而提高其面對復(fù)雜多變的臨床情景時的決策能力和行動能力，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自學(xué)能力[9，10]。

這種教學(xué)方式也有其局限性，它強調(diào)某一個點的教學(xué)，忽視了疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸的動態(tài)過程。醫(yī)生看病，不僅要在短時間內(nèi)診斷疾病，制訂恰當?shù)闹委煼桨?，還要對此疾病的發(fā)生發(fā)展過程有充分的預(yù)見。比如，急性心肌梗死患者，在發(fā)病12小時內(nèi)行急診冠脈血運重建治療，能緩解胸痛癥狀，縮短住院時間，改善心功能，但也有些急性心肌梗死患者，即使早期行急診冠脈血運重建治療，也會因梗死面積大，有可能發(fā)生心臟破裂、惡性心律失常、附壁血栓形成等不良事件。實習(xí)生在心內(nèi)科實習(xí)時間有限，實習(xí)期間不一定碰到上述病例，這些知識只能通過自學(xué)掌握。所以迫切需要一個能動態(tài)反映疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸的教學(xué)方法彌補上述教學(xué)方法的不足。

2 步進式案例教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法的優(yōu)勢

我們結(jié)合臨床實習(xí)帶教經(jīng)驗提出步進式案例教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法，在PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法基礎(chǔ)上，分析疾病動態(tài)發(fā)展過程。單純案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法就像一篇短篇小說，包含的內(nèi)容較少、劇情簡單；而步進式案例教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法就像一部長篇連載小說，通過預(yù)設(shè)的病情變化，提出新的問題供學(xué)生討論、分析、總結(jié)，學(xué)生獲得的知識量將進一步擴大，臨床思維能力得到進一步提高。

如上文中介紹的擬診急性心肌梗死的胸痛案例，在傳統(tǒng)案例教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法中，經(jīng)帶教教師講授、引導(dǎo)，學(xué)生結(jié)合所學(xué)知識及病例特點，應(yīng)用臨床思維方法，分析得出恰當?shù)某醪皆\斷和治療方案。其他知識點可能需要以另一個案例分析題來呈現(xiàn)，這樣帶教教師工作量會增加，而呈現(xiàn)的知識點增加有限。

步進式案例教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法的案例安排，更能反映疾病發(fā)生、發(fā)展、變化過程。例如，在上述急性心肌梗死案例中，不光要讓學(xué)生回答最可能的診斷是什么，還要讓其回答為什么要考慮急性心肌梗死（急性心肌梗死診斷標準知識點）；提出胸痛除了考慮急性心肌梗死外，還有哪些可能的病因（診斷學(xué)胸痛知識點）；為什么不考慮其他原因所致胸痛（急性心肌梗死鑒別診斷知識點），如主動脈夾層動脈瘤（主動脈夾層疾病知識點）；如果不能完全排除主動脈夾層，還需要做哪些檢查（主動脈夾層疾病診斷方法知識點）；如果確診急性心肌梗死，目前最恰當?shù)闹委煶怂幬锿膺€有哪些治療方案（急性心肌梗死治療知識點）；如果醫(yī)院沒有急診行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的條件，還有哪些心肌再灌注治療方案（溶栓治療的適應(yīng)證知識點）；溶栓治療的禁忌證和反映溶栓再通的標準。針對一個病例不斷提出問題，加深學(xué)生對相應(yīng)知識點的掌握，并促進其思考、學(xué)習(xí)，有利于臨床思維培養(yǎng)。

雖然有些學(xué)生查房時對上述知識點不能完全掌握，但會發(fā)現(xiàn)自己哪些知識點有所欠缺，課下會主動查閱資料尋找正確答案。通過這種一問一答模式，學(xué)生自然會將所學(xué)知識運用于臨床問題分析中，從而鍛煉臨床思維能力，發(fā)現(xiàn)自身不足，并通過主動學(xué)習(xí)彌補。第二天，教師在學(xué)生發(fā)言完畢后，將上述案例串聯(lián)講解，學(xué)生的記憶會更深刻。

然而，這并非結(jié)束，急性心肌梗死患者入院后，不可能瞬間就康復(fù)出院，治療過程中也有病理、病理生理學(xué)改變，疾病轉(zhuǎn)歸也各不相同。查房教學(xué)的第二天，可以提出一個虛擬的病情變化場景，比如該患者在用力大便時突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，查體雙肺遍布干濕啰音（急性心力衰竭表現(xiàn)）。此時提出問題：該病情變化是什么表現(xiàn)？為什么會出現(xiàn)此種病情變化？如何搶救處理？這樣，可以把心力衰竭與心肌梗死聯(lián)系起來，學(xué)生將知識點進一步聯(lián)系歸納。第三天提出另一種虛擬病情變化。每天可以摸擬多個病例場景，在具體病例基礎(chǔ)上，將疾病發(fā)生、發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的病情變化生動地呈現(xiàn)給學(xué)生。

通過這種動態(tài)的教學(xué)，學(xué)生可以系統(tǒng)、連續(xù)地了解急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸過程，不僅有利于其知識點的掌握，還可以培養(yǎng)臨床思維。

該教學(xué)法可以明顯提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，促進學(xué)生系統(tǒng)掌握疾病知識，提高疾病處理能力。結(jié)合一個病例不斷舉例分析病情，可以將一個疾病甚至數(shù)個疾病進行系統(tǒng)、動態(tài)講解，幫助學(xué)生在較短的時間內(nèi)掌握更多知識點。

綜上所述，步進式案例教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法是PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法的進一步發(fā)展，更能體現(xiàn)疾病發(fā)生、發(fā)展的動態(tài)過程，使學(xué)生系統(tǒng)全面地掌握疾病相關(guān)知識，有利于解決學(xué)生臨床實習(xí)積極性不高的問題，激發(fā)探知欲望，培養(yǎng)臨床思維，有利于今后的臨床工作和學(xué)習(xí)。該教學(xué)法不但有利于學(xué)生素質(zhì)的提高，也促進了帶教教師素質(zhì)的提高，推動了臨床實習(xí)教學(xué)工作不斷發(fā)展。

[1]段鋼，李高玉，劉剛，等.PBL教學(xué)法在骨科臨床教學(xué)中的實踐探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（13）：64-65.

[2]袁海軍，袁梅，王彪，等.案例教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及效果分析[J].湘南學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，18（1）：74-76.

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G424.4

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1671-1246（2017）03-0103-02

注：本文系2015年安徽省高等學(xué)校省級質(zhì)量工程教學(xué)研究項目（2015jyxm105）；安徽醫(yī)科大學(xué)青年教師教學(xué)研究項目（2015-127）