劉德見，黃凌云，陳 廣，李齊波

（黔南州人民醫(yī)院骨一科，貴州 黔南 558000）

改良Magnuson術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療體會

劉德見，黃凌云，陳 廣，李齊波

（黔南州人民醫(yī)院骨一科，貴州 黔南 558000）

目的 評價應(yīng)用改良Magnuson術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效。方法 選取2013年7月～2016年7月我院收治的運(yùn)用改良Magnuson術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位8例，8例患者中5例男性，3例女性，于頸叢或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，前方入路顯露肩胛下肌及關(guān)節(jié)囊，游離肩胛下肌并重建止點(diǎn)在肱骨大結(jié)節(jié)處，并用帶線錨釘強(qiáng)化固定，術(shù)后按肩關(guān)節(jié)康復(fù)指南進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)情況及肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 全部病例獲得隨訪，時間為12～36個月，肩關(guān)節(jié)功能良好，脫位無復(fù)發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用改良Magnuson術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，操作簡單易行，創(chuàng)傷小，療效確切。

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；錨釘技術(shù)；療效

肩關(guān)節(jié)前脫位為肩關(guān)節(jié)脫位中最常見的類型，在年輕人群中，若治療不及時，就很有可能發(fā)展為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，也稱為創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。研究表明，十幾歲時第一次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位的患者，有90%以上的機(jī)會發(fā)展為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。非手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位療效不理想，選取2013年7月～2016年7月我院收治的運(yùn)用改良Magnuson術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位8例，經(jīng)觀察，取得良好的臨床療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2016年7月我院收治的運(yùn)用改良Magnuson術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位8例，男性5例，女性3例，其中右側(cè)6例，左側(cè)2例，年齡在20歲-36歲之間，初次脫位年齡在8歲-16歲，均有外傷因素。術(shù)前均有復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，頻次最高者達(dá)年均20次，嚴(yán)重影響工作和生活。所有患者經(jīng)體格檢查可誘發(fā)前脫位，不合并有臂叢神經(jīng)損傷，并經(jīng)X線、CT、MRI檢查證實(shí)為前方關(guān)節(jié)囊松弛、肩袖損傷，不合并有骨性損傷。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在頸叢或全身麻醉下進(jìn)行，患者仰臥位，患肩墊高，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，采用前內(nèi)側(cè)切口長約6.0 cm，沿胸大肌與三角肌肌間隙進(jìn)入，并注意牽開保護(hù)頭靜脈，充分顯露肱骨近端、肩胛下肌止點(diǎn)，在距肩胛下肌止點(diǎn)約1.0 cm處切斷肩胛下肌并向內(nèi)側(cè)游離掀開，顯露前方關(guān)節(jié)囊，見關(guān)節(jié)囊松弛，切開關(guān)節(jié)囊并予以疊瓦狀縫合，上臂內(nèi)旋后顯露肱骨大結(jié)節(jié)，打入帶線錨釘兩枚，將肩胛下肌止點(diǎn)固定在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)0.5 cm處。被動活動肩關(guān)節(jié)，外旋受限不超過45°。沖洗縫合傷口，皮片引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后佩戴上肢外展架，保持上臂內(nèi)旋、屈肘，肩關(guān)節(jié)制動3周，主動活動肘關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，3周后行肩部不負(fù)重鐘擺樣運(yùn)動，6周后逐步開始肩部外旋，3月后恢復(fù)正常工作及生活。

2 結(jié) 果

8例患者均獲得隨訪，時間為12～36個月，根據(jù)術(shù)后體格檢查、X線復(fù)查以及患者自我評估，術(shù)后獲得良好的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位，術(shù)后無疼痛，肩關(guān)節(jié)活動7例恢復(fù)良好，無活動受限，有1例女性患者出現(xiàn)肩部外旋、外展稍受限，但無疼痛，不影響正常的工作及生活。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，7例為優(yōu)，1例為良，優(yōu)良率100%。

3 結(jié) 論

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，是典型的球凹關(guān)節(jié)，也是關(guān)節(jié)脫位最多發(fā)生的部位。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位是外傷性肩關(guān)節(jié)脫位的常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在初次脫位復(fù)位兩年內(nèi)。隨著脫位的頻發(fā)復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)越來越不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性機(jī)制包括靜力性因素和動力性因素，取決于正常的囊內(nèi)壓、完整的盂肱和關(guān)節(jié)囊盂肱復(fù)合體結(jié)構(gòu)、健全的肩袖復(fù)合體。肩袖附著在肱骨的大小結(jié)節(jié)，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌構(gòu)成。在骨性結(jié)構(gòu)完整的前提下，正常的關(guān)節(jié)囊、健全的肩袖復(fù)合體是提供肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要來源。

國外研究表明，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位保守治療效果很差，優(yōu)良率僅為9%，而且保守治療后5年內(nèi)再次脫位的發(fā)生率高達(dá)78%[1]。所以手術(shù)治療是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的必然選擇。

排除骨性結(jié)構(gòu)損傷，在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)治療研究中，主要術(shù)式包括肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、肌腱移位重建術(shù)、Bankart手術(shù)，以及近些年日益成熟的關(guān)節(jié)鏡下的修復(fù)和重建，文獻(xiàn)報道其療效不一，且有外旋受限、損傷大、療效不確切的缺點(diǎn)。

我們知道，肩胛下肌和盂肱韌帶是保持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道指出，切開手術(shù)修復(fù)及重建前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。對于無骨性結(jié)構(gòu)損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，傳統(tǒng)的Magnuson術(shù)[3]是肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)的代表，是通過增加肩胛下肌的張力來限制肩關(guān)節(jié)外旋來，防止肩關(guān)節(jié)前脫位，增強(qiáng)了肩關(guān)節(jié)前方的動態(tài)及靜態(tài)穩(wěn)定機(jī)制。我們在術(shù)中將肩胛下肌止點(diǎn)重建的位置定在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，預(yù)防張力過大導(dǎo)致的外旋受限。有學(xué)者認(rèn)為[4]，在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性因素中，關(guān)節(jié)囊起關(guān)鍵作用，我們通過聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮，最大限度的減少了肩關(guān)節(jié)外旋受限的可能性，進(jìn)一步改善了肩關(guān)節(jié)功能。錨釘技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是，可以將肩胛下肌的止點(diǎn)直接固定在骨面上進(jìn)行重建，固定牢靠、不易松動，可以獲得即刻以及長久的穩(wěn)定性。

在本組的8例患者，通過改良Magnuson術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，以及術(shù)后有序的康復(fù)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)，終末隨訪未發(fā)生復(fù)發(fā)脫位，療效滿意。

[1] Liu SH,Henry MH.Anterior shoulder instability:current review.[J]. Clin Orthop Relat Res,1996,(323):327-337.

[2] Yong Girl Rhee,Nam Su Cho, Seung Hyun Cho.Traumatic Anterior Dislocation of the Shoulder:Factors Affecting the Progress of the Traumatic Anterior Dislocation.[J].Clin Orthop Surg.2009 Dec;1(4):188–193.

[3] J.V.Nepola,K.E.Newhouse.Recurrent shoulder dislocation.[J].Iowa Orthop.1993,(13):97–106.

[4] 李宏云,陳世益.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定研究現(xiàn)狀.[J].中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志,2005,(24):742-745.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.033.6359.02