李盤龍，李赟，吳生麗，李文靜，韓小紅

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院手術室，南京210006）

·護理·

二次心臟手術的護理配合

李盤龍，李赟，吳生麗，李文靜，韓小紅

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院手術室，南京210006）

目的總結(jié)護士在二次手術中的配合經(jīng)驗體會，提高二次心臟手術成功率。方法回顧分析南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院2013年1月至2015年12月之間58例采取閉式體外循環(huán)行二次心臟手術患者的護理配合經(jīng)驗，術前做好患者心理護理，正確及時準備術中用物，術中做好患者及環(huán)境的安全管理，有效配合麻醉及手術醫(yī)生，術后安全轉(zhuǎn)運患者，做好交接工作。結(jié)果58例患者均采用正中開胸，采取閉式體外循環(huán)，1例患者術后第3天因低心排血量綜合征死亡。結(jié)論術前充分的評估、準備，熟練的相關理論知識，術中良好的護理配合技術可提高二次手術的手術成功率。

二次心臟手術；護理配合；經(jīng)驗體會

隨著心臟手術的廣泛開展，部分心臟病術后的并發(fā)癥（瓣周漏）、先天性心臟病術后的遠期并發(fā)癥（房間隔缺損、室間隔缺損修補術后的殘余漏），復雜先天性心臟病的分期手術、心臟生物瓣膜置換術后瓣膜的鈣化、損壞、細菌性心內(nèi)膜炎、機械瓣功能障礙、溶血，冠狀動脈旁路移植術后橋血管再狹窄或原有血管病變加重等原因均需要二次心臟手術［1］。本文總結(jié)南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院2013年1月至2015年12月之間58例采取閉式體外循環(huán)行二次心臟手術的患者手術配合經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院2013年1月至2015年12月之間58例采取閉式體外循環(huán)行二次心臟手術的患者為研究對象，其中男32例，女26例，年齡（48±10）歲，體質(zhì)量（67.2±5.1）kg。有8例并發(fā)原發(fā)性高血壓，3例并發(fā)糖尿病，7例并發(fā)高血脂，12例有吸煙史。其中單純二尖瓣置換術40例，法洛氏四聯(lián)癥根治術后殘余漏補片修補2例，法洛氏四聯(lián)癥根治術后肺動脈瓣狹窄糾治2例，冠狀動脈旁路移植術后再狹窄大隱靜脈行冠狀動脈旁路移植術5例，原有冠狀動脈粥樣病變加重者行橈動脈旁路移植術5例，機械瓣置換瓣周漏行間斷縫合修補1例，主動脈弓替換+象鼻支架植入手術3例。

1.2麻醉方法

用鑄件的收縮體積作為正交試驗的指標．在眾多因素中選擇關鍵的影響因素，鑄造溫度、注射速度和模具溫度作為模擬研究對象．各因子水平列于表2，表3為實驗設計所選擇的L9正交實驗表．

患者入手術室后經(jīng)巡回護士、洗手護士雙人核對無誤后巡回護士迅速建立外周靜脈通道，麻醉護士常規(guī)監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓（NBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）、心電圖，動脈血壓（ABP）（監(jiān)測采取穿刺左側(cè)橈動脈，行橈動脈旁路移植者采取穿刺右側(cè)橈動脈）。在手術進行中對麻醉藥品管理遵循三固定（基數(shù)、種類、位置固定）原則，使用統(tǒng)一標準的藥品整理盒裝藥品，并在藥品標簽上注明藥品的名稱、劑量、使用方法和可導致的不良反應等，便于護士在搶救過程中能夠快速檢索到藥品信息，配合麻醉醫(yī)生搶救患者，所入選患者均采用靜脈吸入復合麻醉，麻醉誘導藥為咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨，依次靜脈注射。麻醉護士嚴格按照衛(wèi)生部關于特殊藥品的管理辦法對特殊麻醉藥品進行管理，術前由麻醉醫(yī)師在藥品管理護士處領取特殊藥品，按照特殊藥品管理規(guī)定做好交接工作，在使用此類藥品后將處方及空按剖歸還到藥品管理處，由麻醉護士完成特殊藥品的補充工作。麻醉護士配合麻醉醫(yī)生采用雙腔氣管插管，穿刺左鎖骨下靜脈置管測中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨微靜脈泵入，復合0.5%～2.0%七氟醚吸入。手術結(jié)束后全部患者帶氣管插管入重癥監(jiān)護室（ICU）。

手術前1 d由巡回護士至病區(qū)了解患者的一般情況，既往病史及手術史，術前診斷，手術名稱及手術部位，向患者交代術前自身準備要求及注意事項，介紹手術室環(huán)境，同時做好患者術前心理護理。

2.4術中配合

術前護士參加病例討論，了解手術方式及對器械的具體要求，準備手術常規(guī)器械、儀器、敷料包，準備5 0 Prolene線用于閉式體外循環(huán)的股靜脈插管荷包縫合及股動脈拔管后動脈切口縫合，起搏導線，起搏器，體外及胸內(nèi)、外除顫儀，胸骨鋸（擺鋸），自體血回輸機，如遇冠狀動脈旁路移植術還需準備移植血管血流儀，血流探頭及下肢吊腿架。

2.1術前訪視

2護理配合

麻醉安全實施后，行右側(cè)腹股溝縱切口，長3.0 cm，分離股動、靜脈，分別套阻斷帶。采用5-0 Prolene線分別在股動、靜脈上做荷包縫合，穿刺插管。借助食道超聲將一導絲經(jīng)股靜脈、下腔靜脈插至右心房，沿導絲插入股靜脈插管至右心房，固定插管。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管至上腔靜脈和右心房連接處，固定插管建立閉式體外循環(huán)。術中應用負壓輔助靜脈引流裝置，巡回護士術前檢查負壓吸引裝置，壓力控制在35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）至50 mmHg，不能＞80 mmHg，與體外循環(huán)灌注師核對插管型號，術中協(xié)助管理管道安全，確保手術順利進行。

1.3閉式體外循環(huán)方法

2.2術前準備

直到2015年5月，安娜·斯托克教授在加拿大著名智庫霍爾研究院發(fā)表研究報告：“如何應對加拿大日益下降的數(shù)學成績＂，產(chǎn)生了轟動效應；公眾方才了解并關注加拿大的數(shù)學教育危機.[6]

車用太等(2008)曾理論分析認為若探頭深度在井水面以下20～30 m時主要受太陽輻射熱的影響，表現(xiàn)為日變化和季節(jié)性的變化；探頭在水面100 m以下位置時，則主要受水動力條件的影響。由于11井2017年7月異常期間空氣溫度相對平穩(wěn)，井水溫度動態(tài)沒有表現(xiàn)出與空氣溫度變化的關聯(lián)性，且在水溫度大幅度下降時，氣溫也沒有明顯的同步變化，因此排除是由井水與空氣間熱交替作用的可能性。

2.4.1洗手護士配合洗手護士提前1530 min洗手鋪好無菌器械臺面，配合巡回護士清點手術器械及物品并記錄，配合外科醫(yī)生消毒鋪單，注意保留股動脈插管部位。配合分離暴露股動、靜脈，于股動脈兩端分別套麻繩一根，近端麻繩套魯米爾管，股靜脈以50 Prolene線做荷包縫合并套魯米爾管，后行股動靜脈插管，分別阻斷股動脈近端和遠端，11#手術刀切開股動脈插管，同時松開近端阻斷鉗回收魯米爾管，排氣后連接動脈管；股靜脈予以16#留置針穿刺，放置導絲，擴張器擴張靜脈穿刺點，插入靜脈管并在食道超聲引導下確認靜脈管位置，撤導絲收緊靜脈荷包，0.9%氯化鈉溶液緩慢注入靜脈管腔，連接下腔靜脈管，上腔靜脈連接術前麻醉醫(yī)師頸內(nèi)靜脈穿刺置管（由麻醉醫(yī)師于麻醉后無菌狀態(tài)下穿刺置入并保護）建立體外循環(huán)。開胸游離暴露手術部位，根據(jù)術前胸片顯示結(jié)果剪斷并拔出胸骨鋼絲（清點胸骨鋼絲數(shù)量與術前正側(cè)位胸片核對），胸骨鋸鋸胸骨并注意有無快速大量出血，及時行體外循環(huán)開胸后及時止血，若中途遇阻力無法通過可換擺鋸繼續(xù)進行；開胸后將電凝調(diào)至20～30 w，逐層鈍性分離周圍黏連組織，暴露術中所需部位，縫制冷灌荷包放置冷灌針頭，阻斷升主動脈，冷灌，第一次灌停后，在心尖部放置冰水、冰屑進行心肌保護，每隔30 min進行冷灌一次，術中及時準確準備及傳遞手術所需器械物品。待手術結(jié)束停機后，逐一撤除體外循環(huán)管道，放置引流管，依次止血關胸，分別于心包及胸腔閉合前后與巡回護士進行紗布、手術器械、針等手術物品的清點，確保無誤后于手術清點記錄單雙人簽字。

手術室溫度常規(guī)設置在20℃24℃（如遇手術時間較長，根據(jù)灌注師的要求予以調(diào)整），空氣濕度設置在50%60%，提前開啟水溫箱，打開變溫毯水循環(huán)，水箱溫度設置在36℃37℃，常規(guī)檢查高頻電刀機、除顫儀、中心負壓、微量泵、起搏器的性能。

宮腔粘連的預后與粘連嚴重程度有著密切的關系，輕度宮腔粘連如能及早治療，絕大多數(shù)患者宮腔形態(tài)及內(nèi)膜功能可以恢復，預后好，反之，隨著組織纖維化發(fā)展，疾病進展為中重度宮腔粘連，導致預后差[7]。由此可見，及早診斷、合理分級、及時治療宮腔粘連對于患者的預后具有重要的臨床意義。宮腔鏡下粘連分解術是目前公認的宮腔粘連的主要治療手段，對于輕度宮腔粘連疏松的膜狀粘連，宮腔鏡外鞘可以完全分離粘連；對于中重度宮腔粘連的致密粘連，手術難度較大，子宮穿孔及出血等風險增加，手術時間延長，手術成功率低[8]。因此在臨床上，如何及早診斷宮腔粘連并進行分度對疾病的治療具有積極的臨床意義。

2.3手術室環(huán)境準備

2.4.2巡回護士配合 患者入手術室后，配合手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)生進行患者信息、手術方式及手術部位核對，根據(jù)術前訪視信息做好患者心理護理，采取措施保護患者皮膚、隱私，準備好血液回輸機，協(xié)助洗手護士，時刻關注手術進展，及時提供手術所需物品，關注患者生命體征變化，注意術中可能突發(fā)情況，及時主動配合麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)師進行搶救，盡量縮短手術時間，與洗手護士及時準確清點、記錄物品數(shù)量，術后及時準確做好引流管、起搏導線、尿管等各種標識，最后，與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)生共同將患者安全送入重癥監(jiān)護室，做好床邊交接工作。

根據(jù)相關國家政策，所有新建及改造污水處理場均需要采取惡臭廢氣處理措施。因此，建議在滲瀝液新建項目可研及設計階段充分考慮除臭系統(tǒng)投資及占地要求，必要時可將生物土壤濾池設置在各池頂，以減少工程用地，同時美化環(huán)境。

3結(jié)果

本組58例患者全部正中開胸。1例患者因術后并發(fā)低心排血量綜合征死亡；其他患者均痊愈出院。

4討論

隨著麻醉技術、外科技術及圍術期管理技術的進步，二次心臟手術已不再是心臟外科的難題，有研究顯示二次心臟手術占心臟手術總數(shù)的10%20%［2］。二次心臟手術的阻斷時間明顯延長，做好心肌保護尤為重要，因此，醫(yī)護人員之間有效密切配合，縮短手術時間，是手術順利完成的重要因素［3］。巡回護士熟練掌握患者情況及各種儀器的使用，積極與手術醫(yī)生溝通后預見性地準備所需藥品及物品，敏銳觀察患者病情變化，第一時間主動配合搶救。洗手護士應熟練掌握手術的每個細節(jié)，及時準確配合手術醫(yī)生完成各項緊急措施。

手術室的工作集科學性，嚴謹性，協(xié)作性，主動性及風險性于一體，特別是心血管病，因其手術精密程度高，故對手術室護士提出了更高的要求。此外，為了適應現(xiàn)代化手術室護理工作，護士應具備更完整知識體系和熟練的專業(yè)技能，不斷及時的更新護理理念，掌握新知識、新技能，具備良好的應急能力，才能更好的高效地準確配合醫(yī)生完成手術，為患者的健康提供更好的保證［4］。

［1］錢海云，黃江平，崔豐和，等心臟二次手術86例治療體會［J］海南醫(yī)學，2013，24（4）：549550

［2］馬維國，張懷軍，朱曉東先天性心臟病外科學［M］北京：人民衛(wèi)生出社，2009：221-229

［3］SHIN H J，LEE Y J，CHOO S J，et alAnalysis of recurrent mitral regurgitation after mitral valve repair［J］Asian Cardio vasc Thorac Ann，2005，13（3）：261266

［4］賴靜芬，謝慶，歐陽淑怡，等心臟再次瓣膜置換手術的護理配合［J］嶺南心血管病雜志，2014，5（20）：666667

R654.2

A

10079688（2017）04048102

20160613）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.30

李盤龍（1989-），男，護師，研究方向為心血管手術護理。

韓小紅，Email：njhanxh2007@163.com