張燕，謝 慶，張善娟，王昭慧，梁嘉健，譚玲玲

［廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

·護理·

腔鏡下三尖瓣再次換瓣手術(shù)19例的護理配合△

張燕，謝 慶，張善娟，王昭慧，梁嘉健，譚玲玲

［廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

目的總結(jié)腔鏡下三尖瓣再次手術(shù)的護理配合。方法2012年1月至2016年5月廣東省人民醫(yī)院施行腔鏡下三尖瓣再次手術(shù)患者19例，做好術(shù)前訪視，手術(shù)用物及儀器準備充分等；術(shù)中巡回護士及器械護士熟練配合麻醉師及外科醫(yī)生，及時、準確傳遞手術(shù)器械，術(shù)后安全及時轉(zhuǎn)運患者。結(jié)果19例患者手術(shù)安全順利完成，復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖示人工三尖瓣功能良好，17例治愈出院。結(jié)論術(shù)前做好充分的準確，術(shù)中熟練掌握此類手術(shù)的護理配合可以減少術(shù)中并發(fā)癥，保證手術(shù)安全順利完成。

三尖瓣再次換瓣；心臟腔鏡手術(shù)；護理配合

風(fēng)濕性心臟病患者行瓣膜置換術(shù)后發(fā)生三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）是一種嚴重的臨床問題，文獻報道風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)后23%～37%的患者存在重度TR［1］。此類患者需盡早、及時地治療，并再一次手術(shù)，以避免出現(xiàn)終末期心臟功能不全和繼發(fā)其他器官功能損害。但再次手術(shù)操作困難，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均高于首次手術(shù)。我們將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于三尖瓣再次換瓣術(shù)中，使手術(shù)復(fù)雜程度明顯簡化，使患者減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時間［2］，取得滿意的效果，現(xiàn)將其手術(shù)護理配合報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇2012年1月至2016年5月廣東省人民醫(yī)院施行腔鏡下三尖瓣再次手術(shù)患者19例為研究對象，其中男5例，女14例，年齡（42.34±3.63）歲，心功能Ⅲ級以上。首次心臟瓣膜置換二尖瓣（MVR）11例，置換二尖瓣及主動脈瓣（DVR）2例，二尖瓣成形2例，三尖瓣置換術(shù)后1例，感染性心內(nèi)膜炎1例，先天性心臟病矯治術(shù)后2例。再次手術(shù)前伴肺動脈高壓5例；心房顫動7例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法全部患者采用靜脈吸入全身復(fù)合麻醉，監(jiān)測其脈搏，血氧飽和度、心電圖，左側(cè)橈動脈或肱動脈的有創(chuàng)血壓。手術(shù)通氣大多采用雙腔氣管插管，胸腔內(nèi)操作時，行左側(cè)單肺通氣，使右肺相對萎陷，利于手術(shù)進行。右側(cè)頸部經(jīng)皮上腔靜脈插管（14～18 Fr）用于體外循環(huán)上腔靜脈引流，通過管道與人工膜肺連接。經(jīng)左或右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入7.5 Fr三腔中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)中常規(guī)放置食道超聲，以監(jiān)測體外循環(huán)的建立、瓣膜病變情況，術(shù)前術(shù)后心功能、換瓣效果等。

1.2.2手術(shù)方法股動靜脈插管與右頸內(nèi)靜脈行上腔靜脈插管共同建立外周體外循環(huán)。于鎖骨中線第4肋間，腋前線第3肋間，腋中線第5肋間做切口。進入右胸腔，恒溫循環(huán)，控制心率，血壓，心臟不停搏。心包外直接切開右心房，置換三尖瓣膜。檢查瓣膜功能良好?？p合右心房，撤離外周體外循環(huán)，止血關(guān)胸。

2結(jié)果

手術(shù)麻醉時間（225±45）min，體外循環(huán)中位時間106 min，手術(shù)時間（142.5±17.5）min，建立體外循環(huán)各種操作的時間（15±5）min，關(guān)胸止血（35±10）min。術(shù)后復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖示人工三尖瓣功能良好，17例成功出院，出院率89.4%。出院患者隨訪半年，無死亡患者，所有患者心功能恢復(fù)良好。

3護理配合

3.1巡回護士配合

3.1.1術(shù)前訪視 由于此類患者多存在術(shù)前病情較重、圍術(shù)期處理難度及手術(shù)風(fēng)險增大、遠期預(yù)后不佳的臨床特點，所以要高度重視圍術(shù)期的處理措施，了解患者首次心臟手術(shù)情況、心功能、呼吸功能情況。對手術(shù)中可能發(fā)生的危險、意外等要做好預(yù)防及應(yīng)對措施，做到有計劃、有準備、心中有數(shù)。此外，再次手術(shù)患者心理負擔重，做好患者的心理護理也極為重要。術(shù)前巡回護士應(yīng)該耐心介紹再次胸腔鏡下手術(shù)的大致情況、麻醉方式等，耐心解答患者提出的問題，安撫患者緊張情緒，使手術(shù)順利完成。

3.1.2用物準備 胸腔鏡影像系統(tǒng)，30度10 mm胸腔鏡1個、各種型號的人工二尖瓣，止血紗，生物蛋白膠等。

3.1.3儀器準備 手術(shù)前檢查并調(diào)試好胸腔鏡儀器，將儀器擺放在手術(shù)床左側(cè)，顯示器正對主刀。另外準備一顯示器放于麻醉機上利于助手觀看。

3.1.4麻醉配合 手術(shù)實施全腔鏡切口，置入體內(nèi)除顫電極困難，為預(yù)防患者突發(fā)心律失常，入室后應(yīng)將體外除顫電極片依圖所示粘貼好，分別將2個電極粘在患者右側(cè)肩胛及左側(cè)腋后線靠近心尖處。建立外周靜脈時最好選擇左肘正中靜脈，因為左側(cè)橈動脈需要進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測而右上肢外展固定于頭頂?shù)耐惺旨?。輔助麻醉醫(yī)生穿刺撓動脈，準備無菌盤放置銳器，無菌紗布擦拭血跡，或者穿刺不成功壓迫止血。除準備常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、鞘管、消毒包外，還有準備上腔靜脈插管用物，包括：夾管鉗、2把止血鉗、2根阻斷管、勾線器、剪刀、鑷子、縫針、絲線等。必要時中心靜脈導(dǎo)管穿刺同時安裝起搏器。

3.1.5體位的擺放患者的手術(shù)體位為仰臥位，肩下墊胸墊抬高胸部，右側(cè)墊一軟墊抬高近20°30°。患者右上肢外展并用治療巾包裹固定于頭頂?shù)耐惺旨苌?，右上肢?yīng)保持功能位，避免過度牽拉，損傷神經(jīng)。避免身體懸空，保護骨突出部位。

3.1.6術(shù)中的配合 （1）與器械護士一起清點所有物品及器械；手術(shù)過程中做好查對工作，確保無誤。（2）密切關(guān)注手術(shù)進程，及時供給臺上所需物品。三尖瓣置換常需要大型號人工瓣膜，所以提前備好術(shù)中所需各種型號瓣膜，及早與醫(yī)生溝通。（3）術(shù)中密切監(jiān)測患者各項生命體征。

3.1.7術(shù)后配合 關(guān)閉儀器并檢查腔鏡使用登記本，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正、正確處理，及時補充更換，發(fā)現(xiàn)設(shè)備及器械出現(xiàn)故障時上報給護士長［3］。及時清洗撤下的腔鏡鏡頭，光線及攝像系統(tǒng)，安全放置，做好交接班。手術(shù)結(jié)束后，與麻醉師，外科醫(yī)生一起將患者置于平臥位，注意保護管道，防止脫出，折疊。拆除胸外除顫板，清潔血跡等，整理好患者的物品。

3.2器械護士的配合

3.2.1術(shù)前物品準備 心臟手術(shù)常規(guī)體外循環(huán)器械，胸腔鏡專用器械（抓鉗、電鉤、打結(jié)器、長吸引頭、勾線器、專用針持鑷子剪刀），擺動鋸（應(yīng)急情況下正中開胸用），股動靜脈插管用物（乳突牽開器、筆試針持、精細鑷子、細阻斷管、股動靜脈穿刺針、擴張管、長導(dǎo)絲）電刀筆保護套，30 mL注射器及打水針頭，線圈、切口保護套，20換瓣線，各種型號的prolene線。

3.2.2術(shù)中配合 （1）手術(shù)消毒范圍以心前區(qū)為中心，上至頸部，下至膝蓋，兩側(cè)至腋后線。消毒鋪好無菌巾后連接胸腔鏡鏡頭與光源線，用一次性醫(yī)用200 cm×14 cm無菌保護套套好鏡頭與攝像系統(tǒng)連接處；與巡回護士連接好攝像系統(tǒng)，并將其套好，并預(yù)留足夠的無菌長度于臺上，妥善固定鏡頭及導(dǎo)線，注意無菌操作。術(shù)中注意保護鏡頭，使用過程中鏡頭出現(xiàn)模糊不清晰時先用干紗布擦掉血漬后再用碘伏的紗布輕輕擦蘸鏡頭，使碘伏在鏡頭前形成一層保護膜，其具有防霧作用。同時備好碘伏棉球，隨時擦拭鏡頭。（2）于右股動、靜脈處切皮，分離肌肉脂肪，乳突牽開器牽開，暴露股動脈、靜脈，用5-0 Prolene線縫股動脈、靜脈荷包，在穿刺針、導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入股靜脈、股動脈，用角針7#絲線固定動脈，連接體外循環(huán)管道。要注意及時提供紗布或治療巾，小盆接排氣的血液，保持臺面清潔。股動、靜脈插管的手術(shù)步驟簡單，術(shù)者動作迅速，也要求洗手護士配合嫻熟，敏捷。（3）于鎖骨中線第4肋間行4 cm切口建立主操作孔，腋前線第3肋間行2 cm切口建立輔助操作孔，腋中線第5肋間行l(wèi) cm切口建立胸腔鏡孔。進入右胸腔，轉(zhuǎn)流恒溫，并行循環(huán)，控制心率 4050次/min，平均動脈壓 60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心包外直接切開右心房，4-0prolene線懸吊右心房，必要時于胸骨右緣第4肋間穿刺置入心房拉鉤，牽開右心房壁。如果回血多影響術(shù)野置入心內(nèi)吸引，引流冠狀靜脈竇回血，用40prolene線固定。探查見三尖瓣，決定換瓣，剪除三尖瓣前瓣葉，測量瓣環(huán)大小，20滌綸線間斷褥式縫合瓣環(huán)，約14針左右，每條線按順序固定在線圈上，縫合完畢告知縫針數(shù)目以決定縫合人工瓣環(huán)的針距，用扁桃鉗將人工瓣膜推向心內(nèi)，用打結(jié)器打結(jié)，向主刀手指打水，保持濕潤。檢查瓣膜，縫合右心房，為防止出血選用Gortex線縫合，根據(jù)組織厚度選擇長針短針。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖示人工三尖瓣功能良好，無瓣周漏。撤離外周體外循環(huán)，止血，于胸腔鏡孔留置引流管，關(guān)胸。

3.2.3腔鏡器械的處理術(shù)前檢查腔鏡器械是否完好，各部件是否完整，如有疑問必須核實清楚方可進行下一步驟手術(shù)中及時收回不用的器械，防止墜落，提醒醫(yī)生規(guī)范使用器械。手術(shù)結(jié)束后，器械護士檢查腔鏡器械性能及使用情況，由于腔鏡器械的零部件較多，術(shù)中損壞和遺失現(xiàn)象時有發(fā)生，交班時務(wù)必做到交清，看清。

4討論

首次正中開胸手術(shù)，術(shù)后心包黏連，如再次經(jīng)正中開胸手術(shù)時間延長，分離心包過程中會造成創(chuàng)面廣泛滲血，甚至心臟破裂等嚴重后果［4］。淺低溫體外循環(huán)心臟不停搏行三尖瓣手術(shù)，可以避免心肌缺血性損傷及再灌注損傷，有效地縮短手術(shù)與體外循環(huán)時間，改善心肌保護，減少出血量并降低了手術(shù)風(fēng)險［5］。胸腔鏡下再次手術(shù)對于無嚴重胸腔黏連的心臟手術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全的患者，可探索作為優(yōu)先考慮的外科手術(shù)方法［6］。

密切和熟練的護理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前手術(shù)護士了解病情，明確手術(shù)方式、常規(guī)準備正中開胸用物如胸骨鋸，以備黏連嚴重或其他意外時正中開胸時用。熟練掌握各種儀器設(shè)備的使用，故障的排除，正確的按要求操作各種儀器。手術(shù)結(jié)束后檢查并記錄胸腔鏡儀器及用物的使用情況。術(shù)后及時清洗目鏡及光纖等，并確保其性能完整。收置光線及攝像導(dǎo)線時不能拉扯，過度彎曲，纏繞圓圈直徑大于10 cm。愛護腔鏡器械，輕拿輕放，避免碰撞、摩擦、投擲。腔鏡手術(shù)頻繁更換器械、用物，器械護士要熟悉腔鏡手術(shù)的配合，熟悉外科醫(yī)生習(xí)慣，做到快而穩(wěn)，嚴格遵守?zé)o菌操作原則。

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R542.5+3

A

10079688（2017）04048303

20160714）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.00

廣東省科技計劃（項目編號：A2016367）。

張燕（1981），女，護師，研究方向為心臟外科護理。

doi：10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.32