陳基華，宋岸堅(jiān)，林雪梅，林如明，譚文鋒

（江門市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東江門529030）

·論著·

B型主動(dòng)脈夾層血管修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥及影像學(xué)遠(yuǎn)期隨訪

陳基華，宋岸堅(jiān)，林雪梅，林如明，譚文鋒

（江門市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東江門529030）

目的總結(jié)Stanford B型主動(dòng)脈夾層（aortic dissection Stanford B，TB-AD）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，并重點(diǎn)追蹤未被帶膜支架覆蓋的夾層部分變化情況。方法對(duì)2009年1月至2014年1月診斷為TBAD，在江門市中心醫(yī)院進(jìn)行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的、能夠進(jìn)行全程隨訪的52例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果52例患者TEVAR手術(shù)均獲成功，成功率100%。左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)1例，帶膜支架覆蓋腹主動(dòng)脈至腸系膜動(dòng)脈開(kāi)口2例，其余患者均在左鎖骨動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)植入帶膜支架。隨訪（39.8±18.4）個(gè)月，術(shù)后內(nèi)漏3例（5.7%），感染1例（1.9%），死亡1例（1.9%）。主支氣管分叉水平的手術(shù)前、后主動(dòng)脈真腔與假腔計(jì)算機(jī)斷層掃描平均值差分別為107.0±68.0和227.5±100.2，管腔直徑差為（-1.4±1.1）cm和（1.2±0.93）cm。未被帶膜支架覆蓋的夾層部分仍存在真假腔43例（82.7%）。結(jié)論TBAD腔內(nèi)修復(fù)術(shù)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果滿意，術(shù)前夾層破口未閉的患者中未被帶膜支架覆蓋的夾層部分仍存在真假腔，但風(fēng)險(xiǎn)低。

主動(dòng)脈夾層；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；并發(fā)癥

主動(dòng)脈夾層是因?yàn)橹鲃?dòng)脈內(nèi)膜的撕裂導(dǎo)致血液進(jìn)入血管壁中層而形成真假腔同時(shí)存在，而假腔同時(shí)伴有或不伴有出口。它的發(fā)病特點(diǎn)是急和兇險(xiǎn)。而隨著急診計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）的發(fā)展，早期診斷明確的夾層患者數(shù)增加［1］。Stanford B型主動(dòng)脈夾層（aortic dissection Stanford B，TBAD）早期藥物治療十分重要，嚴(yán)格控制血壓和心率可有效降低并發(fā)癥。對(duì)于復(fù)雜的病例，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是一線治療手段，可有效降低主動(dòng)脈相關(guān)性病死率［23］。但這項(xiàng)技術(shù)的遠(yuǎn)期治療效果，特別是非支架覆蓋的假腔部分遠(yuǎn)期演變目前研究不多。本研究回顧性分析從2009年1月至2014年1月在江門中心醫(yī)院接受TEVAR治療，并能進(jìn)行包括CT檢查在內(nèi)的全程隨訪的52例TB AD患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本組52例TBAD患者中男51例（98.1%），女1例（1.9%）；年齡（58.0±9.3）歲；吸煙35例（68%）；發(fā)病時(shí)到就診時(shí)間為0.5 h30 d；就診時(shí)收縮壓和心率分別是（164.3±33.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及（80.2±13.2）次/min，血壓控制至120/60 mmHg使用時(shí)間為（9.6±9.4）h；腎功能不全5例（9.6%），2型糖尿病4例（7.7%）。夾層累及腹主動(dòng)脈以上段的21例（41.6%），累及髂動(dòng)脈28例（54.1%）。

1.2 方 法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者術(shù)前完善生化、血常規(guī)、凝血功能檢查，使用64排CT進(jìn)行從頸動(dòng)脈水平至股動(dòng)脈水平的血管成像檢查，明確主動(dòng)脈至髂動(dòng)脈的破口位置、主動(dòng)脈一級(jí)分支受累情況，同時(shí)測(cè)定主支氣管分叉水平的真腔和假腔的CT值，判斷術(shù)前破口閉合的可能性。如果支架錨定區(qū)可能會(huì)累及左鎖骨下動(dòng)脈，使用數(shù)字減影血管造影評(píng)估頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和顱內(nèi)Willis環(huán)血供情況。

1.2.2手術(shù)方法血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在配備有數(shù)字減影血管造影機(jī)的介入室進(jìn)行，需要重建主動(dòng)脈弓分支血管的患者，首先進(jìn)行外科旁路手術(shù)。2011年前入路選用髂動(dòng)脈切開(kāi)，麻醉方式為氣管內(nèi)麻醉。2012年后一般選用髂動(dòng)脈穿刺、縫合器縫合，麻醉選用利多卡因局部麻醉，必要時(shí)加用嗎啡鎮(zhèn)靜止痛。術(shù)中主動(dòng)脈造影，確定內(nèi)膜撕裂位置，判斷選用支架長(zhǎng)度及直徑，分步送入導(dǎo)絲建立軌道，導(dǎo)入覆膜支架至預(yù)定位置，控制血壓并準(zhǔn)確釋放覆膜支架，術(shù)中有即時(shí)內(nèi)漏的予球囊擴(kuò)張。最后退出釋放系統(tǒng)，縫合傷口。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

入院至手術(shù)時(shí)間為（5.2±2.2）d，52例均成功完成血管內(nèi)修復(fù)術(shù)。左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)1例。帶膜支架覆蓋腹主動(dòng)脈至腸系膜動(dòng)脈開(kāi)口2例。手術(shù)結(jié)束時(shí)均無(wú)明確的內(nèi)漏。

2.2住院并發(fā)癥

術(shù)后住院時(shí)間為（6.3±4.4）d，入路并發(fā)癥3例（5.8%），包括導(dǎo)致貧血的血腫及出血。無(wú)旁路相關(guān)并發(fā)癥。腎功能損害1例（1.9%）。短暫的煩躁、幻覺(jué)36例（69.2%）。

2.3隨訪情況

隨訪患者均使用CT血管造影進(jìn)行主動(dòng)脈檢查，隨訪時(shí)間1360月，平均隨訪（39.8±18.4）個(gè)月。隨訪期間內(nèi)漏3例（5.7%），其中1例1A型內(nèi)漏并導(dǎo)致胸腔假性動(dòng)脈瘤，2例為2型內(nèi)漏。感染1例（1.9%），經(jīng)多次血培養(yǎng)及使用抗生素治療后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。死亡1例（1.9%），在手術(shù)4年后發(fā)生猝死，原因不明。主支氣管分叉水平的手術(shù)前、后主動(dòng)脈真腔與假腔CT平均值差分別為107.0±68.0和227.5±100.2，管腔直徑差為（1.4±1.1）cm和（1.2±0.93）cm。未被帶膜支架覆蓋的夾層部分仍存在真假腔43例（82.7%），術(shù)前假腔CT平均值較低者提示破口閉合，術(shù)后隨訪真假腔均消失。

3討論

隨著有效檢查手段，特別是CT在基層醫(yī)院的普及，主動(dòng)脈夾層的發(fā)現(xiàn)率不斷提高。而腔內(nèi)修復(fù)器械的發(fā)展，又為TEVAR提供了更為簡(jiǎn)化和安全的治療方案。目前報(bào)道的TEVAR的并發(fā)癥主要分為穿刺部位、主動(dòng)脈部位、神經(jīng)系統(tǒng)及支架內(nèi)漏相關(guān)性問(wèn)題。穿刺部位和主動(dòng)脈的損傷并發(fā)癥主要需要術(shù)中小心操作和術(shù)后的護(hù)理觀察來(lái)避免。下肢輕癱和腦卒中的報(bào)道為0.8%1.9%和2.1%3.5%［4］，而要避免此并發(fā)癥主要是盡量避免覆蓋支配主要神經(jīng)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)血管，特別是左鎖骨下動(dòng)脈［5］。

本中心隨訪患者中并未見(jiàn)有下肢癱瘓或腦卒中，可能主要因?yàn)榛颊卟∽兿鄬?duì)簡(jiǎn)單，完全覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈病例數(shù)不多。但術(shù)后短暫的煩躁、幻覺(jué)較為常見(jiàn)，多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天晚上，一般在術(shù)后第2天或第3天消失，不遺留神經(jīng)定位體征。有報(bào)道提示可能和缺氧性腦病有關(guān)，本中心觀察可能與手術(shù)疼痛應(yīng)激有一定聯(lián)系，在擴(kuò)張動(dòng)脈穿刺口時(shí)使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物可減少術(shù)后的煩躁現(xiàn)象，但需進(jìn)一步的研究。

內(nèi)漏分為5型，其中1型（A/B）和3型提示治療失敗，需要進(jìn)一步處理以降低主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)；2型需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，4和5型風(fēng)險(xiǎn)低，除非動(dòng)脈瘤不斷增大，否則一般無(wú)需特別處理［6］。本組中唯一出現(xiàn)1型內(nèi)漏的是實(shí)施了左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)的患者，主要考慮為錨定區(qū)仍然不足，1型內(nèi)漏后導(dǎo)致假腔進(jìn)一步增大并破裂致假性動(dòng)脈瘤。2例2型內(nèi)漏隨訪期間未見(jiàn)進(jìn)一步惡化，仍在觀察中。

TEVAR后的發(fā)熱需要鑒別支架的異物反應(yīng)和感染，有報(bào)道TEVAR后感染幾率為0.6%3%［7-9］，病因主要為醫(yī)源性，包括圍術(shù)期血液污染、敗血癥和手術(shù)部位感染。病菌多為金黃色葡萄球菌（55%），對(duì)甲氧西林敏感［10］。病死率介于11%和28%之間［1112］。本例患者術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后反復(fù)發(fā)熱大于38.5℃，考慮為手術(shù)部位感染至敗血癥，血液培養(yǎng)細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素敏感。使用抗生素時(shí)間為3周，最后癥狀消失，血培養(yǎng)正常，隨訪未見(jiàn)異常。目前我中心均按術(shù)前2 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，未見(jiàn)再有感染事件。

未覆蓋支架部位的假腔存在是目前處理的難題。理論上假腔的形成，需要入口和出口的同時(shí)存在。而即使帶膜支架覆蓋了近端的入口，但出口未閉，在主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈較高的壓力下，有可能會(huì)出現(xiàn)新的破口或原破口重新打開(kāi)，以形成新的出入口。根據(jù)CT的隨訪，如果術(shù)前假腔沒(méi)有流動(dòng)的血液，說(shuō)明破口已閉合，術(shù)后就沒(méi)有假腔遺留；如果術(shù)前破口未閉，假腔內(nèi)有血流的，術(shù)后遺留的假腔一般除了支架覆蓋部位以外均存在，猜測(cè)可能新的破口就在降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或腹主動(dòng)脈處。而目前隨訪沒(méi)發(fā)現(xiàn)此假腔存在有不良影響，但仍需要進(jìn)一步的研究。有研究探索在帶膜支架遠(yuǎn)端同時(shí)植入裸支架，減少遠(yuǎn)端真腔塌陷和內(nèi)臟灌注不良的風(fēng)險(xiǎn)，提高解剖主動(dòng)脈重建的效果，隨訪1年結(jié)果未見(jiàn)并發(fā)癥增加，預(yù)期效果理想［13］。

［1］LITMANOVICH D，BANKIER A A，CANTIN L，et alCT and MRI in diseases of the aorta［J］AJR Am J Roentgenol，2009，193（4）：928-940

［2］NIENABERCA， KISCHES， ROUSSEAUH， etal Endovascular repair of type B aortic dissection：long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial［J］Circ Cardiovasc Interv，2013，6（3）：407 416

［3］FATTORI R，MONTGOMERY D，LOVATO L，et alSurvival after endovascular therapy in patients with type B aortic dissection：a report from the international registry of acute aortic dissection（IRAD）［J］JACC Cardiovasc Interv，2013，6（8）：876882

［4］BENSHLOMO Y，SPEARS M，BOUSTRED C，et alAortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction：an individual participant metaanalysis of prospective observa tional data from 17，635 subjects［J］J Am Coll Cardiol，2014，63（7）：636

［5］WEIGANG E，PARKER J A，CZERNY M，et alShould intentionalendovascular stent-graft coverage of the left subcla vian artery be preceded by prophylactic revascularisation？［J］Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（4）：858868

［6］GRABENWOGER M， ALFONSO F， BACHET J， et al Thoracic endovascular aortic repair（TEVAR）for the treatment of aortic diseases：a position statement from the European Association for CardioThoracic Surgery（EACTS） and the European Society of Cardiology（ESC），in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interven tions（EAPCI）［J］Eur Heart J，2012，33（13）：1558-1563

［7］NOVOTNY R，MITá? P，HLUBOCKY J，et alJuxtarenal modular aortic stent graft infection caused by staphylococcus aureus［J］Case Rep Vasc Med，20162016：7597265doi：10.1155/2016/7597265Epub 2016 Jan 24

［8］O′CONNOR S，ANDREW P，BATT M，et alA systematic review and metaanalysis of treatments for aortic graft infection［J］J Vasc Surg，2006，44（1）：3845

［9］VERALDI G F，GENCO B，MINICOZZI A，et alAbdominal aortic endograft infection：report of two cases and review of the literature［J］Chirurgia Italiana，2009，61（1）：6166

［10］ DUCASSE E，CALISTI A，SPEZIALE F，et alAortoiliac stent graft infection：current problems and management［J］An Vasc Surg，2004，18（5）：521526

［11］ VOGEL T R，SYMONS R，F(xiàn)LUM D RThe incidence and factors associated with graft infection after aortic aneurysm repair［J］J Vasc Surg，2008，47（2）：264269

［12］ LASER A， BAKER N， RECTENWALD J， et alGraft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair［J］J Vasc Surg，2011，54（1）：58-63

［13］ HE H，YAO K，NIE W P，et alModified petticoat technique with preplacement of a distal bare stent improves early aortic remodeling after complicated acute stanford type B aortic dissection［J］Eur J Vasc Endovasc Surg，2015，50（4）：450-459

Long-term follow-up of complications and images of endovascular repair for Stanford type B aortic dissection

CHEN Jihua，SONG Anjian，LIN Xuemei，LIN Ruming，TAN Wenfeng
（Department of Cardiology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China）

ObjectivesTo summarize the experience and analyze the long term follow-up outcome of endovascular repair for Stanford type B aortic dissection（TB-AD），especially the change of sections which were not covered by coated metallic stents.MethodsData of 52 consecutive TBAD patients treated by thoracic endovascular aortic repair（TEVAR）in Jiangmen Central Hospital from January 2009 to January 2014 were analyzed retrospectively.Results Technical success was achieved in a11 casesLeft common carotid to left subclavian arterial bypass in 1 cases，and the abdominal aorta，which was superior mesenteric artery covered by coated metallic stents in 2 casesThe other patients were implanted covered stent through left subclavian artery opening.During the follow-up of（39.8±18.4）months，postoperative endoleak，infection，mortality were observed in 3 cases（5.7%），1 case（1.9%）and 1 case（1.9%）Change of computed tomography（CT）density value in true lumen and false lumen was 107.0±68.0 and 227.5±100.2，and the difference of lumen diameter was（-1.4±1.1）cm and（1.2±0.93）cm，respectively.There were still 43 cases（82.7%）have true and false lumen in the part which was not covered by the coated metallic stentsConclusionsLong term outcome of endovascular repair for TB-AD are satisfactory.The part of aortic dissection without stent coverage still exist the true and false lumen if the lacuna of aortic dissection not closed before operation，but its risk is low.

aortic dissection；angioplasty；complication

R543.1+6

A

10079688（2017）04042103

20160822）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.15

陳基華（1982），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科疾病診治。