高富成，薛宏斌，侯國玲

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

早期外用肝素聯(lián)合改良封閉負(fù)壓吸引技術(shù)在42 例電擊傷患者治療中的療效觀察

高富成，薛宏斌，侯國玲

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

目的：觀察早期外用肝素聯(lián)合改良負(fù)壓吸引技術(shù)在高壓電擊傷后治療中的效果。方法：42 例高壓電擊傷患者生命體征平穩(wěn)后行徹底創(chuàng)面清創(chuàng)，清除焦痂及壞死組織，過氧化氫、生理鹽水、碘伏徹底反復(fù)清洗創(chuàng)面，清創(chuàng)后外用肝素聯(lián)合改良封閉負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD)，行持續(xù)封閉負(fù)壓引流，根據(jù)創(chuàng)面治療情況更換敷料，待創(chuàng)面培養(yǎng)出符合手術(shù)封閉創(chuàng)面條件的肉芽組織，二期采用皮瓣移植或游離皮片移植封閉創(chuàng)面，觀察術(shù)后皮瓣及皮片的成活情況。結(jié)果：23 例使用1 次持續(xù)封閉負(fù)壓引流后，創(chuàng)面新鮮、肉芽組織生長良好；16 例使用2 次后，創(chuàng)面新鮮，肉芽組織豐富，二期行刃厚皮片或中厚皮片移植，皮片均存活良好；3 例創(chuàng)面伴有骨外露，行鄰位或隨意皮瓣轉(zhuǎn)移，皮瓣存活良好。結(jié)論：早期外用肝素聯(lián)合改良負(fù)壓吸引技術(shù)能改善高壓電擊傷患者的臨床治療效果，縮短病程，減輕患者痛苦，便于操作和護(hù)理，在治療電擊傷后皮膚及軟組織缺損中有良好的臨床應(yīng)用前景。

肝素；改良負(fù)壓引流技術(shù)；電擊傷；肉芽組織

日常生活和工作中，人們有越來越多的機(jī)會(huì)接觸各種電源，電擊傷在現(xiàn)代外傷中也較為常見。人體接觸電源以后電流進(jìn)入體內(nèi)，由于電阻的變化，電流在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成熱能，致組織細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷[1]。電擊傷的損傷范圍常呈外小內(nèi)大，從外觀上看傷口，往往看似損傷不是很嚴(yán)重，但其內(nèi)部損傷范圍大，損傷深，深部組織常出現(xiàn)夾層狀壞死。損傷后由于毛細(xì)血管栓塞，局部微循環(huán)破壞，加上壞死組織的炎性破壞，部分瀕臨壞死組織會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，傷口范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，給后期治療帶來很多困難[2]。對(duì)我科2014年1月—2016年1月收治的電擊傷患者42 例采用了早期外用肝素聯(lián)合改良負(fù)壓吸引技術(shù)，待創(chuàng)面肉芽組織生長符合植皮條件時(shí)行手術(shù)封閉創(chuàng)面，此法治療效果顯著，治療過程中無明顯感染病例發(fā)生，大大增加了植皮成活率，縮短了治療時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42 例電擊傷患者中男25 例，女17 例，年齡11～62 歲，創(chuàng)面面積2 cm×1.7 cm～13 cm×11.5 cm。均采用早期外用肝素聯(lián)合改良負(fù)壓吸引技術(shù)，二期行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移封閉創(chuàng)面。材料：Smith&Nephew Medical Lit公司生產(chǎn)的多聚乙烯醇吸收性明膠海綿材料(VSD敷料)，山東威高新生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的封閉創(chuàng)傷引流套管、沖洗管、醫(yī)用貼膜、三通接頭、床頭負(fù)壓吸引、引流瓶，賽諾菲公司生產(chǎn)低分子肝素0.4 mL(4 000 IU)。

1.2 治療方法

患者入院后給予全面檢查，積極給予對(duì)癥處理，待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后清創(chuàng)，清除壞死的焦痂、筋膜及深層壞死組織，對(duì)于有明確骨壞死的患者要去除壞死骨質(zhì)，有夾層壞死的組織可適當(dāng)保留，不必?cái)U(kuò)大清創(chuàng)范圍。創(chuàng)面徹底止血后，用過氧化氫、生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，用無菌紗塊吸干創(chuàng)面水分，清理干凈創(chuàng)面周圍皮膚；根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀取VSD敷料并修剪使其與創(chuàng)面的形狀及大小相適應(yīng)(敷料比創(chuàng)面外緣大0.5 cm左右)，保證VSD敷料和創(chuàng)面有良好的貼附性，將4 000 IU的低分子肝素稀釋于10 mL的生理鹽水中，均勻?yàn)⒂赩SD敷料上，間斷縫合VSD敷料于創(chuàng)面皮膚邊緣，再次用干紗布將VSD敷料及創(chuàng)面周圍皮膚擦洗干凈，在VSD敷料引流出口的對(duì)側(cè)放置一多側(cè)孔引流管(以下稱為對(duì)側(cè)引流管)，用醫(yī)用貼膜完整封閉整個(gè)創(chuàng)面，一般要求醫(yī)用貼膜的覆蓋范圍超出創(chuàng)面邊緣5 cm以上，用系膜法封閉引出管及對(duì)側(cè)引流管，保證引出管及對(duì)側(cè)引流管處貼膜處密封良好，無松動(dòng)和漏氣現(xiàn)象。在引出管及對(duì)側(cè)引流管末端分別安裝三通接頭，引出管接塑料軟管，最終連接術(shù)中負(fù)壓吸引裝置，關(guān)閉對(duì)側(cè)引流管的三通接頭，觀察負(fù)壓引流裝置是否通暢，有無漏氣現(xiàn)象，若敷料及醫(yī)用貼膜出現(xiàn)橘皮樣皺褶改變則說明裝置的密封性及通暢性良好?；颊唠x開手術(shù)室時(shí)關(guān)閉所有三通裝置，到病房后引出管連接病房中心負(fù)壓源及引流瓶，裝置連接完畢后開啟中心負(fù)壓，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓值，一般要求為16.5～26.5 kPa(具體數(shù)值可根據(jù)創(chuàng)面引流情況適當(dāng)調(diào)整)。

術(shù)后每日定時(shí)經(jīng)三通裝置向?qū)?cè)引流管注入含低分子肝素2 000 IU的生理鹽水20 mL，觀察創(chuàng)面引流情況，包括引流液的顏色、性狀及引流量。若引流液顏色鮮紅、引流量大則說明創(chuàng)面出血傾向明顯，可適當(dāng)調(diào)整減少低分子肝素的用量，降低負(fù)壓吸引裝置的負(fù)壓值，若仍有明顯出血?jiǎng)t需要打開負(fù)壓裝置徹底止血。監(jiān)測患者白細(xì)胞及體溫變化情況，若患者白細(xì)胞明顯偏高，體溫持續(xù)上升，則高度懷疑存在感染的可能性，應(yīng)觀察引流物的性狀及引流裝置的通暢性和密閉性；若引流液黏稠，出現(xiàn)引流管堵塞致引流不暢，可經(jīng)三通向?qū)?cè)引流管內(nèi)注入無菌生理鹽水，做創(chuàng)面的對(duì)口沖洗；若裝置出現(xiàn)漏氣或經(jīng)對(duì)口沖洗后體溫及白細(xì)胞無明顯好轉(zhuǎn)，則需要更換引流裝置，并及時(shí)給予抗感染治療。定期監(jiān)測患者的凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)了解患者的凝血情況。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流治療1 個(gè)療程(一般7～10 d為1 個(gè)療程)，拆除負(fù)壓吸引裝置，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況。若創(chuàng)面完全被生長良好的肉芽組織覆蓋，經(jīng)兩名主治醫(yī)師以上資歷的醫(yī)師判定認(rèn)為具備植皮條件時(shí)行皮片移植術(shù)封閉創(chuàng)面；如果肉芽組織未完全封閉創(chuàng)面或生長欠佳，不適合行皮片移植術(shù)，繼續(xù)行二次VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面，待創(chuàng)面生長情況達(dá)行手術(shù)治療的條件時(shí)再行手術(shù)治療徹底封閉創(chuàng)面，創(chuàng)面伴有骨外露時(shí)行皮瓣轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

42 例接受早期外用肝素聯(lián)合改良負(fù)壓吸引技術(shù)治療的電擊傷患者，二期采用植皮或游離皮瓣封閉創(chuàng)面，其中23 例患者使用1 次持續(xù)封閉負(fù)壓引流后，肉芽組織完全封閉創(chuàng)面，肉芽組織新鮮紅潤，毛細(xì)血管豐富，輕觸肉芽組織易出血，未見明顯水腫及滲出；16 例患者使用2 次后創(chuàng)面新鮮、肉芽組織生長良好，無明顯水腫及分泌物，此39 例二期行植皮術(shù)后未出現(xiàn)大面積皮片壞死；3 例創(chuàng)面伴有骨外露，行皮瓣轉(zhuǎn)移，皮瓣存活。42 例患者在整個(gè)治療過程中無創(chuàng)面嚴(yán)重感染、引流不暢、裝置漏氣等情況發(fā)生，患者的白細(xì)胞及血凝狀況檢測未見明顯異常。

3 討 論

電擊傷后組織細(xì)胞的死亡是受傷時(shí)電流產(chǎn)生的強(qiáng)大熱量的直接損傷作用和傷后繼發(fā)性組織缺血缺氧共同作用的結(jié)果。電擊傷的受傷部位損傷范圍常呈外小內(nèi)大，內(nèi)部傷口較深，且常出現(xiàn)夾層壞死。受傷部位的血液微循環(huán)受損，易發(fā)生血液淤滯、栓塞等，加之炎癥介質(zhì)的激活，進(jìn)一步加重相鄰周圍組織細(xì)胞的損傷，引起組織細(xì)胞壞死，從而使損傷范圍擴(kuò)大，對(duì)患者后期創(chuàng)面治療和功能恢復(fù)帶來不利影響。

電擊傷作為身體嚴(yán)重創(chuàng)傷的一種，其治療必須全面綜合考慮，減少患者生理和心理上的創(chuàng)傷。氨基葡聚糖(GAG)是一組帶有負(fù)電荷的由結(jié)構(gòu)和功能相似的一類多糖組成的酸性復(fù)合物，肝素是含硫酸基最多、酸性強(qiáng)的GAG[3]，肝素類藥物作為臨床上最常用的抗凝劑，已經(jīng)有近60 年的使用歷史，其在抗血栓形成、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、抗過敏方面也效果顯著，在燒傷、電擊傷治療方面也有頗多益處[4-5]。電擊傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，傷后疼痛是一個(gè)比較突出的問題，外用肝素緩解疼痛在燒傷創(chuàng)面的治療中已得到明確肯定，并且在一定范圍內(nèi)其劑量與疼痛的緩解程度呈正相關(guān)[6]。外用肝素在改善局部微循環(huán)、促進(jìn)血管新生方面意義重大。肝素既可使部分栓塞血管再通，又可加快損傷組織再血管化進(jìn)程，有效控制損傷范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大。研究表明，燒傷后外用肝素24 h就有血管再生征象的出現(xiàn)，在皮膚缺血發(fā)白或燒傷的區(qū)域(一般為Ⅱ或Ⅲ度燒傷)，先有小紅點(diǎn)出現(xiàn)，接著數(shù)量增加、越來越密，初步形成一個(gè)血管床，建立血液循環(huán)。缺血組織逐步愈合，愈合后皮膚光滑[7-8]。外用肝素在創(chuàng)面感染控制方面也有明顯效果，這可能和其改善創(chuàng)面局部循環(huán)有一定的聯(lián)系。肝素的抗炎作用在電擊傷的治療中也有明確益處，能夠緩解疼痛，減輕受傷部位腫脹，其中的確切機(jī)制還不明確，可能與肝素類藥物與各類炎性介質(zhì)的相互作用有關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體的免疫功能下降，肝素有助于電擊傷患者免疫功能的維持和穩(wěn)定。羅攀等[9]在肝素對(duì)燒傷動(dòng)物免疫功能影響的研究中發(fā)現(xiàn)，肝素組淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯提高，吞噬細(xì)胞的吞噬功能明顯增強(qiáng)，提示肝素可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，但對(duì)體液免疫無影響，嚴(yán)小蓉等[10]也得出了近似的結(jié)果。也有研究表明[11-12]，肝素可減少組織壞死范圍及機(jī)體吸收毒素，加速機(jī)體對(duì)毒素的排除，對(duì)肝、腎等重要器官有保護(hù)作用。

VSD是一種新興的創(chuàng)面治療技術(shù)，其在創(chuàng)面治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，在臨床上已受到越來越多的重視，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類臨床科室的急、慢性傷口，尤其適用于傳統(tǒng)的外科方法無效的慢性難愈性傷口及組織缺損嚴(yán)重?zé)o法一期關(guān)閉的傷口[13]。復(fù)雜創(chuàng)面應(yīng)用VSD在感染控制、促進(jìn)血液循環(huán)、加速肉芽組織生長、減少治療費(fèi)用等方面有很大價(jià)值。目前在臨床應(yīng)用中取得了滿意的效果，解決了許多傳統(tǒng)外科手段難以處理的創(chuàng)面問題[14]。

電燒傷的治療目前許多學(xué)者主張?jiān)缙跀U(kuò)大清創(chuàng)一期皮瓣或肌皮瓣封閉創(chuàng)面，但是，電擊傷創(chuàng)面早期清創(chuàng)的范圍很難準(zhǔn)確把握，范圍過大或過小都將給后期的創(chuàng)面愈合及功能恢復(fù)帶來不良影響。清創(chuàng)后的創(chuàng)面，普通的引流方法很難做到徹底通暢的引流，往往有死腔存在。VSD經(jīng)研究證實(shí)可以從點(diǎn)到面做到全創(chuàng)面引流，清除壞死組織和引流液；同時(shí)通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起細(xì)胞分泌愈合生長因子促進(jìn)血管生長及肉芽組織形成，增加創(chuàng)面局部血流[15-16]。我科改良后VSD既有傳統(tǒng)VSD通過形成的負(fù)壓使泡沫敷料與創(chuàng)面緊密貼合，不留腔隙，并且可持續(xù)引流，及時(shí)清除壞死組織，極大地減少感染機(jī)會(huì)的作用，又可以經(jīng)對(duì)側(cè)引流管向創(chuàng)面灌注各類創(chuàng)面治療相關(guān)藥物，還可以對(duì)創(chuàng)面做對(duì)口引流沖洗，解決引流物黏稠致引流不暢的問題，有效減少機(jī)體對(duì)毒素的吸收，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

電擊傷創(chuàng)面早期聯(lián)合應(yīng)用肝素和改良VSD技術(shù)，二者相互促進(jìn)，有效控制創(chuàng)面繼發(fā)性壞死，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長，為進(jìn)一步行手術(shù)治療封閉創(chuàng)面創(chuàng)造良好的條件，縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的痛苦及治療費(fèi)用。

綜上所述，早期外用肝素聯(lián)合改良封閉負(fù)壓吸引技術(shù)在我科電擊傷患者的初步應(yīng)用中取得了較滿意的效果。但是在應(yīng)用此技術(shù)中還存在許多需要繼續(xù)研究、解決的問題，比如肝素在治療過程中的具體用量如何掌握，在不同階段用量如何調(diào)整，肝素及VSD技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)面治療的相關(guān)機(jī)制，治療過程中如何調(diào)整裝置的負(fù)壓值等，這些問題還需更多研究和探索?？傊?，肝素聯(lián)合VSD技術(shù)在電擊傷創(chuàng)面治療方面有較好的應(yīng)用前景，也許未來將會(huì)被用于其他創(chuàng)面的治療。

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Observation of curative effect of early topical heparin combined with improved vacuum sealing drainage in 42 cases of electrical injury patient

GAO Fucheng，XUE Hongbin，HOU Guolin

(Affiliated Hospital of Yan′an University，Yan′an 716000，China)

Objective：To observe the treatment effect of the early topical heparin combined with the improved vacuum sealing drainage in high voltage electrical injury.Methods：Forty-two cases of high voltage electrical injury patients in our department，after their vital signs were stable，they were early cleaned the surface of wounds completely，eliminated the eschar and necrotic tissue，and repeatedly cleaned wound with hydrogen peroxide solution，physiological saline and iodophor.Then we gived them topical heparin combined with the improved vacuum sealing drainage and continuous negative pressure drainage.According to the wound condition we changed dressing，when the wound cultured granulation tissue in the condition of surgical close wound.In the two stage，we used skin flap or free skin graft to seal the wound and observe the survival of skin flap and skin graft after operation.Results：The wound of 23 cases using a continuous closed negative pressure drainage was fresh，the granulation tissue grew well；the wound of 16 cases using 2 times′continuous closed negative pressure drainage (changed once dressing) was fresh，the granulation tissue was rich，after thick skinned or medium thickness skin graft in the second phase，all skin grafts survived well；3 cases of wound with bone exposed，gived ortho or free flap transplant，flaps survived well.Conclusion：The treatment measures which is early topical heparin combined with the improved vacuum sealing drainage can improve clinical therapeutic effect of the high voltage electrical injury patients，shorten the course of disease，relieve the pain of the patients，ease of operation and nursing，and has good prospects for clinical application in the treatment of skin and soft tissue defect after electrical injury.

heparin；the improved vacuum sealing drainage；electrical injury；granulation tissue

1671-8631(2017)03-0179-04

R62

B

2016-08-04

(本文編輯：張紅 )

高富成(1989— )，男，陜西省延安市人，在讀研究生。研究方向：燒傷整形手外科。