常華 石川 曾暢 孟若兮 楊明

·短篇報道·

膽腸吻合術后再發(fā)膽源性急性胰腺炎二例

常華 石川 曾暢 孟若兮 楊明

膽腸吻合術； 膽源性急性胰腺炎

[1] 劉厚寶,沈盛.膽腸吻合狹窄的再探討[J].臨床外科雜志,2015,23(12):898-900.

[2] 劉彥良,張智勇,蔡遜,等.超聲引導下經皮經肝膽道穿刺引流術治療膽腸吻合術后急性重癥膽管炎的的臨床價值[J].臨床外科雜志,2015,23(7):520-522.

[3] Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al．Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]．Gut，2013，62(1)：102-111．

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.028

450003 河南省鄭州市第六人民醫(yī)院肝膽外科

突發(fā)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐1天于2016年11月8日急診入院。1年前因膽總管多發(fā)結石并急性膽管炎在當?shù)蒯t(yī)院行膽總管切開取石，因膽道探子無法順利進入十二指腸，遂行膽管橫斷+膽管空腸Roux-en-Y吻合術，術后間斷出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及上腹飽脹不適。體格檢查：心、肺正常，腹明顯膨隆，上腹部壓痛、反跳痛明顯，未觸及包塊，血淀粉酶632 U/L，CT檢查提示肝內膽管走行區(qū)多發(fā)氣體密度影，膽總管直徑21 mm，近端與腸管吻合，胰頭體積增大，周圍可見絮狀滲出。MRCP檢查：膽總管最寬處直徑20 mm，肝總管與膽總管連續(xù)中斷，遠端膽胰管匯合部可見一結石，胰管擴張，診斷為膽總管(遠端)結石、膽源性急性胰腺炎，在胃腸減壓、抗炎、抑酶等治療基礎上，行內鏡乳頭括約肌切開取石術(EST)取盡膽管殘端結石。住院2周痊愈出院。

2017-01-03)

膽腸吻合術是治療膽管良惡性梗阻及部分膽管胰腺疾病的重要術式，多數(shù)患者術后可獲得滿意療效，少數(shù)患者因術式選擇不當或術中操作失誤，術后并發(fā)吻合口狹窄及反復發(fā)作的膽管炎而需再次手術[1-2]。我們曾收治2例膽腸吻合術后并發(fā)膽源性急性胰腺炎的患者，經二次手術治愈?，F(xiàn)報道如下。

病例1， 女，52歲。因膽總管囊腫行膽腸吻合術后反復寒戰(zhàn)、發(fā)熱4年，突發(fā)上腹部疼痛1天于2016年6月25日急診入院。4年前因“膽總管囊腫(Ⅰ型)、急性膽管炎”在外院行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術，術后半年間斷出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及右上腹隱痛不適，給予抗生素治療可緩解。體格檢查：心肺正常，腹稍膨隆，上腹部明顯壓痛，全腹未觸及包塊，腹水征(-)，血淀粉酶723 U/L(正常0～200 U/L)，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內膽管大量氣體影，胰腺明顯水腫并周圍少量滲出，磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查提示膽總管擴張，最寬處直徑19 mm，其上段與空腸吻合，下端可見團塊狀結石，胰管輕度擴張。依據(jù)《急性胰腺炎分類和定義的國際共識—2012年亞特蘭大修訂版》急性胰腺炎診斷標準[3]，診斷為膽源性急性胰腺炎，在全麻下拆除原膽腸吻合、取盡結石，完整切除膽總管囊腫后再行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，術后治愈出院，隨訪無異常。

病例2，男，66歲。因膽總管多發(fā)結石行膽腸吻合術后反復寒戰(zhàn)、發(fā)熱1年，

討論 膽腸吻合是臨床最常用的膽道內引流術式。膽總管囊腫切除術后的膽道重建是膽腸吻合的手術適應證。本組第1例患者首次術前已明確為膽總管囊腫，但第一次手術并未切除囊腫而僅行膽汁改道的膽腸內引流術，該術式雖然暫時解決了膽管炎癥狀，但由于囊腫持續(xù)存在以及逆行性膽道感染等因素，囊腫依然是一個感染灶。因此，對于膽總管囊腫擬行囊腫切除及膽腸吻合手術的患者，術前需要排除囊內結石，必要時術中膽道鏡探查膽管遠端，防止遺漏結石，減少術后胰腺炎的發(fā)生概率。對于病情暫不宜行囊腫切除、膽腸吻合者，可首選囊腫切開外引流術，待病情允許后再行囊腫切除、膽腸吻合術較為安全。

對于嵌頓于膽總管下端的結石，應用膽道鏡取石網(wǎng)或配合EST，大多可以得到有效清除。當然，如因結石嵌頓導致Oddi括約肌功能受損，也可行膽腸吻合術[3]。本組第2例患者因膽總管多發(fā)結石并急性膽管炎，首次即行膽管橫斷+膽管空腸Roux-en-Y吻合術。膽腸吻合雖然暫時解決了術前膽管炎癥狀，但由于膽總管遠端殘留結石，一旦膽胰管共同通道被梗阻，勢必誘發(fā)膽源性急性胰腺炎。該病例術前MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管遠端殘留過長并有結石存在，采取十二指腸鏡下乳頭切開取石術取盡結石后，胰腺炎得到有效控制，從而證實如膽道梗阻未能有效解除或存在明顯的膽道狹窄，盲目的行膽腸內引流術，術后反復發(fā)作的膽管炎及遺漏病灶引起的并發(fā)癥，其癥狀甚至比術前還要嚴重[3]。因此，對于第一次擬行膽腸吻合的患者，術前需要詳細了解膽、胰管，嚴格把握手術適應證，并根據(jù)術中探查結果選擇恰當?shù)氖中g方式。