蔣 雯，孫建華，曹城彰，陳 磊，李江華

布魯菌病性脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核12例分析

蔣 雯，孫建華，曹城彰，陳 磊，李江華

目的 分析布魯菌病性脊柱炎的臨床特點(diǎn)及誤診原因，提高診治水平。方法 對2014年5月—2016年5月我院收治的12例誤診為脊柱結(jié)核的布魯菌病性脊柱炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組誤診率為30%，平均誤診時(shí)間(7.86±2.30)d，誤診為胸椎結(jié)核5例，腰椎結(jié)核、頸椎結(jié)核各3例，頸腰椎結(jié)核1例。結(jié)合MRI、結(jié)核菌素試驗(yàn)、布魯菌凝集試驗(yàn)等檢查均確診為布魯菌病性脊柱炎，8例予抗布魯菌、抗感染等治療，4例予手術(shù)及對癥治療，后病情均好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個(gè)月～2年，均預(yù)后良好，病情未復(fù)發(fā)。結(jié)論 臨床遇及有腰背痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且抗結(jié)核治療無效的患者，要考慮到布魯菌病性脊柱炎的可能，盡早行相關(guān)檢查，降低誤診率。

脊柱炎；布氏桿菌；誤診；脊柱結(jié)核

布魯菌病是由短小的革蘭陰性桿菌布魯菌在生物細(xì)胞內(nèi)寄生所引起的人畜共患的傳染性疾病[1]，又稱馬耳他熱、波狀熱及地中海弛張熱等[2]。布魯菌是全球尤其是發(fā)展中國家面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。布魯菌病性脊柱炎無特異性癥狀及體征，僅靠臨床表現(xiàn)來明確診斷存在一定的難度，且易與脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出、腰椎間盤突出及脊柱結(jié)核等相混淆[3]。我院2014年5月—2016年5月收治40例布魯菌病性脊柱炎，其中12例誤診為脊柱結(jié)核，誤診率為30%，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以降低誤診率，提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男8例，女4例；年齡30～80(52.64±8.26)歲；病程3～20(10.64±3.64)個(gè)月；既往有糖尿病1例，高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病各2例；9例為建設(shè)兵團(tuán)職工，2例曾在牛養(yǎng)殖畜牧場實(shí)習(xí)，1例為獸醫(yī)。所有患者均符合2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的布魯菌性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)布魯菌血清凝集試驗(yàn)證實(shí)布魯菌感染，且有牛羊及其他畜物接觸史。

1.2 臨床表現(xiàn) ①癥狀：出現(xiàn)反復(fù)低熱、多汗及關(guān)節(jié)游走性疼痛、反復(fù)乏力及腰痛伴活動(dòng)受限、反復(fù)頸部疼痛伴發(fā)熱、反復(fù)腰背部疼痛伴不規(guī)則發(fā)熱各3例。②體征：肩肘關(guān)節(jié)紅腫伴活動(dòng)受限2例，腕關(guān)節(jié)紅腫伴活動(dòng)受限、左膝反射亢進(jìn)、Babinski征陽性各1例。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常2例，10例血白細(xì)胞(11～18)×109/L；12例紅細(xì)胞沉降率42～80 mm/h；3例C反應(yīng)蛋白5～8 mg/L；3例尿蛋白(++)。④影像學(xué)檢查：6例行X線胸片示：雙側(cè)肺紋理增粗5例，未見異常1例；8例行胸腰椎X線片示：第8～9胸椎間隙變窄、第11～12胸椎間隙變窄伴第11胸椎椎體前緣破壞及增生、第3～4腰椎間隙狹窄伴第4腰椎椎體邊緣骨質(zhì)破壞及增生各2例，第10～11胸椎間隙變窄伴第11胸椎椎體前緣破壞及增生、第2～3腰椎間隙變窄伴第3腰椎椎體邊沿骨質(zhì)破壞及增生且呈花邊錐樣各1例；2例行頸部CT檢查示：第2～3頸椎間隙變窄，且第3頸椎椎體破壞明顯，椎體內(nèi)可見2～5個(gè)直徑1～5 mm的低密度影；2例行頸椎X線片示：第2～3頸椎間隙變窄，邊緣見不規(guī)則增生及韌帶鈣化；1例行頸腰椎CT檢查示：第5腰椎椎體和第3～4頸椎椎間隙變窄，且第5腰椎和第4頸椎椎體邊緣骨質(zhì)破壞及增生，部分與鄰近椎體形成骨橋。

1.3 誤診情況 本組誤診時(shí)間(7.86±2.30)d，誤診為胸椎結(jié)核5例，腰椎結(jié)核、頸椎結(jié)核各3例，頸腰椎結(jié)核1例。

1.4 診斷、治療及預(yù)后 9例行MRI檢查，其中3例病變椎體出現(xiàn)塌陷、變扁，有不同程度的新骨形成，且病變上下椎體出現(xiàn)T1低信號，T2高信號；2例第8～9胸椎椎體和1例第6～7胸椎椎體有不均勻強(qiáng)化，椎體邊沿呈條形、窄環(huán)樣異常強(qiáng)信號；2例病變上下椎體出現(xiàn)T1低信號，T2高信號，且病變椎體可見軟組織腫脹，腫脹范圍未超過病變椎體，未見流注征象；1例病變椎體呈不均勻信號，失狀面表現(xiàn)為病變區(qū)椎間隙變窄，上下椎體及椎旁呈現(xiàn)T1低信號、T2高信號。均行結(jié)核三項(xiàng)(脂阿拉伯甘露聚糖抗體、38KD和16KD)檢查，結(jié)果均陰性；布魯菌凝集試驗(yàn)為1∶630～1∶690。結(jié)合患者均有牛羊等畜物接觸史，確診為布魯菌病性脊柱炎，8例予抗布魯菌、抗感染等治療；4例予手術(shù)治療，其中3例病變椎體出現(xiàn)塌陷、變扁，1例病變椎間隙極度狹窄，手術(shù)均成功，術(shù)后予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液及對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個(gè)月～2年，均預(yù)后良好，病情未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 臨床特征 在20世紀(jì)70～80年代末布魯菌感染趨于平穩(wěn)，至90年代疫情又呈上升趨勢，且隨著人們生活方式及環(huán)境的改變，該病逐漸從相關(guān)職業(yè)性疾病為主發(fā)展為以食物引發(fā)的疾病為主[5-6]。當(dāng)布魯菌引發(fā)椎間盤感染時(shí)稱為布魯菌病性脊柱炎，臨床較少見[7]，其表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性，常表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力及持續(xù)性頸、胸、腰背部疼痛等神經(jīng)根受壓癥狀，以弛張熱較為多見[8-9]。此外，多汗是該病的突出表現(xiàn)[10]，還可出現(xiàn)全身游走性關(guān)節(jié)疼痛，男性患者可伴發(fā)睪丸炎，有明顯壓痛[11]。X線檢查可見骨質(zhì)輕度破壞，椎間隙狹窄，椎間盤邊緣骨質(zhì)增生及硬化[12]；CT檢查可見病變椎體邊緣小而多發(fā)的骨質(zhì)破壞灶，椎體內(nèi)呈不均勻密度影，破壞邊緣有不同程度增生、硬化，死骨少見[13]；MRI檢查可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)骨周圍軟組織和骨髓內(nèi)的炎性病變，出現(xiàn)T1低信號、T2高信號，可見薄而不規(guī)則強(qiáng)化的膿腫壁和界限不清的軟組織異常信號，椎旁囊腫較少見[14-15]。本組大多出現(xiàn)腰背疼痛伴乏力不適，少數(shù)患者伴有明顯發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查以血白細(xì)胞升高為主。根據(jù)WHO制定的臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，需滿足下列條件方能診斷為布魯菌病性脊柱炎：①肛溫>38℃；②血培養(yǎng)或經(jīng)皮椎弓脊柱周圍病變軟組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性；③標(biāo)準(zhǔn)血清布魯菌凝集試驗(yàn)≥1∶160；④反復(fù)出現(xiàn)腰背部、胸部或頸部疼痛，且休息后不緩解；⑤MRI等影像學(xué)檢查提示相應(yīng)脊柱病變。

2.2 誤診原因分析[17-18]①布魯菌病性脊柱炎臨床相對少見，且表現(xiàn)與脊柱結(jié)核相類似，缺乏特異性，導(dǎo)致誤診；②臨床醫(yī)師對布魯菌病性脊柱炎相關(guān)知識(shí)及鑒別診斷缺乏一定的了解，加之診斷思維存在一定的局限性，易考慮常見病，致誤診；③過于依賴實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查，未完善全面檢查及綜合分析致誤診；④病史詢問不詳細(xì)，布魯菌病性脊柱炎與患者是否存在牛羊等牲畜接觸史有密切聯(lián)系，故接診醫(yī)生在詢問病情時(shí)，應(yīng)全面詳細(xì)了解患者牲畜接觸史。

2.3 防范措施 提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對布魯菌性脊柱炎及相關(guān)鑒別診斷知識(shí)的學(xué)習(xí)，全面掌握該病的臨床特點(diǎn)，詳細(xì)詢問病史，注意有無牛羊等家畜接觸史，進(jìn)行全面體格檢查，盡早完善醫(yī)技檢查，減少誤診誤治。若遇及有腰背痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且抗結(jié)核治療無效的患者，要考慮到布魯菌病性脊柱炎的可能，盡早行相關(guān)檢查，以早期明確診斷、及時(shí)治療，降低誤診率。

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Analysis of Brucellosis Spondylitis Misdiagnosed as Spinal Tuberculosis in 12 Patients

JIANG Wen, SUN Jian-hua, CAO Cheng-zhang, CHEN Lei, LI Jiang-hua
(Department of Spine Surgery, Orthopedics Center, Medical College of the First Affiliated Hospital of Shihezi University, Shihezi, Sinkiang 832000, China)

Objective To analyze clinical characteristics and causes of brucellosis spondylitis misdiagnosed as spinal tuberculosis in order to improve levels of diagnosis and treatment. Methods Clinical data of 12 patients with brucellosis spondylitis admitted during May 2014 and May 2016, who were misdiagnosed as having spinal tuberculosis, was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosed rate was 30% in this group, and average misdiagnosed time was (7.86±2.30) d. Among the 12 patients, 5 patients were misdiagnosed as having tuberculosis of thoracic spine; 3 patients were misdiagnosed as having tuberculosis of lumbar spine; 3 patients were misdiagnosed as having tuberculous cervical spondylitis; 1 patient was misdiagnosed as having cervical and lumbar tuberculosis. Brucellosis spondylitis was confirmed combination of MRI, tuberculin test and brucella agglutination test results, and 8 patients were treated with anti-brucella and anti-infective treatments; 4 patients

surgeries and symptomatic treatments, and then patients were discharged after conditions were improved. The patients had good prognosis and no recurrence during 3 months to 2 years of follow-up. Conclusion Clinicians should take into account the possibility of brucella spondylitis for patients having clinical manifestations such as low back pain and fever and ineffective anti-TB treatment, and related examinations should be performed as early as possible to reduce misdiagnosis rate.

Spondylitis; Brucella; Misdiagnosis; Spinal tuberculosis

832000 新疆 石河子，新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科中心脊柱外科

李江華，E-mail：ljh12doc@163.com

R681.51

A

1002-3429(2017)06-0004-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.002

2017-02-28 修回時(shí)間：2017-03-28)