王 宇，段文濤

·誤診研究：消化系及腹部疾病·

原發(fā)性膽囊癌誤漏診臨床分析

王 宇，段文濤

目的 探討原發(fā)性膽囊癌臨床特點(diǎn)，分析其術(shù)前誤診為膽囊結(jié)石和漏診的原因并提出防范措施。方法 回顧性分析2011年1月—2014年1月南充市中心醫(yī)院肝膽外科收治的經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實(shí)原發(fā)性膽囊癌20例的臨床資料。結(jié)果 20例中以右上腹部持續(xù)疼痛就診15例，以黃疸就診2例，以惡心、嘔吐、食欲不振、體重明顯減輕和乏力就診3例；發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1例。術(shù)前確診8例，疑為膽囊癌合并膽囊結(jié)石2例，誤診為膽囊結(jié)石5例，漏診5例。20例行單純膽囊切除4例，膽囊切除與部分肝組織切除、部分淋巴結(jié)清除11例，膽囊外T管引流手術(shù)5例，均經(jīng)術(shù)中快速冷凍病理檢查和(或)術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)膽囊癌。20例中術(shù)后出現(xiàn)膽瘺1例,膿腫1例，手術(shù)切口感染3例，均給予相應(yīng)治療痊愈。20例出院前存活率100.0%；隨訪1～5年，中位隨訪時(shí)間2.3年，至隨訪結(jié)束時(shí)存活14例，死亡6例。結(jié)論 膽囊癌和膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)有許多相似之處，易誤診。臨床上對(duì)具有膽囊癌高危因素的患者需定期行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行有創(chuàng)性檢查，以減少或避免原發(fā)性膽囊癌誤診。

膽囊腫瘤；誤診；膽囊結(jié)石??；漏診

原發(fā)性膽囊癌發(fā)病率在膽囊惡性腫瘤中占第1位，以往被認(rèn)為是一類比較罕見(jiàn)的惡性腫瘤，治療效果差，發(fā)病率女性比男性高2～4倍，常見(jiàn)發(fā)病年齡段為中老年(50～70歲)[1-3]。早期診斷并采取相應(yīng)治療對(duì)膽囊癌預(yù)后具有重要意義[4]。但在臨床診斷中，膽囊癌容易和膽囊良性疾病相混淆。膽囊癌早期沒(méi)有顯著臨床表現(xiàn)，或者其臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石相似，所以早期確診較為困難[5-6]。當(dāng)膽囊癌患者出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛以及黃疸等臨床癥狀就診時(shí)，大部分已至晚期，已錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響治療效果及預(yù)后[7]。相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明膽囊癌患者手術(shù)前能明確診斷者僅占3成，而這3成患者病程均處于晚期，膽囊切除率為20%～32%，手術(shù)后生存率僅為5%，預(yù)后較差[8-9]。2011年1月—2014年1月南充市中心醫(yī)院肝膽外科收治由手術(shù)和病理檢查證實(shí)為原發(fā)性膽囊癌20例，其中12例術(shù)前誤漏診，誤漏診率60.0%，現(xiàn)回顧性分析原發(fā)性膽囊癌20例的臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例均經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實(shí)為原發(fā)性膽囊癌，男6例(30.0%)，女14例(70.0%)；年齡35～86(69.23±10.21)歲，≥50歲15例(75.0%)。病程≥5年11例(55.0%)，3～5年3例(15.0%)，1～3年4例(20.0%)，<1年2例(10.0%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 20例中以右上腹部持續(xù)疼痛就診15例(75.0%)，以黃疸就診2例(10.0%)，以惡心、嘔吐、食欲不振、體重明顯減輕和乏力就診3例(15.0%)；發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1例(5.0%)。

1.3 影像學(xué)檢查 20例均行B超檢查，結(jié)果提示膽囊惡性腫瘤8例(40.0%)，其中2例于B超引導(dǎo)下行膽囊穿刺抽取膽汁，找到脫落的癌細(xì)胞，并檢測(cè)到腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9；誤診為膽囊結(jié)石12例。20例中行MRI與磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查10例(50.0%)，其中診斷為膽囊癌6例；B超檢查誤診為膽囊結(jié)石4例,MRI和MRCP檢查均考慮為Mirizzi綜合征。行逆行內(nèi)鏡胰膽管造影(ERCP)檢查1例診斷為膽囊癌。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 20例中血中性粒細(xì)胞高于正常值11例(55.0%，0.78～0.89)；總膽紅素高于正常值6例[30.0%，24.43～92.16(54.21±7.56)μmol/L],丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)高于正常值11例[55.0%，55～1076(69.32±6.56)U/L],天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)高于正常值8例[40.0%，50～98(64.51±3.79)U/L]；血糖高于正常值4例[20.0%，7.81～11.82(9.21±1.12)mmol/L];CEA高于正常值4例[20.0%，6.41～13.24(8.65±2.29)μg/L]，CA 19-9高于正常值6例(30.0%，37.36～50.69 kU/L)。

1.5 誤漏診情況 術(shù)前確診8例(40.0%)，均按照美國(guó)癌癥委員會(huì)(american joint committee on cancer， AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(union for international cancer control， UICC)的TNM腫瘤分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，Ⅱ期1例(12.5%),Ⅲ期4例(50.0%),Ⅳ期3例(37.5%)[10]；疑為膽囊癌合并膽囊結(jié)石2例(10.0%)；誤診為膽囊結(jié)石5例(25.0%)；漏診5例(25.0%)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前疑診及誤漏診患者術(shù)中情況 術(shù)前疑為膽囊癌合并膽囊結(jié)石2例，術(shù)中顯示為Ⅳ期膽囊癌，1例膽囊癌病灶在膽囊體部靠膽囊床側(cè)，病灶2 cm×3 cm，肝中可見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌灶，周圍組織被廣泛浸潤(rùn)，膽囊切除術(shù)中行快速冷凍病理檢查證實(shí)為膽囊癌Ⅲ期,行動(dòng)脈留置化學(xué)治療泵；另1例癌灶在膽囊壺腹部，病灶直徑1 cm，膽總管存在多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣糖葫蘆樣變化，腹膜后胰頭周圍組織均遭到侵犯，術(shù)中經(jīng)快速冷凍病理檢查證實(shí)膽囊癌Ⅳ期后，切除、引流、行動(dòng)脈留置化學(xué)治療泵。上述2例術(shù)中均見(jiàn)結(jié)石。術(shù)前誤診為膽囊結(jié)石5例，漏診5例，于手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病灶位于膽囊底側(cè)與體部靠邊側(cè)5例，膽囊頸3例，壺腹部2例；病變呈現(xiàn)為囊壁部分厚度增加7例，單個(gè)突出囊內(nèi)腫塊3例；占位性病變?cè)龃蠡蚰懝軌浩?例；消化系統(tǒng)(十二指腸、腸系膜動(dòng)脈等)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移5例。此10例術(shù)中考慮膽囊結(jié)石5例，膽囊炎5例；6例術(shù)中行快速冷凍病理檢查證實(shí)為膽囊癌，4例術(shù)中未行快速冷凍病理檢查，術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)為膽囊癌。此10例AJCC和UICC的TNM腫瘤分期系統(tǒng)分期，Ⅱ期2例、Ⅲ期3例、Ⅳ期4例和Ⅴ期1例。

2.2 手術(shù)方式及病理檢查結(jié)果 20例行單純膽囊切除4例(20.0%),且4例均行一次性手術(shù)治療，膽囊切除與部分肝組織切除、部分淋巴結(jié)清除11例(55.0%)，膽囊外T管引流手術(shù)5例(25.0%)。20例經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)膽囊癌，合并膽囊結(jié)石7例，其中乳頭狀腺癌13例(65.0%)，黏液腺癌3例(15.0%),低分化腺癌 4例(20.0%)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況 20例中術(shù)后出現(xiàn)膽瘺1例(5.0%),實(shí)施腹腔負(fù)壓引流痊愈；膿腫1例(5.0%)，穿刺T管引流治愈；手術(shù)切口感染3例(15.0%)，常規(guī)對(duì)癥治療痊愈。20例出院前存活率100.0%。術(shù)后隨訪率100.0%，隨訪1～5年，中位隨訪時(shí)間2.3年。至隨訪結(jié)束時(shí)存活14例，死亡6例(存活時(shí)間6個(gè)月～2年)。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌早期容易和膽囊良性疾病混淆，早期臨床特征和慢性膽囊疾病相似，所以早期診斷較為困難。如膽囊癌患者出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、黃疸等臨床特征時(shí)，可推測(cè)已經(jīng)到了晚期[11]。對(duì)于存在膽囊癌高危因素的人群，如果接診醫(yī)師沒(méi)有豐富診治經(jīng)驗(yàn)，僅滿足于常見(jiàn)疾病診斷，且對(duì)患者僅施行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，甚至在施行手術(shù)過(guò)程中為了減少時(shí)間、方便順利手術(shù)而直接放棄術(shù)中冷凍病理檢查，可造成誤診發(fā)生，常通過(guò)術(shù)后病理檢查才證實(shí)為膽囊癌[12-14]。本研究術(shù)前未確診患者中4例術(shù)中未進(jìn)行快速冷凍病理檢查，術(shù)后病理檢查才確診為膽囊癌，再次誤診率為20.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上相關(guān)統(tǒng)計(jì)的再次誤診率[15-16]。

B超檢查是輔助診斷膽囊癌的主要方式，臨床統(tǒng)計(jì)采用B超檢查確診的膽囊癌可達(dá)8成，但患者腹壁厚度較大以及腸道內(nèi)部氣體堆積等原因可降低超聲檢查的診斷準(zhǔn)確性，同時(shí)膽囊癌早期超聲特征多不典型，所以膽囊癌患者早期采用B超檢查進(jìn)行診斷，確診率較低，癌灶較難檢出[17]。CT檢查對(duì)膽囊癌的診斷率高于B超檢查，但對(duì)膽囊癌的早期診斷無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。MRI和MPCP檢查對(duì)膽管和胰管的構(gòu)造顯示較為清楚，對(duì)膽管和胰管阻塞具有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)膽囊癌的早期確診率同樣低于B超檢查[18]。本研究術(shù)前B超檢查提示為膽囊惡性腫瘤8例(40.00%)，12例誤診為膽囊結(jié)石；20例中行MRI與MRCP檢查10例(50.00%)，其中診斷為膽囊癌6例，B超檢查誤診為膽囊結(jié)石4例MRI和MRCP檢查均考慮為Mirizzi綜合征。提示MRI和MRCP檢查對(duì)膽囊癌的確診率高于B超檢查，但局限于晚期患者。本研究20例中腫瘤標(biāo)志物CEA高于正常值4例，CA19-9高于正常值6例。提示腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9對(duì)膽囊癌具有一定輔助診斷價(jià)值，但其特異性和靈敏性較低。

原發(fā)性膽囊癌為膽道系統(tǒng)中最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)，在所有膽囊手術(shù)中占2%[19]。以往臨床認(rèn)為原發(fā)性膽囊癌為少見(jiàn)的腫瘤，故部分臨床醫(yī)生對(duì)原發(fā)性膽囊癌診斷警惕性較低，對(duì)相關(guān)膽道疾病進(jìn)行診斷時(shí)直接排除了原發(fā)性膽囊癌的可能性。原發(fā)性膽囊癌早期臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為癥狀類似的消化系統(tǒng)疾病。膽囊癌常常并發(fā)膽囊結(jié)石，故常導(dǎo)致膽囊癌漏診。以往文獻(xiàn)報(bào)道膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生有著密切聯(lián)系[20-23]，故臨床醫(yī)生在診斷膽囊結(jié)石時(shí)，要提高對(duì)膽囊癌的警惕性，考慮到膽囊癌的可能性。另外，在膽囊手術(shù)中，若手術(shù)醫(yī)生對(duì)膽囊癌的特征掌握不夠，觀察不仔細(xì)，也將大大增加誤診率的發(fā)生[20]。結(jié)合本文臨床資料我們認(rèn)為導(dǎo)致膽囊癌誤漏診情況發(fā)生的可能原因：①臨床及醫(yī)技檢查醫(yī)師對(duì)膽囊癌及其相關(guān)知識(shí)缺乏了解；②接診醫(yī)生未能對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)病史詢問(wèn)及全面體格檢查；③接診醫(yī)師過(guò)分依賴常規(guī)醫(yī)技檢查結(jié)果，且對(duì)醫(yī)技檢查結(jié)果未能進(jìn)行全面綜合分析；④影像醫(yī)師對(duì)儀器操作不夠熟練，檢查技術(shù)水平不高。

通過(guò)對(duì)本組病例臨床資料和以往文獻(xiàn)進(jìn)行分析，我們認(rèn)為以下因素有可能為膽囊癌發(fā)病的高危因素[24-28]：①年齡≥50歲，且為女性膽囊結(jié)石患者；②膽囊結(jié)石病程≥5年；③B超檢查結(jié)果顯示膽囊壁區(qū)域存在厚度增加；④膽囊結(jié)石最大直徑≥2 cm；⑤膽囊內(nèi)頸部結(jié)石；⑥膽囊存在不正常的膽總管和胰管聯(lián)結(jié)。充分了解膽囊癌的高危因素，可提高其診斷率。臨床上對(duì)存在膽囊癌高危因素的患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要醫(yī)技檢查，并定期行肝功能和腫瘤標(biāo)志物等檢查，其中B超檢查為首選醫(yī)技檢查方法，必要時(shí)可進(jìn)行CT、MRI和MRCP等檢查。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)對(duì)肝外膽管梗阻診斷意義較大，能較好地實(shí)行膽汁引流，同時(shí)可行脫落細(xì)胞和腫瘤標(biāo)志物檢查[21]。

總之，膽囊癌和膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)有許多相似之處，易誤診[29]。臨床上對(duì)具有膽囊癌高危因素的患者需定期行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行有創(chuàng)性檢查，以減少或避免原發(fā)性膽囊癌誤診。及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊癌病灶，早期施行手術(shù)，盡可能不采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，并于術(shù)中常規(guī)行快速冷凍病理檢查，對(duì)膽囊癌患者預(yù)后和生存情況具有重要意義。

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Clinical Analysis of Missed Diagnosis or Misdiagnosed Patients with Primary Gallbladder Carcinoma

WANG Yu， DUAN Wen-tao

(Department of Hepatobiliary Surgery, Nanchong Central Hospital, Nanchong, Sichuan 637000, China)

Objective To summarize clinical features of primary gallbladder carcinoma in order to analyze causes of missed diagnosis or misdiagnosis of gallbladder stones before operation to provide prevention method. Methods Clinical data of 20 patients with primary gallbladder carcinoma confirmed by operation and postoperatively pathological results, who admitted during January 2011 and January 2014, was retrospectively analyzed. Results Among the 20 patients, 15 patients visited doctors for continuing pain in right upper quadrant of the abdomen; 2 patients visited doctors for jaundice; 3 patients visited doctors for nausea, vomiting, loss of appetite, obvious weight loss and fatigue. Abdominal mass was found in 1 patient. A total of 8 patients were confirmed diagnosis before surgery, 2 patients were suspected as having gallbladder carcinoma combined with cholecystolithiasis; 5 patients were misdiagnosed as having cholecystolithiasis; 5 patients were missed diagnosis. Among the 20 patients, 4 patients underwent gallbladder removal only; 11 patients underwent gallbladder removal, hepatic tissue excision and partly lymphaden cleaning; 5 patients underwent T tube drain outside the gallbladder; all patients were confirmed the diagnosis by rapid frozen pathology during the operation and (or) routine pathological examination after operation. There were 1 patient with biliary fistula, 1 patient with abscess and 3 patients with incisional infection after operation, and all patients were cured after symptomatic treatments. The survival rate of 20 patients before discharging was 100.0%. The median follow-up time was 2.3 years. At the end of the follow-up, 14 patients were survival, and 6 patients were died. Conclusion Gallbladder cancer and cholecystolithiasis have many similarities in clinical manifestations, and it is easily misdiagnosed. Patients with high risk factors of gallbladder cancer should take imaging and laboratory tests termly, and invasive examination if necessary in order to avoid missed diagnosis or misdiagnosis for primary gallbladder carcinoma.

Gallbladder neoplasms; Misdiagnosis; Cholecystolithiasis; Missed diagnosis

四川省教育廳科研課題(12ZB042)

637000 四川 南充，南充市中心醫(yī)院肝膽外科

R735.8

A

1002-3429(2017)08-0008-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.003

2017-05-18 修回時(shí)間：2017-06-13)