李福林 馬 超 林 陽(yáng) 張永波

經(jīng)Trocar腹腔內(nèi)順行插入雙J管在兒童腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)中的應(yīng)用

李福林 馬 超 林 陽(yáng) 張永波

目的 探討兒童腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)中放置雙J管的方法和技巧。 方法 總結(jié)本院2014年12月至2015年12月收治的19例腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)患兒的臨床資料，其中男性11例，女性8例。年齡1～10歲，平均年齡4歲。左側(cè)18例，右側(cè)1例，均為腎盂輸尿管連接部狹窄伴中重度腎積水。術(shù)中均經(jīng)Trocar于腹腔內(nèi)順行放置雙J管。 結(jié)果 19例均手術(shù)成功，其中18例于腹腔鏡下順利放置雙J管，1例放置失敗，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。總手術(shù)時(shí)間120～150 min，其中放置雙J管時(shí)間為5～10 min，平均用時(shí)8 min。術(shù)后腹部X線平片檢查雙J管一端位于腎盂，另一端位于膀胱內(nèi)，證實(shí)雙J管位置正常。術(shù)后1～3個(gè)月均經(jīng)膀胱鏡順利拔出雙J管，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查B超，患側(cè)腎盂分離均較術(shù)前縮小，腎皮質(zhì)厚度明顯增加，復(fù)查腎圖分腎功能較術(shù)前明顯增高。

腹腔鏡；腎盂；輸尿管梗阻；方法；兒童

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在兒童泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其在兒童腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）治療方面的應(yīng)用日漸深入。無(wú)論是經(jīng)后腹膜入路還是經(jīng)腹腔入路，均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因此有逐步替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)。近年來(lái)有諸多文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)。為了保證術(shù)后成形腎盂向輸尿管引流通暢及防止術(shù)后吻合口狹窄，術(shù)中均需要放置雙J管于腎盂輸尿管內(nèi)做支架和內(nèi)引流［1］。而放置雙J管的成功與否直接決定了腹腔鏡手術(shù)的成功與否。2014年12月至2015年12月作者完成19例腹腔鏡下經(jīng)結(jié)腸旁入路離斷式腎盂輸尿管成形（Anderson-Hynes）術(shù)，術(shù)中均采用經(jīng)Trocar腹腔內(nèi)順行插入雙J管，其中第一例因放置雙J管失敗而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其余18例均順利完成手術(shù)，術(shù)后均取得了滿意的療效。現(xiàn)將腹腔鏡下經(jīng)Trocar腹腔內(nèi)順行插入雙J管的方法和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

材料與方法

一、臨床資料

本研究共收集19例離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)患兒，男11例，女8例。年齡1歲至10歲，平均年齡4歲。左側(cè)18例，右側(cè)1例。臨床表現(xiàn)為偶發(fā)腹痛，占100%，伴有血尿5例，占26.3%，3例腰腹部捫及包塊，占15.8%。術(shù)前檢查包括腹部B超、泌尿系CT三維成像（CTU）、腎圖等。手術(shù)指征：①超聲檢查提示腎盂擴(kuò)張前后徑大于3 cm，腎盞擴(kuò)張，且腎皮質(zhì)明顯變??；②出生后超聲檢查提示腎積水較宮內(nèi)增加明顯，且多次復(fù)查呈進(jìn)行性增加；③UPJO伴反復(fù)泌尿系感染病史；④腎積水致分腎功能低于正常4O%；⑤腎積水引起反復(fù)腹痛癥狀。手術(shù)禁忌癥：①尿路感染急性期；②患兒心、肺、肝等臟器功能異常，營(yíng)養(yǎng)狀況差，不能耐受手術(shù)；③患腎功能低于10%。手術(shù)中證實(shí)梗阻原因?yàn)槟I盂輸尿管連接部狹窄17例（占89.5%）、高位輸尿管1例（占5.3%）和伴有迷走血管1例（5.2%）。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示患兒均有輸尿管狹窄段肌層增生、肥厚、間質(zhì)纖維增生。

二、材料

應(yīng)用德國(guó)巴德公司生產(chǎn)的雙J管，管徑為F3～4.7號(hào)，長(zhǎng)度10～14 cm。

三、手術(shù)方法

1.建立氣腹，游離擴(kuò)張的腎盂和輸尿管起始部

患兒均采取氣管插管復(fù)合全身麻醉，仰臥、患側(cè)抬高15°～20°斜臥位。常規(guī)安置尿管。取臍輪側(cè)緣切口，插入氣腹針建立氣腹（壓力8～12mmHg，流量3～5 L／min），拔出氣腹針，插入5 mm觀察鏡Trocar固定，在腹壁中線距臍約3～4 cm上下各置入一個(gè)5 mm操作Trocar固定，完成氣腹的建立。對(duì)左側(cè)患兒在左側(cè)結(jié)腸框內(nèi)展開(kāi)系膜，在局部系膜凸起部分打開(kāi)系膜一個(gè)小窗口即能尋見(jiàn)擴(kuò)張的腎盂，游離出病變的腎盂及與之相連的輸尿管起始部。右側(cè)患兒則在右側(cè)結(jié)腸框的外側(cè)，打開(kāi)局部凸起的后腹膜，即能尋見(jiàn)擴(kuò)張的腎盂，游離出腎盂及輸尿管起始部。

2.離斷式腎盂成形及經(jīng)Trocar腹腔內(nèi)順行插入雙J管：游離出腎盂后將腎盂的上方懸吊于腹壁，自腎盂下方最低處開(kāi)始裁剪腎盂，用吸引器吸盡腎盂積水后，提起腎盂輸尿管連接部向遠(yuǎn)端游離出輸尿管起始部，游離至正常輸尿管足夠長(zhǎng)度后（能無(wú)張力地將輸尿管和腎盂吻合），在輸尿管對(duì)向腎盂開(kāi)口側(cè)，先橫行剪開(kāi)輸尿管一個(gè)小口，再向遠(yuǎn)端縱行剖開(kāi)輸尿管壁，長(zhǎng)約1.0 cm，準(zhǔn)備放置雙J管。

經(jīng)臍下Trocar放入腹腔鏡分離彎鉗，鉗夾住起始端輸尿管并提起，將臍上Trocar推入腹腔盡可能近地靠近已經(jīng)剖開(kāi)的輸尿管開(kāi)口處，經(jīng)此Trocar先插入腹腔鏡注射導(dǎo)管鞘，再經(jīng)鞘插入雙J管超滑導(dǎo)絲，對(duì)準(zhǔn)輸尿管開(kāi)口將導(dǎo)絲插入輸尿管腔內(nèi)，順行將導(dǎo)絲往遠(yuǎn)端插入膀胱內(nèi)后，用分離鉗將導(dǎo)絲和輸尿管一并鉗夾住固定，退出注射導(dǎo)管鞘，雙J管自導(dǎo)絲遠(yuǎn)端導(dǎo)入后推入腹腔內(nèi)，再插入推進(jìn)器將雙J管推入至輸尿管開(kāi)口處后，松掉夾住輸尿管和導(dǎo)絲的分離鉗，改為＾只夾住輸尿管壁，繼續(xù)推入推進(jìn)器將雙J管完全推入至輸尿管及膀胱內(nèi)，近端預(yù)留J鉤在輸尿管外即可，再將輸尿管和雙J管一并鉗夾固定后，拔出導(dǎo)絲，雙J管放置成功。

將裁剪后的腎盂前壁懸吊于腹壁，將腎盂最低點(diǎn)與輸尿管的最低點(diǎn)用4—0可吸收線縫合，檢查輸尿管無(wú)張力，無(wú)扭轉(zhuǎn)后，將腎盂前壁與剖開(kāi)的輸尿管前壁間斷縫合4～5針，腎盂后壁與剖開(kāi)輸尿管后壁也間斷縫合4～5針，完成輸尿管和腎盂的吻合，剪去輸尿管近端多余部分，經(jīng)Trocar將裁剪掉的腎盂、輸尿管起始部一并拖出至體外。將雙J管的J端放入腎盂內(nèi)后，用4—0可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎盂前后壁，完成腎盂成形。解除腎盂的懸吊，成形腎盂復(fù)位后，用溫生理鹽水反復(fù)沖洗腎盂周圍并吸盡。吻合口周圍放置10號(hào)胃管1根，用4—0可吸收線縫合結(jié)腸系膜（左側(cè)）或縫合后腹膜（右側(cè)），關(guān)閉窗口。將患兒置于平臥頭高腳低位，吸盡盆腔及結(jié)腸旁溝滲液，檢查無(wú)滲血滲液后，排盡腹腔內(nèi)氣體，拔除Trocar，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。術(shù)后3～4 d拔除腎盂周圍引流管，拔除尿管。術(shù)后1個(gè)月至3個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

結(jié) 果

本組19例中，18例放置雙J管成功，手術(shù)順利完成，1例放置失敗，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，成功率為94.7%?？偸中g(shù)時(shí)間120～150 min，其中放置雙J管時(shí)間為5～10 min，平均為8 min。術(shù)后3～5 d腹部X線平片檢查雙J管一端位于腎盂，另一端位于膀胱內(nèi)，證實(shí)雙J管位置正常。術(shù)后隨訪顯示，在未拔除雙J管前，出現(xiàn)肉眼血尿3例，囑其減少劇烈運(yùn)動(dòng)后緩解，無(wú)癥狀的患兒常規(guī)復(fù)查尿常規(guī)，7例紅細(xì)胞1～3個(gè)／Hp，均未見(jiàn)白細(xì)胞及膿細(xì)胞。術(shù)后1個(gè)月至3個(gè)月均經(jīng)膀胱鏡順利拔出雙J管，術(shù)后腎圖檢查腎臟指數(shù)較術(shù)前明顯增高，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查B超患側(cè)腎盂分離均較術(shù)前縮小，腎皮質(zhì)厚度明顯增加。

討 論

UPJO是兒童腎積水的常見(jiàn)病因，臨床可表現(xiàn)為腹部腫塊、反復(fù)腰背部疼痛、血尿或反復(fù)尿路感染等，而離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的經(jīng)典手術(shù)方式。周輝霞等認(rèn)為該病手術(shù)指征為：①超聲檢查提示腎盂擴(kuò)張前后徑大于3 cm，腎盞擴(kuò)張，且腎皮質(zhì)明顯變薄；②出生后超聲檢查較宮內(nèi)增加明顯，且多次復(fù)查呈進(jìn)行性增加；③UPJO伴反復(fù)泌尿系感染病史；④腎積水致分腎功能低于正常40%；⑤腎積水引起反復(fù)腹痛癥狀。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，具有手術(shù)效果相同、創(chuàng)傷更小的經(jīng)腹（或后）腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)逐步成為了治療腎盂輸尿管連接部梗阻疾病的主流術(shù)式［2］。

近期有文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)論是開(kāi)放式還是腹腔鏡下的離斷式腎孟輸尿管成形術(shù)手術(shù)成功率均在80%～90%，而術(shù)后再狹窄是其主要并發(fā)癥。Doorthea R［3］等報(bào)道一組離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)后再狹窄病例的病理改變，發(fā)現(xiàn)所有再狹窄患者吻合口周圍均有致密的纖維組織增生，吻合口漏是引起致密纖維組織增生的主要原因。阮雙歲等研究認(rèn)為術(shù)中安置雙J管具有內(nèi)支架和內(nèi)引流的雙重作用。同時(shí)可替代腎造瘺，吻合口或縫合處不會(huì)因術(shù)后水腫梗阻而發(fā)生漏尿，利于傷口愈合。由于減少了傷口內(nèi)尿液滲漏，吻合口周圍纖維化增生減少，從而可減少術(shù)后吻合口狹窄的機(jī)會(huì)和后期纖維化狹窄的可能性，后期上尿路狹窄的并發(fā)癥少，手術(shù)遠(yuǎn)期效果好。因此，為了能有效預(yù)防術(shù)后再狹窄的發(fā)生，無(wú)論是開(kāi)放式還是腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)中均應(yīng)放置雙J管做支架和內(nèi)引流［3］。

在傳統(tǒng)離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)（Anderson-Hynes）手術(shù)中，在直視下安置雙J管簡(jiǎn)單方便，而在腹腔鏡下安置雙J管，因操作空間限制，尤其是兒童腹腔內(nèi)的操作空間更小、腔鏡器械、操作習(xí)慣及視角不同的原因，使其操作比開(kāi)放手術(shù)要困難許多。隨著腹腔鏡在離斷式腎盂成形術(shù)中的廣泛開(kāi)展，如何在腹腔鏡手術(shù)中快速簡(jiǎn)便地放置雙J管，以加快手術(shù)速度、提高手術(shù)成功率，成為推廣腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的突出問(wèn)題［4-5］。因此，為避免術(shù)中置管的麻煩，有條件的醫(yī)院手術(shù)者往往采用術(shù)前通過(guò)尿道膀胱鏡預(yù)先置管的方法放置雙J管［6-8］，但是該方法使用有限。原因如下：一是很多醫(yī)院不配備適用于小年齡兒童的尿道膀胱鏡；二是該方法是雙J管經(jīng)膀胱逆行插入腎盂內(nèi)有增加逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)；三是隨著術(shù)中體位的改變，部分患兒預(yù)置的雙J管位置可能會(huì)發(fā)生變化，腹腔鏡下反而調(diào)整困難。因此，大多數(shù)手術(shù)者在尋求安全、快捷、簡(jiǎn)便的腹腔鏡直視下放置雙J管的方法。2006年楊江根報(bào)道45例自制空心圓管作為引導(dǎo)管用于腹腔鏡下放置雙J管入輸尿管內(nèi)［9］；2009年徐軍報(bào)道147例在一端用橡膠手指套封閉的金屬管指引下放置雙J管于輸尿管內(nèi)［10］；2013年鐘辛報(bào)道30例采用自主研發(fā)的腹腔鏡輸尿管雙J管置入器放置雙J管入輸尿管內(nèi)［11］。上述放置雙J管的方法均需要特殊器材輔助方能操作成功。2008年王亦農(nóng)報(bào)道在Trocar附近的皮膚上作一小切口，經(jīng)此切口將導(dǎo)絲連同雙J管一并穿破腹壁皮膚入腹腔，再放置雙J管于輸尿管內(nèi)［12］；2010年Kim報(bào)道采用針式腹腔鏡Trocar經(jīng)前腹壁穿刺放置雙J管于輸尿管內(nèi)［13］。上述方法采用另外打孔放置雙J管，雖然比較簡(jiǎn)便，但是需要額外通道或器械，增加了對(duì)患兒的創(chuàng)傷。2011年和2014年以王斌、周建軍為代表的學(xué)者利用金屬吸引器作為引導(dǎo)管放置雙J管，獲得成功，但該方法需要有較細(xì)的金屬吸引管才能完成操作［14-15］。

本研究對(duì)19例患兒實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)結(jié)腸旁入路離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)中均采用經(jīng)Trocar腹腔內(nèi)順行插入雙J管的方法，18例成功，1例放置失敗，成功率為94.7%，且術(shù)中無(wú)需使用特殊器械，無(wú)需額外在腹腔打孔就能簡(jiǎn)單完成操作?，F(xiàn)將術(shù)中放置雙J管的體會(huì)歸納總結(jié)如下：1）腹腔鏡直視下經(jīng)Trocar放置雙J管因有腹腔相隔，著力點(diǎn)不能直接作用于輸尿管開(kāi)口處，所以在選擇長(zhǎng)度、管徑及導(dǎo)絲方面要求略有不同。①長(zhǎng)度：術(shù)前測(cè)量KUB平片上第二腰椎至恥骨聯(lián)合上2 cm的垂直距離，或按公式計(jì)算（輸尿管長(zhǎng)度=0.125×身高+0.5 cm）確定長(zhǎng)度［16］。②雙J管的粗細(xì)：2歲以內(nèi)通常選用口徑F3號(hào)，2歲以上選用口徑F4.7號(hào)［3］，本方法盡可能選擇管徑細(xì)1號(hào)的雙J管，導(dǎo)絲選用親水性強(qiáng)的鎳氫超滑導(dǎo)絲，這樣才能讓雙J管遠(yuǎn)端能順利置入膀胱內(nèi)。2）操作方面：①因?yàn)閮和骨豢臻g較小，為了避免導(dǎo)絲在腹腔內(nèi)盤曲、滑脫，在放置導(dǎo)絲前需要先把Trocar開(kāi)口位置盡量靠近近端輸尿管剖開(kāi)處，以減少導(dǎo)絲在腹腔內(nèi)的行程。本組第一例病例就是因?yàn)榉湃雽?dǎo)絲的Trocar開(kāi)口位置距離輸尿管剖開(kāi)處較遠(yuǎn)，造成導(dǎo)絲在腹腔內(nèi)的行程變長(zhǎng)，盤曲，加上不好控制Trocar的方向，導(dǎo)絲近端多次從輸尿管內(nèi)滑脫，為了不增加患兒接受麻醉的時(shí)間，本例患兒最終轉(zhuǎn)為開(kāi)腹放置雙J管；②因?yàn)閷?dǎo)絲前端柔軟，富有彈性，不能順利通過(guò)Trocar閥門，所以本組病例均經(jīng)Trocar放置1根注射導(dǎo)管鞘作為引導(dǎo)管，將導(dǎo)絲順利引入到近端輸尿管剖開(kāi)處；③經(jīng)Trocar放置雙J管時(shí)妨礙了Trocar閥門的閉合，腹腔內(nèi)的氣體很容易流失，會(huì)導(dǎo)致氣腹失敗，影響操作空間，所以本組在經(jīng)Trocar放置雙J管的同時(shí)臨時(shí)提高氣腹機(jī)的進(jìn)氣流量，流量由3 L／min提高到5～8 L／min，以維持腹腔內(nèi)有足夠的壓力，保證腹腔內(nèi)有足夠的操作空間；④因?yàn)殒嚉鋵?dǎo)絲具有高度親水性，當(dāng)導(dǎo)絲表面附著有水分時(shí)導(dǎo)絲表現(xiàn)為超滑狀態(tài)，所以在放置雙J管的過(guò)程中要一直保持導(dǎo)絲附著有水分，利于雙J管由近到遠(yuǎn)的推進(jìn)。3）置管時(shí)間。本組病例在不添加特殊輔助器材、不增加腹壁操作孔的情況下，在兒童狹小的腹腔空間內(nèi)順利放置成功雙J管，置管時(shí)間為5～10 min，平均為8 min，低于文獻(xiàn)報(bào)道的平均時(shí)間15 min［12］。4）留置雙J管的時(shí)間。雖然放置雙J管起到內(nèi)支架和內(nèi)引流的作用，但是任何治療措施都有利弊，有研究顯示置管后由于異物刺激，輸尿管可見(jiàn)黏膜充血、水腫，上皮細(xì)胞增生或萎縮，黏膜潰瘍形成的生理變化［17］。阮雙歲等提出為預(yù)防腎盂成形術(shù)后吻合口狹窄，留置時(shí)間以1個(gè)月至2個(gè)月左右為宜［1］。還有學(xué)者從輸尿管的蠕動(dòng)功能上研究指出，置管1個(gè)月內(nèi)輸尿管功能基本無(wú)變化，置管2個(gè)月至3個(gè)月輸尿管功能部分減退，置管時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，其功能影響明顯，置管時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，輸尿管功能影響顯著。因此，置管時(shí)間以4～6周為宜，一般不超過(guò)3個(gè)月。若無(wú)治療需要，應(yīng)盡量縮短留管時(shí)間［18］。本組病例留管時(shí)間平均為6周左右，術(shù)后觀察3例間斷出現(xiàn)短暫肉眼血尿（16.7%），其余病例無(wú)異常。拔除雙J管后B超隨訪顯示患側(cè)腎盂分離均較術(shù)前縮小，腎皮質(zhì)厚度有明顯增厚，無(wú)一例發(fā)生吻合口狹窄，腎盂再次積水。手術(shù)效果確切。

腹腔鏡經(jīng)Trocar腹腔內(nèi)順行插入雙J管的方法安全、簡(jiǎn)便、快捷，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用，但是因?yàn)樵摻M病例數(shù)較少，尚需積累更多病例來(lái)檢驗(yàn)和完善該操作方法。

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Application of Trocar antegrade insertion of double-J tube during laparoscopic pyeloplasty in children．

Li Fulin，Ma Chao，Lin Yang，Zhang Yongbo.Department of Urology，MunicipalWomen＆Children’s Hospital，Chengdu，Sichuan 610071，China.Corresponding author：Li Fulin，E-mail：lifulin512＠163.com

Objective To explore the techniques of placing a double-J tube during Anderson-Hynes laparoscopic pyeloplasty in children.M ethods Analysis was performed for the clinical data of 19 cases of laparoscopic pyeloplasty from December 2014 to December2015.Therewere 11 boys and 8 girlswith an average age of4（1～10）years.All of them had ureteropelvic junction obstruction withmoderate or severe hydronephrosis.The involved sideswere left（n=18）and right（n=1）.Results Among19 cases operated successfully，18 cases had a double J-tube placed successfully under laparoscopy.And 1 failed case was converted into laparotomy.The total operative duration was120～150min and the average time of placing a double-J tubewas 8（5～10）min.Radiography showed that one end of double-J tube was located in pelvis while another end in bladder.Double-J tube was definitely placed in a normal position.From 1 to3months post-operation，18 cases were successfully extubated by cystoscopy.At3～6 months post-operation，ultrasonic examination showed that hydronephrosis shrunk markedly.And there was a significant increase in the thickness of renal cortex.Renal function improved significantly after operation.Conclusions During Anderson-Hynes laparoscopic pyeloplasty，placing a double-J tube directly through Trocar is safe，simple，convenient，rapid and effective.

Laparoscopes；Kidney Pelvis；Ureteral Obstruction；Methods；Child

2016—08—29）

（本文編輯：仇 君）

李福林，馬超，林陽(yáng)，等.經(jīng)Trocar腹腔內(nèi)順行插入雙J管在兒童腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：164 -168.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.014.

Citing this article as：Li FL，Ma C，Lin Y，etal.Application of Trocar antegrade insertion of double-J tube during laparoscopic pyeloplasty in children［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（2）：164-168.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.014.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.014

四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院泌尿外科（四川省成都市，610071）

李福林，E-mail：lifulin512＠163.com

結(jié)論 兒童腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)中，經(jīng)Trocar于腹腔內(nèi)順行插入雙J管方法安全、簡(jiǎn)便、快捷、有效。