黃 敏彭湘粵趙斯君陶禮華吳歡歡

兒童呼吸道異物早晚期診斷與異物類型、部位及并發(fā)癥的關(guān)系研究

黃 敏1彭湘粵1趙斯君1陶禮華1吳歡歡2

目的 探討兒童呼吸道異物早晚期診斷與異物類型、部位及術(shù)前并發(fā)癥的關(guān)系。方法回顧性分析本院收治的2 773例兒童呼吸道異物病例資料，按24 h內(nèi)確診和24 h之后確診分為早期診斷組和晚期診斷組，比較異物類型、部位、并發(fā)癥類型在兩組間的統(tǒng)計學(xué)差異。 結(jié)果 本研究共2 773例呼吸道異物患兒，男女比例為1.89∶1，異物類型以植物類異物2 561（92.35%）例為主，異物部位以支氣管異物2 257（81.39%）為主，術(shù)前最常見的并發(fā)癥為肺炎（43.30%）和肺氣腫術(shù)（27.60%）。研究發(fā)現(xiàn)金屬類異物早期診斷率明顯高于植物性異物，不同異物類型早期診斷率存在差異（χ2=47.125，P＜0.05））。早晚期診斷組患兒中術(shù)前肺炎、肺氣腫的發(fā)生率存在差異，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。19例并發(fā)氣胸者異物均為堅果類。除1例內(nèi)源性異物患兒術(shù)后死亡外，其余病例均獲治愈。術(shù)后新發(fā)并發(fā)癥如肺水腫、氣胸9例，二次手術(shù)4例，以上患兒異物均為堅果。17例氣管、雙側(cè)支氣管異物患兒因ARD轉(zhuǎn)入ICU治療，其中15例異物為堅果。 結(jié)論 異物類型是影響呼吸道異物能否早期確診的相關(guān)因素，大多數(shù)堅果類異物由于發(fā)生場景無特殊、異物性狀及滯留位置，早期難以確診，病程越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高。對于氣管、雙側(cè)支氣管異物合并肺炎、氣胸的患兒，堅果類異物也增加了發(fā)生ARD的風(fēng)險性。

兒童呼吸道異物；異物類型；并發(fā)癥；早期診斷

兒童呼吸道異物是常見的耳鼻喉科危急重癥疾病，其癥狀往往無特異性，病情危重易變化，并發(fā)癥多樣而復(fù)雜，是低齡兒童因意外傷害而死亡的主要原因［1-2］。兒童呼吸道異物的早期診斷可有效減少其并發(fā)癥，降低死亡率［3］，但國內(nèi)外報道大部分呼吸道異物患兒在24 h后才能獲得有效診斷，若癥狀不典型，異物嗆咳史不明確的情況下常容易漏診、誤診［4］?，F(xiàn)回顧性分析本院近5年來收治的2 773例兒童喉、氣管、支氣管異物患兒病例資料，探討兒童呼吸道異物早晚期診斷與異物類型、部位及術(shù)前并發(fā)癥的關(guān)系。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析湖南省兒童醫(yī)院2011年1月1日至2015年12月31日通過支氣管鏡檢查確診的2 773例呼吸道異物患兒臨床資料。年齡47 d至15歲10個月，其中男性1 812例（占65.34%），女性961例（占34.66%），男女比例為1.89∶1。

二、研究分組

根據(jù)土耳其兒童健康中心對兒童呼吸道異物相關(guān)研究結(jié)果［5］，將本研究中2 773例喉、氣管、支氣管異物患兒分為早期診斷組和晚期診斷組，病程時間≤24 h為早期診斷組，病程時間＞24 h為晚期診斷組。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用Epidata3.2進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料采用頻數(shù)n（%）分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、獲得有效診斷時間

所有病例中24 h內(nèi)獲得有效診斷的患兒僅514例，占18.53%，見表1。確診患兒病程時間集中在呼吸道異物發(fā)生后24 h至7 d（不包括7天），占所有病例的45.47%。病程大于7天的患兒占35.99%。

二、異物類型與診斷早晚的關(guān)系

本研究中患兒手術(shù)取出的呼吸道異物多為生活中常見物品，食物類異物2 669例（96.24%），非食物類異物104例（3.76%）。所有異物類型中92.35%為植物類異物（表2），其中花生1 240例（占植物類異物的48.41%）、瓜子740例（占植物類異物的28.90%），另有豆類210例，板栗140例，其他堅果、蔬菜231例。動物類異物中，食物碎肉12例，碎骨片84例，魚刺12例。金屬類異物中有金屬筆帽12例。化工制品主要有塑料制品42例，橡膠類、橡皮類18例。內(nèi)源性異物27例，為纖維素性支氣管炎。

從表1可以看出植物類呼吸道異物患兒嗆入異物后有17.60%于24 h內(nèi)獲得有效診斷，而金屬類呼吸道異物患兒中61.50%可在24 h內(nèi)確診。不同異物類型早晚期診斷的比例存在差異（χ2= 47.125，P＜0.05）。

表1 不同異物類型在早晚期診斷組之間的差別［n（%）］Table 1 Differences of different types of foreign bodies between the groups of early versus late diagnosis［n（%）］

三、異物部位與診斷早晚的關(guān)系

從表2可以看出有15例（38.5%）喉部異物、177（37.10%）例氣管異物、325（14.40%）例支氣管異物均在異物嗆入24 h內(nèi)獲得診斷。兒童呼吸道異物的所在部位不同，其早期診斷的比例存在差異，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異有意義（χ2=144.102，P＜0.05）。

四、并發(fā)癥情況

從表3可以看出兒童呼吸道異物術(shù)前并發(fā)癥情況，術(shù)前1 230例（占43.43%）存在肺炎，782例（占27.62%）存在肺氣腫，96例（占3.37%）存在肺不張，18例（占0.63%）合并肺實(shí)變，19例（占0.67%）合并氣胸。其中692例（占24.31%）同時合并肺炎和肺氣腫。早晚期診斷組間肺炎、肺氣腫的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。而肺不張、肺實(shí)變、氣胸的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。19例氣胸患兒異物均為堅果。

表2 不同異物部位在早晚期診斷組間的差別［n（%）］Table 2 Differences of location of different foreign bodies between the groups of early versus late diagnosis［n（%）］

表3 術(shù)前并發(fā)癥在早晚期診斷組間的差異［n（%）］Table 3 Differences of preoperative complications between groups of early versus late diagnosis［n（%）］

五、治療轉(zhuǎn)歸

所有患兒均在全麻下行硬性支氣管鏡檢+異物取出術(shù)。術(shù)后1例（0.04%）內(nèi)源性異物死亡，2 772例痊愈出院。其中2例（0.07%）術(shù)后出現(xiàn)肺水腫，4例（0.14%）新增氣胸，3例（0.11%）出現(xiàn)皮下氣腫，異物集中為堅果類異物。17例（0.60%）氣管、雙側(cè)支氣管異物術(shù)后因急性呼吸功能不全轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療（其中15例異物為堅果），4例（0.14%）需二次手術(shù)取出患者異物均為堅果。

討 論

本研究中能在24 h內(nèi)獲得有效診斷的呼吸道異物病例僅占18.53%。影響早期有效診斷的因素眾多，如異物誤嗆病史［6］、無特異性癥狀、監(jiān)護(hù)人對呼吸道異物認(rèn)知水平［7］、首診醫(yī)師的診治水平［7］、影像學(xué)檢查的假陰性［8］等等。本研究顯示異物不同的類型與早期診斷有關(guān)。

2 773例患兒中，植物性異物占92.35%，主要是花生、瓜子、豆類等堅果類食物。但植物類呼吸道異物患兒嗆入異物后只有17.60%是在24 h內(nèi)獲得有效診斷，而金屬類呼吸道異物患兒中，有61.50%可在24 h內(nèi)獲得診治，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然植物性異物是主要的呼吸道異物來源，但異物為食物，在進(jìn)食這一類食物時發(fā)生嗆咳容易被監(jiān)護(hù)人忽視，而且，食物常在咬碎時發(fā)生誤嗆，當(dāng)患兒咳吐出部分異物時，容易造成異物已完全咳吐出來的假象，在患兒因?yàn)榭人缘群粑腊Y狀就診時，監(jiān)護(hù)人往往會忘記提供這一段病史。而異物吸入史是診斷呼吸道異物的重要依據(jù)［9］。此外，可透光的植物類異物造成影像學(xué)檢查的假陰性更容易導(dǎo)致確診延遲。金屬類異物吸入場景一般較特殊，非正常進(jìn)食狀態(tài)，如果發(fā)生時監(jiān)護(hù)人在場，監(jiān)護(hù)人在初診時能準(zhǔn)確提供異物吸入史，影像學(xué)檢查能明確異物的位置、大小、形狀，所以金屬類異物的呼吸道異物早期診斷率明顯高于植物性異物。

不同異物類型導(dǎo)致異物停留呼吸道的部位也不盡相同，異物的性質(zhì)、大小、形狀與異物停留的部位密切相關(guān)［10］。異物停留的部位在早晚期診斷組中也有統(tǒng)計學(xué)差異。異物停留在喉、氣管內(nèi)的早期診斷率明顯高于異物停留在支氣管內(nèi)者。異物停留在喉、氣管，阻塞主氣道，喉鳴明顯，也更容易出現(xiàn)呼吸困難，患兒早期就診多見，有利于疾病的早期確診。而異物停留在支氣管，由于異物進(jìn)入氣道更深入的位置，能夠代償阻塞部位呼吸功能更多，越靠近終末氣道的呼吸道異物表現(xiàn)出的癥狀越不明顯，越容易被延誤診斷。

異物進(jìn)入氣道后由于阻塞氣道或異物本身形狀可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，阻塞氣道嚴(yán)重者直接導(dǎo)致窒息死亡。本研究中呼吸道異物的并發(fā)癥為肺炎、肺氣腫、肺不張、肺實(shí)變、氣胸，與文獻(xiàn)報道相似［5］。最多見的為肺炎（占43.43%），最危急的是氣胸及喉梗阻。晚期診斷組中肺炎、肺氣腫的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于早期診斷組，而肺不張、肺實(shí)變、氣胸在早晚期診斷組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。異物進(jìn)入氣管、支氣管，引起氣管、支氣管不全阻塞會導(dǎo)致肺氣腫發(fā)生。異物吸入24 h內(nèi)，異物多數(shù)處于活動期，隨氣流移動，固定阻塞一個部位相對較少，暫時未出現(xiàn)肺氣腫。隨著病程的延長，異物相對滯留在支氣管，長期氣道不全堵塞及異物本身導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，使支氣管黏膜充血水腫，即出現(xiàn)肺氣腫。異物長期停留在支氣管內(nèi)，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，合并細(xì)菌感染，逐漸發(fā)展成肺炎。肺炎更多集中在晚期診斷組，常常會延誤接診醫(yī)生對呼吸道異物的診斷。發(fā)生了肺炎的患兒無積極有效的干預(yù)治療，異物及炎癥、分泌物堵塞氣道加重，甚至完全堵塞支氣管，促使肺不張、肺實(shí)變發(fā)生，甚至出現(xiàn)氣胸。但較大異物進(jìn)入支氣管導(dǎo)致支氣管完全性阻塞，在早期也極容易出現(xiàn)肺不張、肺實(shí)變、氣胸。所以早晚期診斷組肺不張、肺實(shí)變、氣胸的發(fā)生幾率無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。阻塞性肺氣腫和肺不張、肺實(shí)變常常會提醒接診醫(yī)生要警惕呼吸道異物的可能?？傮w而言，早期診斷可以有效減少呼吸道異物發(fā)生并發(fā)癥［11］。

更危急的并發(fā)癥是氣胸，本組發(fā)生氣胸者異物均為堅果（包括術(shù)后新增4例氣胸病例）。堅果類異物釋放游離脂肪刺激支氣管黏膜，產(chǎn)生大量膿性分泌物，更容易導(dǎo)致“植物性肺炎”。氣道炎癥及異物阻塞使氣道堵塞加重，當(dāng)患兒劇烈咳嗽或術(shù)中加壓給氧時，都可以促使氣道壓力突然變化，使肺泡破裂，氣體溢入胸膜腔，出現(xiàn)氣胸。對于堅果類異物，除了考慮異物堵塞氣道導(dǎo)致呼吸困難之外，還需要密切注意有無氣胸發(fā)生，以及時采取胸腔閉式引流來有效改善呼吸困難，避免呼吸、循環(huán)功能衰竭［12］。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的15例患兒異物為堅果，經(jīng)二次手術(shù)的4例患兒異物也為堅果。堅果類異物由于導(dǎo)致“植物性肺炎”的特點(diǎn)，患兒術(shù)前肺部感染重，氣管、支氣管阻塞，肺通氣、換氣障礙，術(shù)中耐受缺氧情況差，加上晚期診斷組多數(shù)因異物刺激產(chǎn)生肉芽組織包裹異物，增加手術(shù)操作難度［13］，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸功能不全。氣管、雙側(cè)支氣管異物合并肺炎、氣胸、縱膈氣腫是發(fā)生小兒急性呼吸功能不全的高危因素［14-15］，而堅果類異物相對其他類型異物更進(jìn)一步增加其發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述：異物類型是呼吸道異物能否早期確診的相關(guān)因素，絕大多數(shù)堅果類異物吸入時由于發(fā)生場景無特殊，加上異物性狀及停留位置的原因，早期常難以獲得有效診斷，且病程時間越長，發(fā)生并發(fā)癥越多。對于氣管、雙側(cè)支氣管異物合并肺炎、氣胸的患兒，堅果類異物也增加了急性呼吸功能不全發(fā)生的風(fēng)險性。

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Relationship between types of foreign body and early diagnosis and com plications of foreign body aspi-ration in children．

Huang Min1，Peng Xiangyue1，Zhao Sijun1，Tao Lihua1，Wu Huanghuang2.1.Department of Otorhinolaryngology-Head＆Neck Surgery，Hunan Children’s Hospital，Changsha 410007，China；2.Department of Otorhinolaryngology-Head＆Neck Surgery，Second Hunan Provincial People’s Hospital，Changsha 410005，China，Corresponding author：Zhao Sijun，E-mail：zhaosj3991＠sohoo.com

Objective To determine the relationship of foreign body（FB）types in early diagnosis，complications and prognosis of children with suspected FB aspiration.M ethods The medical records of 2，773 children with an early and late diagnosis（within 24 h and after24 h）were analyzed retrospectively.Types of FB and complications were compared between two groups.Results The proportion ofmetal FB wasmuch higher than that of botanic FB（χ2=47.125，P＜0.05）.Themost common complications included pneumonia（43.43%），emphysema（27.62%），pulmonary atelectasis（3.37%），pulmonary consolidation（0.63%）and pneumothorax（0.67%）.The inter-group rate of pneumonia and emphysema had difference of statistical significance（P＜0.001）.Among them，F(xiàn)Bs of 19 pneumothorax patients belonged to nuts.Only 1 patient died postoperatively due to endogenous foreign body.Nine patients had such postoperative complications as pneumonedema and pneumothorax.Four reoperated patients had nuts.Seventeen patients of FBs in tracheal and bilateral bronchuswere transferred into intensive care unit due to acute respiratory dysfunction（ARD）and the type of FB was nuts.Conclusions Location of FB is a critical factor of early diagnosis of foreign body aspiration in children.Most cases of FB aspiration are difficult to diagnose due to common scene，types of FB and location of FB.The longer courses of disease，more complications.Patients of FBs in tracheal and bilateralbronchus complicated with pneumonia and pneumothorax have an elevated risk of ARD.

Foreign Body Aspiration in Children；Type of Foreign Body；Complications；Early Diagnosis

2016—08—29）

（本文編輯：王愛蓮 仇 君）

黃敏，彭湘粵，趙斯君，等.兒童呼吸道異物類型與早晚期診斷及與異物類型、部位及并發(fā)癥的關(guān)系研究［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：174-177.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.016.

Citing this article as：Huang M，Peng XY，Zhao SJ，et al.Relationship between types of foreign body and early diagnosis and complications of foreign body aspiration in children［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：174-177.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.016.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.016

湖南省衛(wèi)生廳一般項目（B2015—123）；湖南省科技廳項目（2016ZK3025）

1，湖南省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（湖南省長沙市，410007）；2，湖南省第二人民醫(yī)院（湖南省長沙市，410005）

趙斯君，E-mail：zhaosj3991＠sohoo.com