白莉茹

（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外一科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

在泌尿系統(tǒng)損傷中，男性尿道損傷比較常見，受患者損傷原因、部位以及程度不同的影響，所采取的臨床治療措施也不同，并且療效亦有差異?，F(xiàn)探討本院1998年～2015年接收的尿道損傷患者56例的臨床資料以及治療情況展開回顧性分析，將全部內(nèi)容陳述如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取我院收治的尿道損傷患者早期處理的資料56例進行回顧性分析，研究對象全部為男性，最小年齡15歲，最大63歲，年齡均值（24.7±5.18）歲。其中34例前尿道損傷，22例后尿道損傷。

1.2 方法

依照患者患病原因及病程程度采取針對性的治療干預(yù)，依次留置導(dǎo)尿兩至三周、尿道吻合術(shù)、尿道會師術(shù)、膀胱穿刺造瘺術(shù)后3月再行尿道修補術(shù)。

2 結(jié) 果

留置導(dǎo)尿11例，9例排尿通暢，2例尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張治愈。早期尿道吻合術(shù)21例，治愈15例，6例不同程度尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張治愈。尿道會師14例，6例排尿通暢，4例尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張治愈，4例失敗行手術(shù)治療治愈。單純恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)10例，3月后行二期手術(shù)治療，術(shù)后效果滿意。

3 急診處理

尿道損傷有部分裂傷和完全斷裂之分。我們認為對于尿道損傷患者先行試插尿管，若患者存在，大部分有裂傷現(xiàn)象的患者均可導(dǎo)尿成功。對于成功導(dǎo)尿的患者可保留2周～3周尿管，效果確切。本次研究選取的11例患者中，拔管排尿暢通者有9例，2例尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張治愈。排泄性尿道造影顯示未出現(xiàn)尿道狹窄情況，包括無陽痿和尿失禁。

若患者尿道完全斷裂，且大部分導(dǎo)尿無法成功者，不推薦應(yīng)用引導(dǎo)探子（含金屬）的導(dǎo)尿管或探條含金屬重復(fù)試插，防止尿道損傷進一步加重，避免對患者勃起神經(jīng)造成損傷，最終使繼發(fā)盆腔感染以及出血的機率增加。對于這類患者，急診治療措施眾多。各專家意見不同意，部分專家提出在患者病情滿足條件的情況下，急診行尿道會師加牽引術(shù)或者尿道吻合術(shù)干預(yù)，同時還有專家指出早期建議行膀胱造瘺術(shù)，待手術(shù)三至六個月后再采取尿道吻合修補術(shù)治療。

尿道會師加牽引術(shù)具有操作簡單的優(yōu)點，可使尿道斷端靠攏，減少疤痕和狹窄形成。實施早期尿道端端吻合術(shù)的優(yōu)點可表現(xiàn)在無粘連、疤痕以及組織彈性好等方面，不僅可滿足解剖對位的要求，并且在手術(shù)操作的同時還能夠?qū)⒀[有效清除，將外滲的尿液充分引流，有效預(yù)防狹窄及感染。也有學(xué)者主張先行尿流改道，3月后再行尿道手術(shù)，認為尿流暫時改道后，患者受損部位的血腫被吸收且處于機化狀態(tài)后，在保護局部組織方面效果理想。正常組織同瘢痕組織間有清晰的分界，能夠?qū)Ⅰ：塾行谐拐５慕M織保護，最終達到理想的療效。

從本組病例來看，若患者病情允許，則建議急診實施尿道斷端吻合術(shù)，又或者尿道會師牽引固定術(shù)。尿道端端吻合術(shù)臨床療效最好，治愈率最高，發(fā)生尿道狹窄的可能性低。同時急診早期尿道吻合不會出現(xiàn)瘢痕、粘連等情況，外加組織彈性佳，能夠保障尿道解剖復(fù)位良好，在尿液引流及血腫清除方面作用可觀，避免感染，對于避免產(chǎn)生尿道狹窄有確切的效果，因此能夠獲得極佳的術(shù)后尿流通暢效果。對于因血腫且及局部組織受損嚴重導(dǎo)致術(shù)野不清的患者，實施廣泛操作會出現(xiàn)加重尿神經(jīng)、血管及尿道損傷的缺陷。盡管尿道會師牽引固定術(shù)具有簡單操作以及有效安全的優(yōu)點，但患者尿道斷裂處極易形成瘢痕組織，治療后出現(xiàn)瘢痕性尿道狹窄的機率高；值得注意的是，此種術(shù)式能夠在極大程度上減少尿道斷端錯位及對合不良的距離，降低延期手術(shù)治療的難度，同時還可以給微創(chuàng)手術(shù)延期實施創(chuàng)建良好條件 。采取單純膀胱造瘺術(shù)治療的患者術(shù)后必定存在尿道狹窄的情況，因此需采取延期尿道成形術(shù)治療，若患者病情尚不危重，則不建議早期施行此方案，由于尿道斷端斷裂存在對合不良的情況，部分甚至存在錯位較遠的情況，因而會增加延期尿道成形術(shù)治療的難度及不必要的費用和痛苦。

4 護 理

4.1 疼痛的護理

4.1.1 對疼痛的程度及部位加強觀察

1）上腹部或患側(cè)軀體疼痛，通常屬于鈍痛，主要原因在于軟組織損傷或腎為膜張力增大引起。2）血尿經(jīng)輸尿管亦時常出現(xiàn)絞痛；3）同時伴有腹腔內(nèi)臟受損或尿或血液滲透至腹腔時存在腹膜刺激征癥狀，例如腹部壓痛、疼痛以及觸痛等，若有必要，可行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物止痛。4）若存在組織水腫、尿外滲等現(xiàn)象，需有效輔助臨床醫(yī)師傷后24h內(nèi)冷敷或切開引流，待24h后再行熱敷，將陰囊抬高以使水腫得到減輕水腫，最終使疼痛減輕。

4.1.2 通過VAS《疼痛評分量表》對疼痛程度進行評估。

4.1.3 及時給予心理疏導(dǎo)，確?；颊呔駹顟B(tài)保持放松，并使其注意力分散或者轉(zhuǎn)移。

4.1.4 嚴格遵照醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，同時對止痛效果展開評估。

4.2 傷口護理

4.2.1 保持傷口敷料及造瘺管周圍的皮膚清潔干燥。

4.2.2 注意觀察引流液的顏色、性狀及量，保持各引流管引流通暢；若發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、傷口疼痛、引流管內(nèi)容物及傷口滲出物為膿性、血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例上升，常提示有繼發(fā)性感染發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌類藥物。

4.2.3 保持大便通暢，避免因用力排便使傷口裂開，影響愈合。

4.3 出院指導(dǎo)

4.3.1 前后尿道損傷經(jīng)手術(shù)治療修復(fù)后患者常出現(xiàn)尿道狹窄，在飲食方面無特殊要求，攝入適宜的蛋白質(zhì)、富含維生素食物。

4.3.2 修補尿道后，連續(xù)性修復(fù)尿道，通常不會對患者的生殖功能及性生活帶來影響，因此患者應(yīng)當(dāng)盡快消除擔(dān)憂、悲觀心理。使其保持樂觀情緒，有利于尿道的修復(fù)。

4.3.3 尿道狹窄者，應(yīng)遵醫(yī)囑來院行尿道擴張術(shù)，尿道擴張術(shù)是預(yù)防和治療尿道狹窄的手術(shù)方法，告知患者需定期進行尿道擴張，以防止發(fā)生嚴重尿道狹窄引起排尿障礙；擴張間隔的時間可為7d、15d、30d、3個月以及半年，盡管尿道擴張術(shù)會增加患者的痛苦，但在預(yù)防尿道狹窄方面有重要作用，其能夠使排尿困難及時解除，患者需積極接受，提高配合度。

4.3.4 膀胱造瘺管護理

1）膀胱造瘺管需保持引流通暢，同時對其定時捏擠，固定好之后防止折疊以及受壓。2）引流袋需保持在低于膀胱水平，以免尿液反流。3）對尿液的量、顏色和性質(zhì)注意觀察并記錄好。4）確保造瘺口附近的皮膚維持在清潔干燥狀態(tài)中，對敷料滲液情況加強觀察，一旦出現(xiàn)滲液現(xiàn)象需及時予以更換。5）通常術(shù)后10 d即可拔除膀胱造瘺管，但在拔管前需行夾管試驗，待患者排尿暢通兩至三日后，即能夠拔除。6）對于膀胱造瘺管需長期留置的患者者，應(yīng)當(dāng)定期且及時進行更換，通常初次換管的時間在術(shù)后三至四周，其后則能夠依照患者具體情況間隔四至六周進行一次更換。

4.3.5 留置尿管護理

1）每日對導(dǎo)尿管定時擠捏，將其固定妥善，防止受壓或者折疊，維持引流暢通。2）可應(yīng)用抗返流尿袋，間隔7d進行一次更換，應(yīng)保持引流袋低于恥骨聯(lián)合水平。3）對尿液的性質(zhì)、量和顏色加強觀察同時將相關(guān)記錄做好。4）擦洗尿道口，每日兩次，維持患者會陰部及尿道口干燥清潔。5）患者飲食恢復(fù)后可指導(dǎo)其每日多飲水，以此保證尿量每日處于2000 mL～3000 mL。6）對待需采取膀胱持續(xù)沖洗的患者時，需將沖洗液的速度合理調(diào)整，沖洗速度切忌過快，避免其進入至膀胱中，導(dǎo)致膀胱充盈過度，最終使沖洗液由患者膀胱破裂縫合部位滲出，對傷口的愈合帶來不良影響。通常會采取持續(xù)低壓沖洗，能夠保障壓力的合理性，沖洗時需對患者腹痛、腹脹等情況仔細觀察，維持進出量的平衡性。

4.3.6 養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，飲水量在3000 mL/日左右。

4.3.7 保持會陰部皮膚清潔，注意個人衛(wèi)生。穿寬松棉制內(nèi)褲，保持會陰部及外生殖器的清潔。

4.3.8 手術(shù)后2周后可恢復(fù)一般活動，3個月內(nèi)避免進行可能使新成形的尿道裂開的各種活動。對尿線粗細改變的情況動態(tài)關(guān)注，若患者尿線變細或者存在排尿困難的現(xiàn)象，需盡快就醫(yī)，行尿道擴張術(shù)。

5 結(jié) 論

對于男性尿道損傷的患者，早期根據(jù)患者傷后的全身情況和局部情況選擇適當(dāng)急診處理與護理對恢復(fù)排尿通暢有重要意義。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].第2版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[2]沈文浩,張 恒,李 新,等.男性創(chuàng)傷性復(fù)雜性后尿道狹窄的手術(shù)治療[J].《中華創(chuàng)傷雜志》,2011,27(10):933-936.

[3]張斌,郭婭.泌尿外科專科護士工作手冊[M].人民衛(wèi)生出版社,2015.