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腹膜透析相關(guān)性腹膜炎并腸梗阻一例

2017-03-06 13:19李倩倩王青青李勝開
臨床腎臟病雜志 2017年11期
關(guān)鍵詞:腹透補(bǔ)鉀血鉀

李倩倩 王青青 李勝開

·病案報(bào)道·

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎并腸梗阻一例

李倩倩 王青青 李勝開

患者男,40歲,因“腹膜透析4年余,發(fā)熱、腹痛12小時(shí)”于2015年9月22日入院?;颊?年前發(fā)現(xiàn)血肌酐 793 μmol/L, 在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為“慢性腎臟病5期,慢性腎炎”。2011年3月12日在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行腹膜透析置管術(shù),并行規(guī)律腹透治療至今。入院時(shí)查體:體溫38.5 ℃,血壓136/74 mmHg,神志清,腎病面容,兩肺呼吸音清,未聞及干、濕性羅音,心率80次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,腹平坦,腹肌緊張,全腹壓痛(+)、反跳痛(+),腹透導(dǎo)管出口處無(wú)紅腫,無(wú)滲血滲液,雙腎區(qū)無(wú)叩痛,聽診腸鳴音2~3次/分,雙下肢無(wú)明顯浮腫。腹膜透析液常規(guī):混濁,白色;白細(xì)胞46 403×106/L,紅細(xì)胞無(wú),多核細(xì)胞94%。血生化:肌酐1 006 μmol/L,白蛋白43 g/L,血鉀2.9 mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞10×109/L,血紅蛋白94 g/L,中性粒細(xì)胞94%,C反應(yīng)蛋白115 mg/L。腹部CT:“腹膜透析術(shù)后”改變,網(wǎng)膜密度不均勻增高伴腹腔積液,腹腔內(nèi)腸管廣泛積氣、積液樣改變,可見氣液平面。入院診斷:①慢性腎臟病5期;②維持性腹膜透析;③腹膜透析相關(guān)性腹膜炎;④急性腸梗阻;⑤低鉀血癥。入院后立即經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,給予哌拉西林他唑巴坦(4.5 g,q12h)靜滴,頭孢他啶(0.25 g)、頭孢唑啉(0.25 g)加入腹透液中(5次/d)。給予患者口服氯化鉀緩釋片(1 g,tid)和10%氯化鉀口服液(10 ml,tid),給予10%氯化鉀注射液加入溶液中靜脈補(bǔ)鉀。9月24日血培養(yǎng)提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),腹透液培養(yǎng)提示大腸埃希菌,對(duì)阿米卡星、頭孢西丁、亞胺培南、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明敏感。隨即換用阿米卡星(0.15 g,間斷給藥)夜間留腹,同時(shí)予哌拉西林鈉(0.3 g, 5次/d) 腹腔灌注,靜滴抗生素同前。9月24日患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐,無(wú)排氣排便。患者出現(xiàn)腸梗阻,予以禁食、胃腸減壓、灌腸、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,9月25日復(fù)查血鉀3.3 mmol/l,繼續(xù)補(bǔ)鉀。9月28日患者引流液變清,腹痛腹脹緩解,出現(xiàn)排氣,但復(fù)查血鉀2.9 mmol/l,繼續(xù)補(bǔ)鉀。10月3日患者出現(xiàn)排便,腹部無(wú)不適,腹透液檢查示“透明、無(wú)色,白細(xì)胞22×106/,多核細(xì)胞27%”。血象正常,腹透液未培養(yǎng)出細(xì)菌,復(fù)查血鉀3.2 mmol/l,繼續(xù)補(bǔ)鉀。治療3周后復(fù)查血鉀3.9 mmol/l,患者病情平穩(wěn)后出院。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是一組以病原菌侵入腹膜引起的以發(fā)熱、腹痛腹瀉、惡心嘔吐及引流液混濁、引流不暢、超濾量減少等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。其發(fā)生原因可有無(wú)菌技術(shù)操作不當(dāng)、透析液污染、導(dǎo)管引流不暢、腸道感染等[1]。該病例中患者長(zhǎng)期行腹膜透析治療,腹腔高壓力和高糖環(huán)境可引起腸道屏障功能障礙,通透性增高,同時(shí)尿毒癥所致的微炎癥狀態(tài)也會(huì)使腸黏膜通透性增高,加之患者有腹瀉等胃腸道功能紊亂的誘因,故考慮腸道細(xì)菌移位所致。入院2 d后出現(xiàn)痛、吐、脹、閉,腹部CT提示腹腔內(nèi)腸管廣泛積氣積液,可見氣液平,考慮急性腸梗阻,分析其原因:細(xì)菌感染可引起腸壁水腫及滲出,導(dǎo)致腸道正常蠕動(dòng)及通過(guò)功能障礙,引發(fā)梗阻;同時(shí)該患者有頑固性低鉀血癥,低鉀可使腸道蠕動(dòng)減慢甚至消失,引起腸麻痹進(jìn)而加重腸梗阻。

從該病例中可以得到以下三點(diǎn)經(jīng)驗(yàn):①腹膜透析相關(guān)性腹膜炎易合并電解質(zhì)紊亂,其中低鉀血癥可誘發(fā)加重腸梗阻,需引起重視,此患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了頑固性低鉀血癥,在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)及出入量的情況下積極予補(bǔ)鉀治療。②腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生腸梗阻時(shí),應(yīng)及時(shí)診治,并嚴(yán)格掌握拔管指征,對(duì)于反復(fù)發(fā)病患者,應(yīng)警惕“腹繭征”的可能,其特征為腹腔內(nèi)部分或全部臟器被一層致密灰白色、形似蠶繭、質(zhì)韌的纖維膜所包裹,多造成梗阻性病變[2]。治療中需注意評(píng)價(jià)及保護(hù)腹膜功能,保存患者長(zhǎng)期腹透機(jī)會(huì),本例患者保守治療后好轉(zhuǎn),但應(yīng)注意加強(qiáng)宣教,提高無(wú)菌操作意識(shí)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。③隨著相關(guān)生物技術(shù)的改進(jìn),腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病率有明顯下降,但仍是嚴(yán)重并發(fā)癥,尤其是并發(fā)腸梗阻者,可危及生命,且目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有統(tǒng)一治療方案,希望通過(guò)此病例可以引起廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此病的重視。

[1] 任海濱, 劉佳, 張莉, 等. 34例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎臨床總結(jié)[J]. 中華腎臟病雜志, 2014, 30(3): 182-186.

[2] 程邦君, 趙登秋, 鄔葉鋒. 腹繭癥的臨床特點(diǎn)及診療進(jìn)展[J]. 中華消化雜志, 2012, 32(1): 68-70.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.015

221000 徐州,徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科

2016-11-19

2017-08-05)

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