吳韓 劉會(huì)彬 王小琴

·綜述·

運(yùn)動(dòng)療法對慢性腎臟病患者的影響及其作用機(jī)制的研究進(jìn)展

吳韓 劉會(huì)彬 王小琴

2002年美國腎臟基金會(huì)組織在慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)中首次提出了慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的定義和分期[1]。據(jù)調(diào)查，我國目前約有1億不同分期的CKD患者，成年人群中的CKD患病率約為11.8%～13.0%[2-3]。CKD日益成為一個(gè)世界性的健康問題，關(guān)于其藥物治療也日趨成熟。近年來研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法亦可控制血壓、控制血糖、提高心肌收縮力、改善體能等。運(yùn)動(dòng)療法即通過指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，來改善患者的軀體、生理及心理等功能障礙。而CKD患者由于蛋白尿、長期營養(yǎng)不良以及血液透析等顧慮，往往缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，因此運(yùn)動(dòng)療法目前在腎病領(lǐng)域中的運(yùn)用尚存在一定局限性。本文主要就運(yùn)動(dòng)療法對CKD患者各系統(tǒng)的影響作一綜述。

一、運(yùn)動(dòng)療法對CKD患者各系統(tǒng)的影響

1.增加心肌收縮力 心血管疾病是終末期腎病患者最大的死因[4]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能增加心肌收縮力、抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)，還可以增加冠脈血流、促進(jìn)冠脈側(cè)支形成[5]。Cigarroa等[6]指導(dǎo)維持性血透患者進(jìn)行了8周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括透析前后膝關(guān)節(jié)擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)和6分鐘步行實(shí)驗(yàn)，檢測運(yùn)動(dòng)治療前后心功能指標(biāo)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組患者左室靜息舒張末間徑從(52.1±6.4)mm增加至(54.0±6.1)mm,左室質(zhì)量從(226±70)g增加至(240±84)g,射血分?jǐn)?shù)提高5%，每搏輸出量指數(shù)提高14%。吳征[7]對108例慢性心衰患者心功能、運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量進(jìn)行研究分析,結(jié)果表明心衰患者行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng),可改善外周循環(huán)功能,提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量和能力,從而減輕心衰患者的呼吸困難和疲勞等癥狀,且可加速冠脈側(cè)支循環(huán),提高心臟泵血功能。

2.控制血壓 CKD患者常見的并發(fā)癥之一就是高血壓，高血壓既是CKD的危險(xiǎn)因素，又是老年人常見的疾病。研究發(fā)現(xiàn)，12個(gè)月的水療康復(fù)運(yùn)動(dòng)能降低CKD患者的收縮壓和舒張壓，并且能降低CKD患者機(jī)體氧化應(yīng)激產(chǎn)物[8]。有研究者指導(dǎo)非透析CKD患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練，4個(gè)月后患者的收縮壓和舒張壓均有明顯下降，停止訓(xùn)練后2個(gè)月血壓恢復(fù)原水平[9]。Fagard等[10]對多項(xiàng)研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明平均每周進(jìn)行3次有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，高血壓患者可有效降低血壓7.2/5.8 mmHg。此外，血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激反應(yīng)是高血壓發(fā)生發(fā)展和患者血管內(nèi)皮損傷過程中的重要機(jī)制，運(yùn)動(dòng)鍛煉增加了內(nèi)皮源性一氧化氮合酶活性和一氧化氮生物利用度，從而改善患者的血管內(nèi)皮功能[11]。運(yùn)動(dòng)療法的降壓作用在非CKD的高血壓患者中同時(shí)存在[12]。

3.調(diào)節(jié)血糖 早期干預(yù)、治療和控制血脂紊亂、糖尿病等危險(xiǎn)因素可以延緩腎衰竭的進(jìn)程，減少CKD患者病死率。已有薈萃分析表明運(yùn)動(dòng)有助于2型糖尿病患者控制血糖[13]。吳建華[14]將80例2型糖尿病患者隨機(jī)分為對照組、飲食干預(yù)組、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組和飲食+運(yùn)動(dòng)干預(yù)組，三個(gè)干預(yù)組在常規(guī)控制血糖的基礎(chǔ)上，分別予以單純飲食干預(yù)、單純運(yùn)動(dòng)干預(yù)和飲食+運(yùn)動(dòng)干預(yù)。觀察1年后4組患者的血糖指標(biāo)，并與治療前的血糖指標(biāo)對比。結(jié)果治療后三個(gè)干預(yù)組患者的血糖水平較對照組改善，其中飲食+運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者的血糖水平較前改善最為明顯。亦有研究顯示，步行、慢走等中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以顯著降低2型糖尿病前期患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[15]。

糖是肌細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，運(yùn)動(dòng)能夠增加肌肉血流量，擴(kuò)大肌細(xì)胞與胰島素及血糖的接觸面，促進(jìn)肌肉細(xì)胞攝取和利用血糖。運(yùn)動(dòng)還可以增強(qiáng)肌細(xì)胞的胰島素受體功能，提高其與胰島素的結(jié)合能力，使組織能夠在胰島素濃度較低時(shí)保持較正常的血糖代謝[16]。

4.調(diào)節(jié)血脂 血脂紊亂會(huì)加重腎臟組織的損傷,高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥是腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chen等[17]將肥胖型2型糖尿病患者隨機(jī)分為太極拳運(yùn)動(dòng)組和常規(guī)組，運(yùn)動(dòng)組每周練習(xí)3次太極拳，每次1 h，持續(xù)12周；常規(guī)組不做運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。結(jié)果表明12周后運(yùn)動(dòng)組患者高密度脂蛋白、三酰甘油及體質(zhì)量指數(shù)明顯改善，對照組的相應(yīng)指標(biāo)則沒有改善。王成績等[18]研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月的跳繩及慢跑運(yùn)動(dòng)能有效改善2型糖尿病患者血脂水平，并且跳繩對患者血脂代謝的改善作用較慢跑運(yùn)動(dòng)顯著。

研究表明，運(yùn)動(dòng)加快了血液中三酰甘油及低密底脂蛋白的脫脂和脂肪的氧化作用，促進(jìn)糖和脂肪分解，消耗體內(nèi)游離脂肪酸，加速乳糜和極低密度脂蛋白膽固醇的分解，同時(shí)長期規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)提高了機(jī)體利用脂肪的能力[19]。

5.預(yù)防肌肉萎縮 研究發(fā)現(xiàn)約有18%～75%的CKD患者存在不同程度的營養(yǎng)不良[20]，腎性營養(yǎng)不良已被國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)命名為“蛋白-能量消耗”[21]，臨床主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮。蛋白-能量消耗合并炎癥狀態(tài)能加速動(dòng)脈病變，導(dǎo)致營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征，增加CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

Johansen等[22]對MHD患者進(jìn)行12周中等強(qiáng)度的抵抗性訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)患者股四頭肌的橫截面積較前明顯增加。Cheema等[23]研究顯示，透析患者接受24周高強(qiáng)度抵抗訓(xùn)練后，血清C反應(yīng)蛋白水平顯著降低、肌內(nèi)脂肪含量和肌力明顯改善。長期規(guī)律運(yùn)動(dòng)可激活過氧化物酶體增殖物激活受體1，減少肌肉組織炎癥；上調(diào)胰島素樣生長因子I和IGF-ⅡmRNA的表達(dá)，促進(jìn)蛋白的合成[24]。此外，加強(qiáng)鍛煉還可降低CKD患者血漿乳酸濃度，促進(jìn)肌肉氨基酸的吸收。

6.緩解焦慮抑郁狀態(tài) 焦慮、抑郁是慢性病患者常見的伴隨癥狀，CKD患者也普遍存在焦慮、抑郁及生活質(zhì)量的下降[25]，國外文獻(xiàn)報(bào)道維持性血液透析患者焦慮癥狀發(fā)生率為30%～60%[26]。而有氧運(yùn)動(dòng)能有效改善CKD患者焦慮、抑郁狀態(tài)，改善患者食欲、增加蛋白質(zhì)及熱量的攝入。陳燕等[27]采用癥狀自評量表對1 600例CKD患者進(jìn)行體育鍛煉及心理健康狀態(tài)調(diào)查，結(jié)果表明經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的患者心理健康因子評分明顯高于不參加體育鍛煉者，說明適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉有利于CKD患者的心理健康。Zhao等[28]將189名慢性血液透析患者隨機(jī)進(jìn)行分組，對照組每周騎3次自行車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，持續(xù)18周后，運(yùn)動(dòng)組患者的抑郁指數(shù)顯著降低，而白介素6和白介素18水平明顯升高。說明自行車運(yùn)動(dòng)可作為改善血液透析患者抑郁癥狀的途徑之一。

7.提高血液透析充分性 血液透析的充分性是影響透析患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要因素。目前臨床上主要根據(jù)尿素清除指數(shù)、溶質(zhì)清除指數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率等指標(biāo)來綜合判定透析的充分性。血液透析通過將患者的血液引出體外與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，來降低血液中的尿素氮、肌酐等毒素的濃度，然而透析結(jié)束后組織細(xì)胞內(nèi)未被清除的毒素又會(huì)緩慢轉(zhuǎn)移到血循環(huán)中，導(dǎo)致透析后循環(huán)中的這些物質(zhì)濃度的“反跳”[29]。有氧運(yùn)動(dòng)能通過增加骨骼肌灌注，降低這種“反跳”。齊秋紅[30]將58例維持性血液透析患者隨機(jī)分為2組，對照組行常規(guī)透析護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，包括透析前熱身和透析后踏車運(yùn)動(dòng)等，結(jié)果干預(yù)后觀察組透析充分性顯著優(yōu)于對照組。孫延兵等[31]將20例病情穩(wěn)定的維持性血液透析患者隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)組和對照組，運(yùn)動(dòng)組在透析期間做蹬腳踏器運(yùn)動(dòng)，對照組不做干預(yù)，結(jié)果透析后運(yùn)動(dòng)組患者的尿素清除指數(shù)、溶質(zhì)清除指數(shù)、尿素氮清除量和標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率明顯高于對照組，且運(yùn)動(dòng)組患者透析后血尿素氮及肌酐的下降率明顯高于對照組，說明患者在血透期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可以提高透析效果。

運(yùn)動(dòng)提高透析效果的原因可能在于，運(yùn)動(dòng)促使全身組織血流加速，加快了組織細(xì)胞內(nèi)的尿素、肌酐、尿酸等溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)這些溶質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，通過透析液而被帶出體外，從而降低了透析后人體組織細(xì)胞和外周血循環(huán)之間溶質(zhì)的濃度差，從而減少了透析后溶質(zhì)的反彈[32]。

二、運(yùn)動(dòng)療法方式和強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)療法的具體方式目前尚無權(quán)威指南，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)建議的運(yùn)動(dòng)形式主要為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、耐力運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)等。由于人體在有氧運(yùn)動(dòng)過程吸入的氧氣量與體內(nèi)需求大致相等，因此有氧運(yùn)動(dòng)為核心運(yùn)動(dòng)方式。有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、跑步、游泳、騎自行車、爬山、跳繩、踢毽、跳健身舞、扭秧歌等，醫(yī)生可指導(dǎo)患者根據(jù)年齡、體力、病情、心功能和血壓控制等情況任意選擇1或2項(xiàng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目[33]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不感到勞累為度，循序漸進(jìn)從小運(yùn)動(dòng)量開始，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)控制在110～130次/min之間。每周運(yùn)動(dòng)頻率控制在3～4次為宜，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)40～60 min，包括10～15 min熱身運(yùn)動(dòng)、20～30 min有氧運(yùn)動(dòng)、10 min冷靜期及5～10 min放松期[34]。

三、運(yùn)動(dòng)療法的安全性

CKD患者由于長期貧血、骨質(zhì)疏松、以及運(yùn)動(dòng)能力下降和對安全性的考慮等原因，在實(shí)際生活中往往難以實(shí)施開展運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要風(fēng)險(xiǎn)是骨骼肌肉的損傷、心律失常和心肌缺血等。長期服用激素的CKD患者多并發(fā)骨質(zhì)疏松癥，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大會(huì)增加這類患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)；劇烈運(yùn)動(dòng)還可使交感神經(jīng)極度興奮，釋放大量兒茶酚胺導(dǎo)致血壓升高，從而增加血流量和腎小球?yàn)V過膜通透性，導(dǎo)致紅細(xì)胞、蛋白漏出增加[35]。也有劇烈的運(yùn)動(dòng)引起急性腎衰竭的個(gè)案報(bào)道[36]。

除上述個(gè)案外，在專業(yè)醫(yī)師的評估指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉總體安全性較好。有薈萃分析顯示，維持性血液透析患者運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生較多的并發(fā)癥是低血壓[37]。美國體育學(xué)院和美國心臟協(xié)會(huì)也建議，有冠脈疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群在進(jìn)行中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測試[38]。

因此，除新發(fā)心肌梗死、未控制的高血壓、潛在致命性心律失常、透析前容量負(fù)荷過重、痛風(fēng)持續(xù)發(fā)作、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等明顯禁忌癥外，CKD患者可在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評估，做好運(yùn)動(dòng)前熱身工作，注意運(yùn)動(dòng)過程血壓、心率的監(jiān)測，選擇空氣指數(shù)較好的場地進(jìn)行長時(shí)期的運(yùn)動(dòng)鍛煉。CKD患者可根據(jù)自身情況選用太極拳、八段錦、瑜伽、步行、慢跑、騎自行車、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)方式。此外還需針對血液透析患者和腹膜透析患者提出個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。

四、結(jié)語

運(yùn)動(dòng)療法對CKD患者的影響是多方面的，規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉可以幫助CKD患者增強(qiáng)心肌收縮力、控制血壓、預(yù)防肌肉萎縮、調(diào)節(jié)血脂血糖、提高血液透析充分性，還可以幫助改善睡眠及精神狀態(tài)。同時(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉也是一種低成本、簡便易行的治療方式。盡管如此，運(yùn)動(dòng)療法在實(shí)際操作過程中仍面臨著許多問題。患者在實(shí)際生活中應(yīng)該采用哪些運(yùn)動(dòng)方式、需要堅(jiān)持完成的運(yùn)動(dòng)量、以及持續(xù)時(shí)長等等尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

運(yùn)動(dòng)鍛煉是否對CKD患者全身各系統(tǒng)均會(huì)產(chǎn)生影響，還是某種單一的運(yùn)動(dòng)形式會(huì)對CKD患者產(chǎn)生針對性的作用，運(yùn)動(dòng)療法能否改善CKD患者的腎功能，是否還存在其他可能的積極作用，尚需要大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步研究。只有不斷地探索和思考，制定出系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉的實(shí)踐指南和個(gè)性化處方，才能指導(dǎo)CKD患者進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉，進(jìn)一步推廣運(yùn)動(dòng)療法在治療CKD中的應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.11.013

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(NO.JDZX2015194)；武漢市科技局科技攻關(guān)項(xiàng)目(NO.201552199592)

430061 武漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院(吳韓，劉會(huì)彬); 430061 武漢，湖北省中醫(yī)院腎內(nèi)科(王小琴)

王小琴，E-mail:wangxiao773@hotmail.com

2017-05-13

2017-10-22)