曾慶詩 田京靈

胸腔鏡心臟手術(shù)臨床麻醉的經(jīng)驗與展望

曾慶詩 田京靈

胸腔鏡； 心臟手術(shù)； 麻醉

胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于心臟手術(shù)在國外已有二十余年歷史，在國內(nèi)也有16年的歷史[1]。它的出現(xiàn)和發(fā)展極大地推動了心臟外科的進步，被認為是心臟外科一大里程碑性技術(shù)革新。與此同時，胸腔鏡心臟手術(shù)的臨床麻醉管理也日趨精細和復(fù)雜，對麻醉醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。我們對胸腔鏡心臟手術(shù)臨床麻醉的經(jīng)驗進行總結(jié)，并對其未來的發(fā)展做出展望。

一、麻醉前評估

麻醉前評估的重點在于通過分析病史和完善檢查判斷左、右心室功能，特別是了結(jié)有無以下陽性資料：心肌梗死病史，充血性心力衰竭體征，心肌缺血的心電圖證據(jù)，X線胸片，左室舒張末壓大于18mmHg，左室射血分數(shù)<40.0%，心臟指數(shù)每分鐘<2L/m2，經(jīng)食管超聲心動圖檢查提示室壁異常運動。

二、麻醉誘導(dǎo)

心臟疾病患者對缺氧的耐受力下降，因此，心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的要點之一是要保證患者充分的氧供。另外，心臟疾病患者通常對低血容量耐受性差，麻醉誘導(dǎo)期間后負荷降低易誘發(fā)猝死，而輸液量相對過多時又可能會使循環(huán)不穩(wěn)定?；颊咝呐叛恳蕾囉谛穆?，使用使心率減慢的藥物要謹慎，同時應(yīng)避免使用對心肌抑制作用強的藥物。因循環(huán)遲滯，藥物起效延遲，靜脈誘導(dǎo)給藥應(yīng)緩慢。

三、麻醉藥物的選擇

圍術(shù)期阿片類藥物的合理應(yīng)用對于避免強烈的應(yīng)激反應(yīng)和維持血流動力學(xué)平穩(wěn)有重要作用，這一點在心臟手術(shù)中尤為重要。傳統(tǒng)用于心臟手術(shù)麻醉的阿片類藥物是芬太尼，近年來，舒芬太尼、瑞芬太尼也被廣泛使用于臨床。舒芬太尼能夠維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，并且對心功能的影響較小，因此，適用于心血管手術(shù)麻 醉。研究表明，在先天性心臟病、冠狀動脈旁路移植術(shù)以及心臟瓣膜置換術(shù)等心臟手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼麻醉，麻醉深度容易控制，其臨床麻醉效果較為滿意[2]。瑞芬太尼作為一種新型的阿片類的藥物，藥效明確、可控性強，同時還能夠保護心臟和機體的其他器官，適用于心臟手術(shù)麻醉，同時因其能被血漿和組織中的非特異性酯酶快速水解，代謝產(chǎn)物不具有活性，因此持續(xù)使用也不會造成明顯的藥物積蓄，是“快通道”心臟手術(shù)麻醉可選用的藥物[3]。我院在心臟手術(shù)術(shù)中采用瑞芬太尼每分鐘1～2μg/Kg持續(xù)靜脈泵注，既可滿足手術(shù)需要，又可減少或避免大量應(yīng)用芬太尼所引起的肌肉僵直、呼吸不易恢復(fù)、拔管時間延長等不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，已被證實具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，對呼吸中樞并無明顯抑制作用，且患者蘇醒后無認知功能障礙，有研究表明在心臟手術(shù)中，瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定麻醉可比單純?nèi)鸱姨崧樽砀镁S持患者血流動力學(xué)指標的穩(wěn)定，且鎮(zhèn)靜效果更佳，可減少躁動發(fā)生[4]。

四、術(shù)中麻醉管理要點

1.誘導(dǎo)性心動過緩：對于不進行體外循環(huán)的胸腔鏡心臟手術(shù)，如非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，麻醉時既要在保證心臟不停跳的情況下將心率控制在較慢的水平以滿足手術(shù)操作的需要，又要保證患者在非體外循環(huán)的狀態(tài)下重要臟器的血供充足。術(shù)中一般將心率控制在40～60次/分鐘。誘導(dǎo)性心動過緩可通過一些有效的措施實現(xiàn)：(1)完善術(shù)前準備：糾正患者術(shù)前內(nèi)環(huán)境紊亂、貧血等，緩解患者緊張、焦慮的情緒，必要時適當使用鎮(zhèn)靜藥物，結(jié)合患者心臟疾病用藥情況，可適當使用p-受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥等，術(shù)前將患者的心率控制在60次/分鐘左右，以利于術(shù)中對心率的調(diào)控。(2) 調(diào)整心臟前后負荷：心臟疾病患者對心臟的前后負荷非常敏感，前后負荷的改變會引起血壓改變，導(dǎo)致心率改變，因此，將患者的前后負荷調(diào)整至合適的水平，有利于對于心率的調(diào)控。(3)維持適當?shù)穆樽砩疃龋壕S持與手術(shù)刺激相適應(yīng)的麻醉深度是誘導(dǎo)性心動過緩實施的重要保證，主要通過靜脈用鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥等來實現(xiàn)。術(shù)中要注意上述藥物的維持，根據(jù)手術(shù)刺激的強度及時地調(diào)整麻醉深度，以避免麻醉過淺引起的有害性神經(jīng)反射、心率增快或麻醉過深導(dǎo)致的嚴重低血壓、心跳驟停等。(4)適當使用血管活性藥物：包括調(diào)節(jié)交感活性的藥物(中效或短效p-受體阻斷劑)及副交感活性的藥物(M-受體激動藥)等，必要時可應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑。在對心率進行調(diào)整的同時，對血壓進行控制，血壓高會導(dǎo)致出血量增加，術(shù)野不清晰，血壓過低會影響重要臟器的血液灌注，因此，應(yīng)在保證重要臟器血液灌注或在重要臟器可代償范圍內(nèi)實施控制性低血壓。

2.保證引流通暢：對于需要進行體外循環(huán)的胸腔鏡心臟手術(shù)，術(shù)中需要保證體外循環(huán)引流的通暢，引流不暢可能引起大腦灌注不足從而導(dǎo)致腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生[5]。有研究表明，盡管胸腔鏡心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間、機械通氣時間、住院時間均短于傳統(tǒng)胸骨正中直切口心臟手術(shù)，但在手術(shù)死亡、二次手術(shù)及心源性死亡等不良預(yù)后事件上兩者并無差異，甚至前者由于引流不暢、轉(zhuǎn)流時間較長導(dǎo)致轉(zhuǎn)流相關(guān)的并發(fā)癥如中風、血管損害、肢體缺血等不良事件發(fā)生率高于后者[6]。胸腔鏡心臟手術(shù)體外循環(huán)的建立通常為頸內(nèi)靜脈、股靜脈和股動脈插管，導(dǎo)管管腔偏小及逆行插管灌注放置頸內(nèi)靜脈、股靜脈及股動脈插管前可進行必要的檢查排除患者血管病變及解剖變異，在放置引流管過程中要求麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生操作熟練，必要時可以使用多普勒心臟超聲進行引導(dǎo)，避免穿破腔靜脈和右房、損傷血管造成腹后腔血腫形成等并發(fā)癥。股靜脈插管由于管腔較小或放置不妥當可導(dǎo)致靜脈引流不暢而不能滿足體外循環(huán)的需求，除應(yīng)用多普勒超聲引導(dǎo)股靜脈插管至上腔靜脈入口外，頸內(nèi)靜脈插管加強上腔引流及使用離心泵進行負壓輔助引流可明顯改善引流不佳的情況[7]。負壓輔助引流的負壓值以不超過50mmHg為宜，過高的負壓值可增加轉(zhuǎn)流過程中紅細胞破壞而造成血紅蛋白尿甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭。值得注意的是，再次心臟手術(shù)由于死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，一直以來都是心臟外科領(lǐng)域的難題。心臟及周圍組織粘連增加了該類手術(shù)患者術(shù)中引流的難度。對于胸腔鏡下再次心臟手術(shù)的患者，我院一般采用左、右兩側(cè)分別行頸內(nèi)靜脈穿刺并放置上腔靜脈引流管的方法行雙側(cè)上腔靜脈引流，同時聯(lián)合股動、靜脈插管引流進行術(shù)中體外循環(huán)。兩側(cè)的上腔靜脈引流管通過Y型接頭連接并與Stockerm型人工心肺機相連，術(shù)中可輔助負壓吸引以保證引流通暢。行胸腔鏡下三尖瓣整形術(shù)時，右側(cè)上腔靜脈引流管易引出氣體，此時可夾閉右側(cè)引流管，通過左側(cè)上腔靜脈引流管持續(xù)引流保證體外循環(huán)的進行。

3.術(shù)中呼吸管理：胸腔鏡心臟手術(shù)往往經(jīng)右胸入路進鏡，為不影響手術(shù)操作，通常需要采用肺隔離技術(shù)，在保證右肺充分萎陷的同時實現(xiàn)左側(cè)單肺通氣。我院采用welllead左側(cè)32～37Fr雙腔氣管導(dǎo)管行氣管插管，并采用聽診法與纖維支氣管鏡法聯(lián)合定位，取得了不錯的效果[8]。術(shù)中手術(shù)操作、單肺通氣等都可導(dǎo)致血流/通氣比例失調(diào)從而導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，預(yù)防和糾正低氧血癥時胸腔鏡心臟手術(shù)麻醉呼吸管理的重點。術(shù)中可通過低潮氣量(5ml/kg)、低呼吸頻率(<6ml/kg)的方式進行呼吸管理，既保證了分鐘通氣量，又避免了氣道壓力過高造成的氣道損傷，減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。單肺通氣在采取低潮氣量通氣的同時應(yīng)盡量保持氣道平臺壓力低于30cmH2O。有研究表明，低潮氣量通氣有可能導(dǎo)致肺不張，而在通氣過程中增加5cmH2O呼氣末正壓(PEEP)可有效改善這一狀況[9]?？墒牵O(shè)置PEEP的操作可瞬間降低心輸出量而引起血壓下降，而長時間加用PEEP可能引起二氧化碳彌散障礙血二氧化碳分壓(PaCO2)增高。因此，是否加用PEEP取決于單肺通氣能否產(chǎn)生足以維持肺擴張的內(nèi)源性PEEP，而非把它當做常規(guī)性的操作[10]。既往曾通過提高吸入氧濃度糾正低氧血癥，長時間吸入過高氧濃度一方面引起通氣側(cè)肺發(fā)生吸收性肺不張，另一方面激發(fā)活性氧(ROIs/RNIs)破壞肺表皮細胞及肺表面活性物質(zhì)而造成急性肺損傷，而術(shù)肺由于手術(shù)操作及術(shù)中萎陷致肺表面活性物質(zhì)減少出現(xiàn)肺不張。因此有學(xué)者認為，術(shù)中給予低-中度(30%～50%)的吸入氧濃度維持血氧飽和度(SpO2)>90% 可最大程度避免吸收性肺不張及術(shù)后急性肺損傷[11]。對于小兒胸腔鏡心臟手術(shù)的呼吸管理方面，由于市面上并沒有適合體重<30kg的雙腔氣管導(dǎo)管可供小兒使用，因此對于30kg以下小兒可采用Univent管、Arndt支氣管封器、Fogarty導(dǎo)管進行改良的單肺通氣。我院采用改良單腔氣管插管雙肺通氣進行呼吸管理，效果滿意。具體做法如下：采用小潮氣量(5～8ml/kg)，通氣頻率為20～30次/分鐘行低潮氣量、較快呼吸頻率和高吸/呼比的通氣方式進行控制呼吸以最大程度拓寬右胸腔手術(shù)視野，若術(shù)野暴露還不滿意，可開放氣道由術(shù)者手動壓陷右肺驅(qū)氣后再行機械通氣，同時對關(guān)鍵操作步驟(如上、下腔靜脈過帶，右房、主動脈縫荷包線等)進行手控通氣甚至暫停呼吸數(shù)秒確保手術(shù)順利完成，體外循環(huán)結(jié)束后繼續(xù)采用小潮氣量、高頻率間歇正壓通氣并常規(guī)加用PEEP2～5cmH2O減少肺滲出及預(yù)防肺不張，止血完畢后改行常規(guī)間歇正壓通氣，術(shù)中操作避免不必要的擠壓、牽拉肺臟，必要時吸痰。

4.術(shù)中監(jiān)測：胸腔鏡心臟手術(shù)除了常規(guī)監(jiān)測外還應(yīng)強調(diào)連續(xù)動脈測壓、溫度監(jiān)測(鼻咽溫、膀胱溫)、經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測(transesoph-agealechocardiography，TEE)、肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測、血氣分析監(jiān)測、凝血功能監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測等。其中TEE監(jiān)測對于心臟手術(shù)尤為重要。通過TEE檢查，臨床醫(yī)生可以在術(shù)前得到患者最新的病情信息，有些足以導(dǎo)致醫(yī)生改變手術(shù)計劃；術(shù)中連續(xù)監(jiān)測評估心臟局部和整體功能，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；術(shù)畢即刻檢測手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)問題立即采取補救措施；術(shù)后評估血流動力學(xué)變化指導(dǎo)優(yōu)選治療方案。食管超聲心動圖在圍術(shù)期主要應(yīng)用指征：(1)瓣膜修補或置換；(2)先天性心臟病；(3)缺血性心臟?。?4)胸主動脈瘤手術(shù)；(5)心臟外傷；(6)安放心臟輔助裝置；(7)心內(nèi)氣栓、血栓、異物檢測；(8)動脈粥樣硬化評估；(9)術(shù)后急性循環(huán)紊亂評估。此外，使用經(jīng)顱超聲多普勒(transcranialDoppler，TCD)監(jiān)測可判斷體外循環(huán)期間大腦有足夠的灌注，近紅外光譜腦氧飽和度儀(near-in-fraredspectroscopy，NIRS)、術(shù)中主動脈超聲探測(aroticscanning)、頸靜脈球腦氧飽和度(jugularvenousbulbsaturation，SjvO2)、質(zhì)子磁共振波譜(magneticresonancespectroscop，MRS)和腦電圖(electroencephalogram，EEG)等監(jiān)測項目亦能及時發(fā)現(xiàn)腦組織供血不足。

五、胸腔鏡心臟手術(shù)臨床麻醉的展望

胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于心臟手術(shù)，使得心臟手術(shù)正朝著創(chuàng)傷小、對正常機體生理干擾小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的方向發(fā)展，這正是“快通道”心臟麻醉的概提出的初衷。“快通道”心臟麻醉旨在通過應(yīng)用短效或超短效麻醉藥物如小劑量的芬太尼(<15μg/kg)、瑞芬太尼、異丙酚、順式阿曲庫胺等，聯(lián)合應(yīng)用苯二氮類藥物、吸入麻醉藥以維持足夠的麻醉深度，同時合理應(yīng)用心血管藥物以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，最終達到早拔管(術(shù)后4～8小時)、早出出院的目的。雖然有研究表明“快通道”心臟麻醉可以縮短術(shù)后拔管時間及ICU停留時間，但與傳統(tǒng)心臟麻醉比較，“快通道”心臟麻

醉術(shù)后30天死亡率、心肌梗死發(fā)生率、腎功能衰竭血透發(fā)生率均無明顯差異[12]。因此，我們有理由認為，目前的“快通道”心臟麻醉技術(shù)尚不完善，未來需要進一步探索“快通道”心臟麻醉方案，優(yōu)化麻醉藥物選擇、加強氣道保護、改良術(shù)中監(jiān)測、關(guān)注術(shù)中重要臟器功能保護，努力提高安全性，減少并發(fā)癥，突出“快”的同時突出“好”，真正使得微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于心臟手術(shù)的優(yōu)勢得以體現(xiàn)。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.008

510080 廣州，廣東省心血管病研究所麻醉科 廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院(曾慶詩)；廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院麻醉科(田京靈)

2017-04-01)