趙金龍 付亮 倪寅凱 陳宗輝 勵峰

急性StanfordA型主動脈夾層的外科治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

趙金龍 付亮 倪寅凱 陳宗輝 勵峰

主動脈夾層； 外科治療

急性主動脈夾層(AAD)是急性主動脈綜合征(AAS)的一部分[1-2]，不經(jīng)有效治療，24小時內(nèi)死亡率33%，48小時內(nèi)死亡率上升到50.0%，仍不經(jīng)處理的急性主動脈夾層2周內(nèi)死亡率75.0%，而3個月內(nèi)死亡率高達(dá)90.0%。除了嚴(yán)格控制血壓、鎮(zhèn)靜、止痛等對癥處理外，治療急性A型主動脈夾層最好的方法還是手術(shù)治療。手術(shù)的目的是切除撕裂內(nèi)膜后置換升主動脈、部分或全部進(jìn)行主動脈弓置換或腔內(nèi)隔絕。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，夾層手術(shù)的死亡率逐漸降低。目前，業(yè)內(nèi)最關(guān)注的問題仍然集中在主動脈根部處理、升主動脈遠(yuǎn)端及主動脈弓部處理、術(shù)中腦及其他重要器官的保護(hù)?，F(xiàn)綜述如下。

一、夾層累及升主動脈根部的治療

主動脈根部夾層典型的手術(shù)方式為全主動脈根部替換(TRR)，手術(shù)中以帶瓣管道置換夾層累及的主動脈瓣及升主動脈，同時行左右冠脈開口移植，此術(shù)式由Bentall等[3]在1968年提出，故稱Bentall手術(shù)。此術(shù)式目前已成為處理主動脈根部風(fēng)險較低、可復(fù)制性較強(qiáng)的手術(shù)。除了上述提及的帶機(jī)械瓣管道，帶生物瓣管道已經(jīng)應(yīng)用于臨床[4]，使年齡較大及年輕女性等主動脈夾層患者從中受益，實(shí)際手術(shù)操作中若缺少帶生物瓣導(dǎo)管也可將生物瓣膜縫于互相匹配的人造血管后再行主動脈瓣置換。

然而，對于A型夾層患者中主動脈瓣葉質(zhì)地良好，主動脈瓣環(huán)直徑≤29mm，夾層破口累及至少兩個主動脈竇，主動脈竇部直徑≤55mm或竇部直徑≤50mm的遺傳性結(jié)締組織病患者(無論破口是否累及主動脈竇)，可選擇保留主動脈瓣的主動脈根部手術(shù)(AVS)。自1989年David為1例馬凡式綜合征患者實(shí)施了第1例AVS手術(shù)后，David手術(shù)已經(jīng)成為處理主動脈根部的重要術(shù)式之一[5]。但主動脈瓣成形技術(shù)仍然落后于二尖瓣成形技術(shù)，主要原因在于：首先，外科醫(yī)生是在心臟停跳的情況下通過主動脈瓣的流出道側(cè)觀察并操作，不能以注水試驗(yàn)等方式檢測主動脈瓣在加壓情況下的工作情況；其次，對于左室-主動脈瓣環(huán)交界和竇管交界的認(rèn)識有待于進(jìn)一步研究[6]。DavidⅠ型手術(shù)切除主動脈根部，沿主動脈瓣環(huán)上與瓣環(huán)平行切除主動脈竇竇壁，取相應(yīng)大小人工血管，將主動脈瓣環(huán)固定至人工血管內(nèi)，3個瓣交界向上懸吊至人工血管內(nèi)，游離左、右冠狀動脈開口呈紐扣狀，將其吻合至人工血管相應(yīng)位置上。隨著技術(shù)的改進(jìn)，David技術(shù)也在不斷完善，目前David技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到DavidⅤ術(shù)式，而且針對David技術(shù)的15年隨訪結(jié)果令人滿意[7]。其他保留主動脈瓣的主動脈根部手術(shù)方式包括Yacoub技術(shù)、Urbanski技術(shù)[8-9]等。

對于夾層累及主動脈竇部以上，而合并主動脈瓣病變的急性A型主動脈夾層，可行Wheat手術(shù)，即切除主動脈瓣葉，用人工心臟瓣膜替換主動脈瓣，保留主動脈竇部及冠脈開口，取以人造血管替換病變的升主動脈。此術(shù)式也較多應(yīng)用于合并主動脈病變的升主動脈真性動脈瘤患者。有些急性A型夾層患者，雖然夾層累及主動脈竇部，但并無左右冠脈開口處累及，可修整冠脈開口上竇部或竇管交界處，行升主動脈置換術(shù)，近期效果滿意。

二、升主動脈遠(yuǎn)端及弓部夾層的外科治療

目前，急性A型主動脈夾層的外科處理仍存在爭議，手術(shù)方式從單純處理原發(fā)破口置換升主動脈或半弓置換至更為徹底的升主動脈加全弓置換加象鼻支架植入術(shù)[10-11]。主動脈夾層疾病兇險，手術(shù)操作具有一定難度，有人認(rèn)為升主動脈或半弓置換足夠拯救患者的生命。但沒有處理的夾層累及的主動脈弓部及遠(yuǎn)端位置仍有破裂的風(fēng)險，或需再次干預(yù)治療[12]。升主動脈加全弓置換聯(lián)合降主動脈象鼻支架植入術(shù)因其滿意的長期隨訪結(jié)果得到業(yè)內(nèi)人士的推崇，但行全弓置換手術(shù)的復(fù)雜性對心臟外科醫(yī)生是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。其他手術(shù)方式是在此原則基礎(chǔ)上的改進(jìn)。

“簡單實(shí)用”原則適用于大多數(shù)外科手術(shù)。研究表明，急性A型主動脈夾層中只有10.0%～30.0%的內(nèi)膜破口在主動脈弓部[13]。因此，有中心行升主動脈或半弓置換聯(lián)合象鼻支架植入術(shù)取得了較好的近遠(yuǎn)期效果。具體手術(shù)操作順序?yàn)椋盒呐K停跳后處理近端及破口，待肛溫降至25℃，停循環(huán)，左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端植入象鼻支架，而后吻合升主動脈遠(yuǎn)端。一項(xiàng)針對197例沒有發(fā)現(xiàn)主動脈弓部原發(fā)破口行升主動脈或半弓置換與84例行全弓置換的病例的分析結(jié)果表明，術(shù)后早期半弓置換暫時性腦功能障礙發(fā)生率較全弓置換低，而5年的隨訪結(jié)果顯示，半弓置換組的主動脈事件發(fā)生率為91.3%，高于全弓置換組的88.8%[14]。

由于行升主動脈或半弓置換未處理弓部及遠(yuǎn)端主動脈，故遠(yuǎn)期殘留夾層發(fā)生破裂或主動脈擴(kuò)張的發(fā)生率較高[15]。由于病變部位前端為升主動脈，遠(yuǎn)端為象鼻支架，再次手術(shù)處理此部位難度較大。因此，首次手術(shù)行升主動脈加全主動脈弓置換可有效避免上述問題[16]。對于年齡<55歲，內(nèi)膜破口在弓部或弓部遠(yuǎn)端，確診為馬凡式綜合征的患者行全弓置換加象鼻支架植入手術(shù)是遠(yuǎn)期預(yù)后較好的選擇。

以孫立忠教授為代表的全弓置換+支架象鼻術(shù)(孫氏手術(shù))目前越來越多的得到同行的認(rèn)可，美國耶魯大學(xué)的JohnA.Elefteriades和意大利Bologna的R.Dibartolomeo教授均認(rèn)為，這將成為急性A型夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。操作步驟為支架象鼻經(jīng)主動脈弓遠(yuǎn)端口植入降主動脈真腔，四分叉人工血管遠(yuǎn)端與帶支架象鼻的降主動脈吻合，對應(yīng)的血管分支先與左頸總動脈吻合，最后吻合無名動脈和左側(cè)鎖骨下動脈分支[17]。

然而，同時行升主動脈和主動脈弓創(chuàng)傷及風(fēng)險較單純行升主動脈置換高，且手術(shù)時間的延長對患者的打擊不可估量。所以一些創(chuàng)傷較小的處理主動脈弓部的手術(shù)及操作應(yīng)運(yùn)而生。Chen等[18]將三分支主動脈弓長支架應(yīng)用于122例累及主動脈弓部的夾層患者，此種術(shù)式降低了術(shù)中體外循環(huán)時間及術(shù)后早期死亡率，取得了較為滿意的近中期隨訪結(jié)果，但有10.0%的患者出現(xiàn)支架內(nèi)漏，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

自Volodos[19]及其同事成功實(shí)施第一例雜交(hybrid)手術(shù)并隨訪患者至2013年以來，以處理主動脈弓部夾層為目的的debranching手術(shù)也越來越多得到心血管外科同行的認(rèn)可。debranching手術(shù)即自升主動脈人造血管至弓部三分支行旁路術(shù)后以主動脈支架覆蓋主動脈弓及降主動脈。隨著雜交手術(shù)室條件的不斷改進(jìn)，越來越多的中心能夠同期完成這一術(shù)式，手術(shù)成功率進(jìn)一步提升。單純主動脈弓部病變可以行心臟不停跳debranching加主動脈弓支架植入，可降低深低溫停循環(huán)或選擇性腦灌注相關(guān)并發(fā)癥[20]。但支架植入所帶來的內(nèi)漏問題仍是困擾這一術(shù)式的難題。

三、主動脈夾層術(shù)中腦及器官灌注保護(hù)

主動脈弓部手術(shù)成功實(shí)施40余年來，腦保護(hù)一直是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。目前，有3種主要的腦保護(hù)方式：深低溫停循環(huán)(DHCA)、腦逆灌(RCP)和腦順灌(ACP)[21]。直接深低溫停循環(huán)是主要的器官保護(hù)方式，目前心血管外科界同行傾向于逐漸摒棄單獨(dú)應(yīng)用這一方式而聯(lián)合順行或者逆行腦灌注。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中深低溫停循環(huán)時間超過40分鐘，腦并發(fā)癥發(fā)生率上升至13.1%，而低深低溫停循環(huán)時間極少出現(xiàn)腦相關(guān)并發(fā)癥[22]。

事實(shí)上，順行腦灌注聯(lián)合適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)溫度的腦器官保護(hù)方式已被大多數(shù)醫(yī)生所接受，但仍有許多中心持續(xù)探究一些效果更好好的灌注方案。術(shù)中應(yīng)選擇單側(cè)還是雙側(cè)腦灌，有人認(rèn)為術(shù)前頸動脈狹窄、有腦梗病史、大腦Willis環(huán)發(fā)育不良會嚴(yán)重影響術(shù)后腦功能恢復(fù)。Angeloni等[23]最近一項(xiàng)針對5100例患者的Meta分析表明，單側(cè)順行腦灌注和單側(cè)逆行腦灌注的30天死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(8.6%和9.2%，P>0.05)。長期隨訪結(jié)果顯示，雙側(cè)順行腦灌和單側(cè)順行腦灌的5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(73.0%和77.0%，P>0.05)[24]。

考慮到進(jìn)行深低溫停循環(huán)手術(shù)可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險，業(yè)內(nèi)目前更加傾向于單側(cè)順行腦灌加中低溫體外循環(huán)。因?yàn)椋叩捏w外循環(huán)溫度可以減少術(shù)中體外循環(huán)時間、術(shù)后出血及輸血，更有實(shí)驗(yàn)證明中低溫體外循環(huán)的主動脈弓部手術(shù)可減輕術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞損傷和神經(jīng)細(xì)胞凋亡[25]。動物實(shí)驗(yàn)也證明，機(jī)體核心溫度降至28℃可使腦氧耗減少50.0%，而更低的溫度并不能有效減少腦的氧耗和代謝[26]，而且深低溫破壞了腦的自主調(diào)節(jié)系統(tǒng)。Leshnower等[27]對288例患者右腋動脈插管行選擇性腦灌注的中低溫和深低溫A型主動脈夾層患者的預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩者體外循環(huán)時間、阻斷時間無明顯差異，而且兩者死亡率比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(深低溫組14.6%，中低溫組9.2%，P>0.05)，在術(shù)后休克、溫度相關(guān)性神經(jīng)功能障礙或腎衰竭的發(fā)生率比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，不論從理論、實(shí)驗(yàn)及臨床方面分析，針對急性A型主動脈夾層的腦及重要器官的保護(hù)方面，中低溫體外循環(huán)聯(lián)合單側(cè)選擇性腦灌注是有效的選擇。

隨著大血管介入技術(shù)的進(jìn)步，針對主動脈夾層降主動脈及以遠(yuǎn)位置夾層的處理漸趨成熟，但夾層導(dǎo)致的器官灌注不良是僅次于夾層破裂導(dǎo)致夾層患者死亡的第2大并發(fā)癥，器官灌注不良的早期診斷決定了后續(xù)夾層治療的方案，延誤診斷和治療會導(dǎo)致不可逆臟器缺血從而導(dǎo)致死亡，及時再灌注治療是提高患者生存率的最好方法。除了進(jìn)行創(chuàng)傷較大的胸腹主動脈置換手術(shù)，通過血管內(nèi)開窗、真腔支架植入技術(shù)可有效改善器官灌注不足，10年隨訪效果良好[28]。

綜上所述，急性StanfordA型主動脈夾層的外科治療近些年來取得了長足進(jìn)步，針對主動脈根部、主動脈弓手術(shù)方式以及腦和重要器官保護(hù)已經(jīng)取得了矚目的成效。但由于主動脈夾層疾病的特殊性，該疾病的手術(shù)并不能成功在各個心外科科室常規(guī)開展。但我們有理由相信，隨著技術(shù)的進(jìn)步，急性StanfordA型主動脈夾層的外科治療中會有更加有效的治療方式。這些治療方式可有效減少術(shù)后早期死亡率及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率及患者預(yù)后。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.006

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2017-04-01 )