高永順 劉吉福

心臟外科手術后胸骨切口深部感染的治療經(jīng)驗

高永順 劉吉福

心臟手術； 胸骨感染； 胸骨骨髓炎； 外科治療

心臟手術后胸骨切口感染是一種嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.5%～2.2%，可威脅生命，處理非常棘手。復雜的心臟手術如心臟移植聯(lián)合冠狀動脈搭橋術和心臟瓣置換術，可在原來的基礎上使胸骨切口感染率比常規(guī)手術上升50.0%；胸骨切口哆開發(fā)生率僅0.3%～0.9%[1-4]，如果處理不當可使病情加重或轉變?yōu)樾毓乔锌谏畈扛腥尽?992年1月～2016年12月，除所在醫(yī)院外，我們應邀為全國約一百多家醫(yī)院共治愈患者一千余例，近1年完成256例?，F(xiàn)就有關診治經(jīng)驗作如下介紹。

一、胸骨切口感染的狀況和定義

心臟術后胸骨切口感染可分為胸骨切口表淺感染(superficialsternalwoundinfections，SSWIs)和胸骨切口深部感染(deepsternalwoundinfections，SDWI)。SSWIs僅累及皮膚、皮下、胸肌組織，這種情況較少見，SDWI又稱為縱隔炎。這兩種情況的預后顯著不同。本文治療的病例均為后者。DSWI診斷標準，WHO的CDC確定的3條標準符合其中一項即可診斷：(1)縱隔組織或分泌物培養(yǎng)有微生物生長；(2)在手術中或組織病理檢查有縱隔炎證據(jù)；(3)術后持續(xù)胸痛、胸骨不穩(wěn)定或發(fā)熱(體溫>38℃)，伴有縱隔引流物為膿性或從血或縱隔區(qū)分泌物培養(yǎng)分離出致病微生物[5]。DSWI一旦確診，應及時、積極按個體狀況采取治療。

二、胸骨切口感染的原因

對胸骨切口感染的原因分析表明，其伴發(fā)病如Ⅱ型糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病與胸骨切口感染密切相關。另外，胸骨劈開時胸骨兩半不對稱，偏差≥10%，也是胸骨感染的重要因素[6]。在這種情況下常有胸骨對合不良，切口間易出現(xiàn)積液而出現(xiàn)感染。2016年我們治療的患者中，35例先天性心臟病術后出現(xiàn)胸骨切口感染的患者，其中16例(45.7%)有殘留起搏導線。盡管有研究對心臟起搏導線植入前進行細菌分離培養(yǎng)預示胸骨切口感染的可能性，其結果陽性預示值僅5.7%。然而，縱隔內(nèi)殘留的起搏導線、不能吸收的止血材料和心血管補片均可成為胸骨感染的重要因素。我們認為，有長時間暴露手術過程，縱隔內(nèi)異物存留就可能成為感染的導火索。因此，術中需要置心包起搏導線的患者，在停止使用后最好完整拔除起搏導線。

三、胸骨感染切口的分型及意義

胸骨切口感染的分類可幫助確定切口的狀態(tài)，總結分析具有可比性。國外代表性分型：Pairolero等[7](1984年)首先根據(jù)切口感染后的時間將感染切口分為三型，Ⅰ型：傷口發(fā)生在術后最初幾天內(nèi)，包括早期切口裂開，伴有或無胸骨不穩(wěn)定，傷口有血清漿液性引流液，無蜂窩織炎和胸骨骨髓炎；Ⅱ型 ：傷口感染發(fā)生在最初幾周內(nèi)，傷口有引流液、蜂窩織炎、縱隔膿性物和細菌培養(yǎng)陽性；Ⅲ型：傷口發(fā)生在術后幾個月或幾年內(nèi)，呈慢性引流竇道，局部蜂窩織炎或異物，很少有縱隔炎的征象。此后，El等[8]則將胸骨切口感染分為兩類，Ⅰ類：胸骨傷口裂開，無感染；Ⅱ類：胸骨切口已感染，分兩個亞型，ⅡA類，切口表淺感染，無胸骨不穩(wěn)定；ⅡB類，胸骨切口深部感染，伴有或不伴有切口哆開。van等[9]復習總結了胸骨切口感染分型，分型的宗旨是基于應用性、特定治療的有效性證據(jù)水平、胸骨穩(wěn)定性、骨的活性和胸廓骨架的可利用性、胸廓重健的時限性等因素，分為四型，每一型中又分2～3個亞型。國外的分型復雜，而且不全面，臨床應用不方便。國內(nèi)目前尚未見胸骨感染分型的報道。從我們治療病例的臨床分析，建議將其分為3型，Ⅰ型術后切口哆開，無感染證據(jù)。此型予以固定縫合；Ⅱ型分兩個亞型，分為ⅡA型切口淺層感染裂開，僅限于切口骨膜以外，治療予以軟組織清創(chuàng)縫合；ⅡB型(指胸骨深部感染或縱隔炎型)胸骨切口感染伴有縱隔感染和胸骨骨髓炎，清創(chuàng)后胸肌瓣成形的根治性手術治療。Ⅲ型胸骨感染部位呈竇道狀，有胸骨局限性骨髓炎或縱隔內(nèi)有異物。本分型之所以不考慮胸骨穩(wěn)定性問題，因為胸骨胸肌瓣成形后，其穩(wěn)定性良好。

四、個體化選擇胸骨感染切口的處理方案

胸骨切口深部感染的處理，往往限于醫(yī)師本人的經(jīng)驗和認識，在處理上也有很大區(qū)別，其結果也完全不同。國內(nèi)大多數(shù)采用的是傷口清創(chuàng)、鋼絲縫合或編織固定胸骨，按臨床分類看其結果，DSWIs失敗率極高，有的患者做了十余次仍不愈合，患者多因全身或多器官衰竭而死亡。國外處理的方法大多以負壓輔助的密閉系統(tǒng)作為手術清創(chuàng)治療的橋梁，待病情緩解再做胸肌瓣轉移或前移或網(wǎng)膜轉移填充胸骨缺損，提高了治愈率，但失敗率或并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。我們采用的辦法是據(jù)患者的情況，注意控制感染，伴發(fā)病適當控制后，盡早采用傷口清創(chuàng)，用胸大肌瓣翻轉辦法填充胸骨清創(chuàng)后的胸骨缺損部位及傷口，使切口兩周內(nèi)I期愈合率大于90.0%，獲得良好結果。

DSWIs伴有危重情況的處理各家意見尚不統(tǒng)一，由于急性胸部切口深部感染縱隔炎，心、腎等重要器官功能儲備不足，加之感染后多種藥物的影響和不良反應，出現(xiàn)多重器官功能不足或衰竭，在這種情況下是積極做傷口病灶清創(chuàng)，以消除感染的來源，還是等待衰竭器官功能好轉后再做病灶清除，對臨床專業(yè)醫(yī)師來說難以抉擇。這種狀況下，清創(chuàng)手術不管做否均具有極高的風險，往往積極清創(chuàng)原發(fā)感染灶為生帶來了希望。判斷患者的預后可以參照McCabe分類：Ⅰ類患者無致命性基礎病；Ⅱ類患有5年內(nèi)可致命的基礎性疾?。虎箢惢加?年內(nèi)可致命的基礎性疾病。另外，患者使用呼吸機時間大于3天，死亡率顯著增加，達到52.%[10]。雖然是一個研究所的報道，但是，可為判斷患者風險提供一些信息。本組中有3例患者，分別為膿毒血癥1例，腎、呼吸、心功能衰竭2例，均采用積極清創(chuàng)感染灶，其中多器官衰竭的2例患者得到治愈，膿毒血癥的患者死于全身感染，但因感染灶已清除，切口愈合良好。盡管病例很少，但今后或許為此類患者提供新的治療思路。

五、感染的胸骨切口胸骨不穩(wěn)定及處理

胸骨骨質疏松、胸骨劈開兩側不均衡，在縫合胸骨時可至胸骨橫斷和胸骨不穩(wěn)定，造成胸骨不愈合或感染。胸骨正中切口是心臟手術的常用入路，術后可造成胸骨不連，了解胸骨不愈合的分型有益于判斷病情。胸骨不連分為4型：Ⅰ型，正中劈開的胸骨兩半不連，不伴有胸骨橫斷骨折；Ⅱ型，單側半胸骨一處骨折不連；Ⅲ型，單處或多處雙側半胸骨骨折不連；Ⅳ型：胸骨骨折不連涉及到多處，伴骨折移位[11]。這也可以作為胸骨切口感染伴骨折病情判斷的標準之一。胸骨切口感染后胸骨不穩(wěn)定或(和)胸骨骨折，在DSWIs的患者中常見，是胸骨切口感染和影響愈合的重要因素。在胸骨切口感染清創(chuàng)后，目前大部分專科醫(yī)師認為需要固定，尤其是對胸骨劈開的兩半存在不連接，應采用胸骨固定。國內(nèi)使用最多的方法是鋼絲編織法；而國外使用最多的是胸骨接骨板固定[12-13]。不管采用何種固定方法，均增加了切口內(nèi)異物，增大了清創(chuàng)失敗的幾率，尤其是胸骨鋼絲編織法，除造成傷口內(nèi)異物外，鋼絲在肋間反復穿入，使感染沿鋼絲出入孔擴展；另外，鋼絲對胸骨、肋軟骨作用的壓力，進一步影響血運，甚至可出現(xiàn)胸骨完全壞死、感染、骨髓炎。我們的經(jīng)驗證明，胸骨切口感染清創(chuàng)后，不贊成使用胸骨固定的任何材料，利用胸大肌瓣翻轉成形完全可達到胸骨穩(wěn)定、切口愈合的目的。

六、應規(guī)范胸骨切口感染清創(chuàng)的操作程序，避免新創(chuàng)面再污染

清創(chuàng)的主要目的是清除傷口的壞死組織，減少細菌菌落數(shù)量。在操作過程中，盡量避免使用器械對感染傷口的接觸。首先，完整清除傷口的感染組織；據(jù)傷口病灶的范圍沿切口邊緣全層切除感染組織，再拔除縫合胸骨鋼絲及胸骨固定鋼板，咬除胸骨斷端感染破壞的胸骨及肋軟骨組織，直至有良好血運的骨組織出現(xiàn)；清除暴露的肋軟骨，必要時到肋骨與肋軟骨結合部；注意縫合鋼絲孔內(nèi)存留的感染肉芽組織灶的清除，刮除縱隔內(nèi)肉芽組織和包裹灶，拔除殘存的起搏導線或其他異物，雙氧水、碘伏液及鹽水反復沖洗。在整個過程中盡量避免清創(chuàng)后的新創(chuàng)面再污染，以達到消除和降低細菌菌落，減少感染復發(fā)的機會，有利于愈合。有報道，傷口每克組織的菌落數(shù)105是臨界點，菌落數(shù)≥105會再發(fā)生感染；清創(chuàng)要達到感染傷口每克組織菌落數(shù)<105，可控制感染復發(fā)[12]。嚴格的操作程序可達到此目的。

七、胸骨切口感染清創(chuàng)后胸骨缺損肌瓣成形的利用及技術創(chuàng)新

國內(nèi)外對胸骨切口感染清創(chuàng)后采用胸肌瓣成形的方法很多，大多用肌皮瓣、胸大肌瓣帶蒂前移成形。有一組薈萃分析認為，胸大肌瓣以胸肩峰動脈為蒂，游離前移肌瓣填充胸骨缺損處，其肌瓣壞死率高達3.0%～17.5%[13]。Bagheri等[14]報道了33例DSWIs用胸大肌瓣翻轉治療，胸骨固定仍使用鋼板和縫合異物，其治愈率為75.7%，再手術率為12.1%(4/33例)，死亡率為12.1%(4/33例)。顯然這些方法存在很多缺陷。我們用胸大肌瓣翻轉成形的方法，完好保留乳內(nèi)動脈和肋間動脈穿支，使胸大肌瓣有良好的血供，而且成形過程中切口內(nèi)不存留任何異物，顯著提高了治愈率，使切口I期愈合率高于90.0%。采用的胸大肌瓣游離、翻轉成形的方法[15]：自切口邊緣胸大肌筋膜外皮膚、皮下組織游離，外側至鎖骨中線外，切斷胸大肌，游離胸大肌瓣保留好血管穿支，使肌瓣向正中、向內(nèi)翻轉至胸骨缺損部位，完全填充整個胸骨缺損部位，如胸骨缺損上下端不能被肌肉完全填充，可將對側胸大肌瓣劈開，兼顧充填上下兩端；據(jù)胸骨缺損的需要，使用單側或雙側胸大肌瓣，以完全填充整個切口為宜。如使用單側胸大肌瓣，常采用右側胸大肌，因多數(shù)患者為右利者，右側胸大肌發(fā)育好；冠狀動脈搭橋多采取左側內(nèi)乳動脈。因此，右側胸大肌肌纖維更豐滿、血運豐富。胸骨成形不再用硬性固定材料；然后用雙7號絲線以減張線的方式將胸大肌瓣與皮下、皮膚固定；皮下、皮膚全層縫合切口?？偨Y已治療的病例，其結果遠遠優(yōu)于國外的報道。

八、胸骨切口感染治療的思考

根據(jù)一些遷延不愈的胸骨感染患者治療的曲析經(jīng)歷，總結他們治療失敗的原因，我們提出根治性精準治療的理念，建議胸骨感染的治療應該盡早采用根治性手術方法。早期治愈，心外科手術醫(yī)生及患者都是最好的受益者。胸骨感染的治療方法很多，但關鍵的一點是用最短的時間治愈傷口，任何導致傷口遷延不愈的方法都不可取。對于人工血管置換術后的胸骨感染，盡早根治手術是明智之舉。人工血管被感染后會成為永久的感染病灶，還會因為細菌很容易通過人工血管壁進入血液引起心內(nèi)膜炎和菌血癥/敗血癥。胸骨哆開感染的患者，感染到橋血管吻合口或主動脈插管的切口部，可能腐蝕到血管引起大出血，尤其是再使用海綿負壓吸引時應考慮這一因素。

總之，胸骨切口感染的治療應充分認識所出現(xiàn)清創(chuàng)失敗的原因，積極、及時、恰當?shù)剡x擇有效的治療方法，努力降低治療失敗率，使致命性并發(fā)癥的患者得到

滿意的結果。

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(本文編輯：楊澤平)

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