程才 魏翔

系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化、個體化的微創(chuàng)心臟外科體系

程才 魏翔

微創(chuàng)化手術(shù)； 瓣膜疾?。?冠心?。?主動脈夾層； 先天性心臟病

隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展以及病人對減少手術(shù)創(chuàng)傷、快速康復(fù)需求，“微創(chuàng)化手術(shù)”在外科學(xué)的發(fā)展中成為越來越重要的課題。與其他外科專業(yè)比較，心臟外科由于涉及到較為復(fù)雜的體外循環(huán)系統(tǒng)，心臟外科手術(shù)“微創(chuàng)化”進(jìn)程相對滯后。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，微創(chuàng)外科才進(jìn)入了一個快速發(fā)展的階段，并于1997年成立了國際微創(chuàng)心臟外科學(xué)會。

微創(chuàng)心臟外科(minimallyinvasivecardiacsurgery，MICS)目前并沒有統(tǒng)一的定義，通常認(rèn)為與傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)比較，通過應(yīng)用新的技術(shù)手段來實現(xiàn)減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、加快患者康復(fù)速度的心臟外科手術(shù)。實現(xiàn)方式通常包括以下方面。

1.手術(shù)徑路的微創(chuàng)化：(1)小切口直視心臟外科手術(shù)；(2)小切口胸腔鏡輔助心臟外科手術(shù)；(3)完全胸腔鏡外科手術(shù)；(4)機(jī)器人心臟外科手術(shù)等。

2.避免體外循環(huán)：(1)不停跳心臟搭橋手術(shù)；(2)先天性心臟病的封堵技術(shù)；(3)自體輸血的胸腹主動脈置換技術(shù)。

3.介入技術(shù)：(1)主動脈夾層腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)(TEVAR)；(2)經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)(TMVR)；(3)經(jīng)導(dǎo)管尖主動脈瓣置換術(shù)(TAVI)。

4.雜交技術(shù)：(1)主動脈弓去分支化+TEVAR；(2)CABG+PCI。

從心臟外科的病種而言，微創(chuàng)心臟外科基本覆蓋了包括冠心病、瓣膜疾病、先天性心臟病及主動脈疾病等所有的疾病譜。微創(chuàng)心臟外科具有較多優(yōu)點，有嚴(yán)格的適應(yīng)證。因此，如何選擇合適的患者和適當(dāng)?shù)募夹g(shù)來實施微創(chuàng)外科手術(shù)，成為一個亟待研究的課題。本文擬就微創(chuàng)心臟外科的常規(guī)技術(shù)及發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行闡述，并介紹我院構(gòu)建系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化、個體化的微創(chuàng)心臟外科體系的經(jīng)驗體會。

一、瓣膜疾病的微創(chuàng)外科治療

1.小切口瓣膜手術(shù)：依據(jù)小切口與胸骨的關(guān)系，可分為正中胸骨部分劈開的小切口、胸骨旁切口及側(cè)胸壁小切口等3類。小切口微創(chuàng)瓣膜手術(shù)主要適用于心臟功能較好、胸廓條件適宜、無明顯胸膜粘連、無冠心病等其他合并癥的患者。小切口微創(chuàng)瓣膜手術(shù)可相應(yīng)開展的手術(shù)類型有主動脈瓣置換手術(shù)、二尖瓣置換或修復(fù)手術(shù)、三尖瓣成形術(shù)，也適用于升主動脈置換或Bentall等較為復(fù)雜的手術(shù)。與傳統(tǒng)心臟手術(shù)比較，小切口手術(shù)保持了胸廓的完整性，患者術(shù)后恢復(fù)快。小切口瓣膜手術(shù)也存在爭議，主要原因是：(1)小切口因為需要額外的牽引會引起病人的疼痛感加?。?2)術(shù)視野顯露不良而延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風(fēng)險；(3)有部分專家認(rèn)為，瓣膜外科中對患者最重要的創(chuàng)傷不是來自于切口的大小，而是體外循環(huán)對患者內(nèi)環(huán)境及多器官功能的影響。多中心研究顯示，盡管體外循環(huán)時間和阻斷時間有所延長，但與常規(guī)開胸手術(shù)比較，小切口瓣膜手術(shù)的圍術(shù)期、中遠(yuǎn)期死亡率、再手術(shù)率、心梗發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及腎功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率相似；但住院時間縮短、房顫發(fā)生率明顯降低。因此，小切口瓣膜手術(shù)具有良好的發(fā)展前景[1-2]。

2.機(jī)器人瓣膜手術(shù)及完全胸腔鏡瓣膜手術(shù)：與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：(1)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，出血少，住院時間明顯縮短；(2)可提供高清晰、立體的手術(shù)視野，可清晰準(zhǔn)確地進(jìn)行組織定位和器械操作；(3)仿真手腕手術(shù)器械可以模擬人手指的靈活度和準(zhǔn)確度，同時消除不必要的顫動；(4)一個主刀醫(yī)師就可以完成一個電視腔鏡手術(shù)團(tuán)隊的全部工作，更容易實現(xiàn)主刀醫(yī)師的意圖；(5)醫(yī)師采取坐姿進(jìn)行系統(tǒng)操作，舒適的坐勢有利于長時間復(fù)雜的手術(shù)，而且延長了主刀醫(yī)師的手術(shù)生命。但機(jī)器人手術(shù)也存在費用高、技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間較長等不足[3]。

1998年法國人Caepentier等[4]利用Zeus機(jī)器人系統(tǒng)完成了世界第1例二尖瓣修復(fù)術(shù)。Chitwood等[5]報道了單中心病例數(shù)最多的一組機(jī)器人二尖瓣成形術(shù)，成形效果同常規(guī)開胸手術(shù)無區(qū)別。高長青等[6]報道了一組60例機(jī)器人二尖瓣成形術(shù)的臨床結(jié)果，手術(shù)效果良好，無手術(shù)死亡率，也無中轉(zhuǎn)開胸者。

完全胸腔鏡瓣膜手術(shù)也在我國多個心臟中心開展，徐學(xué)增等[7]總結(jié)了完全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)149例，顯示此類手術(shù)的效果及安全性與機(jī)器人手術(shù)類似，而費用則較低；張桂炎等[8]報道一組279例完全腔鏡瓣膜手術(shù)則顯示二尖瓣置換或成形、三尖瓣置換或成形手術(shù)均安全可行[8]；張曉慎等[9]報道，在完全胸腔鏡下完成三尖瓣成形術(shù)187例，三尖瓣置換術(shù)18例，顯示完全胸腔鏡可完成復(fù)雜三尖瓣成形。完全胸腔鏡主動脈瓣手術(shù)則報道較少，主要是因為手術(shù)視野顯露困難。與胸腔鏡輔助小切口瓣膜手術(shù)比較，完全胸腔鏡瓣膜手術(shù)技術(shù)要求更高、學(xué)習(xí)曲線更長。因此，目前大部分心臟中心仍然是以胸腔鏡輔助小切口手術(shù)為主。

3.介入瓣膜置換及成形技術(shù)：對于一些高齡、多種合并癥或曾有過開胸手術(shù)史的瓣膜病患者，開胸手術(shù)的死亡率較高。近年來，隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)得到了快速發(fā)展，并取得較為滿意的效果。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI)的主要適應(yīng)證是無法耐受外科手術(shù)的晚期主動脈狹窄患者。通用的TAVI支架輸送途徑是經(jīng)股動脈逆行或經(jīng)心尖小切口順行植入，對于這兩種途徑都無法通過的患者，經(jīng)鎖骨下動脈或腋動脈途徑是可替代的方法[10]。

PARTNER研究是一項TAVI分別與保守治療和外科瓣膜置換術(shù)進(jìn)行比較的前瞻、隨機(jī)、對照研究。TAVI與傳統(tǒng)外科換瓣手術(shù)比較，兩者術(shù)后30天及術(shù)后1年的全因死亡率無明顯差異，在減輕癥狀和提高心功能方面療效相似。TAVI組腦卒中和血管并發(fā)癥發(fā)生率高于外科換瓣組，而大出血及房顫發(fā)生率低于外科換瓣組。研究表明，TAVI可以作為嚴(yán)重主動脈瓣狹窄而外科手術(shù)風(fēng)險較高患者的替代治療。TAVI圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥主要包括支架定位不準(zhǔn)或移位、瓣周漏或反流、冠狀動脈堵塞、腦卒中、傳導(dǎo)阻滯及血管損傷等[11]。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流介入治療術(shù)(transcathetermitralvalverepair，TMVR)的主要適應(yīng)證是不能耐受外科手術(shù)的二尖瓣反流患者。主要的TMVR技術(shù)包括經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣葉成形術(shù)、經(jīng)冠狀靜脈竇二尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)及二尖瓣瓣環(huán)消融成形術(shù)等。目前應(yīng)用最廣的是經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣邊對邊縫合術(shù)，其原理是通過導(dǎo)管將二尖瓣的瓣環(huán)兩邊對夾使二尖瓣口形成“雙孔”，這樣使二尖瓣口明顯變小,從而減輕或消除二尖瓣反流。目前較為成熟的是MitrClip裝置。EVEREST研究將MitraClip治療與傳統(tǒng)外科二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，MitraClip組在減少二尖瓣反流效果上比手術(shù)組低，但操作安全性相對較高，而臨床癥狀改善上兩組相近[12]。

二、冠心病的微創(chuàng)外科治療

1.非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)：為了減少體外循環(huán)引起的多器官功能損害等并發(fā)癥，上世紀(jì)90年代的心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(off-pumpCABG，OPCABG)得到了較大發(fā)展。隨著麻醉技術(shù)和心臟固定裝置的改進(jìn)，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋技術(shù)逐漸普及。美國目前有20.0%～30.0%的心臟外科醫(yī)生常規(guī)開展OPCABG，我國有50.0%心臟外科醫(yī)生開展該技術(shù)。OPCABG的血管遠(yuǎn)期總體通暢率低于體外循環(huán)下停跳冠狀動脈搭橋，但僅就LIMA-LAD的通暢率而言，兩者之間無明顯差異[13]。與常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)比較，OPCABG可明顯減少圍術(shù)期并發(fā)癥如中風(fēng)、心肌梗死、心房顫動、腎功能不全及中樞神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，縮短呼吸機(jī)使用時間及住院時間，降低高危患者圍術(shù)期死亡率[14]。

2.小切口冠狀動脈搭橋術(shù)：小切口冠狀動脈搭橋(minimallyinvasivedirectcoronarybypass，MIDCAB)的切口一般為左側(cè)胸骨旁切口或左側(cè)第四肋間小切口，傳統(tǒng)的MIDCAB僅適用于單支前降支搭橋，隨著心臟固定裝置及顯露裝置的改進(jìn)，目前的小切口搭橋可完成雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈獲取及多支冠狀動脈搭橋。

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，MIDCAB具有切口小、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點。多組MIDCAB研究顯示，術(shù)后血管通暢率與常規(guī)開胸體外循環(huán)搭橋術(shù)相當(dāng)，而患者住院時間、監(jiān)護(hù)室停留時間及住院花費等均比常規(guī)開胸手術(shù)低[15]。機(jī)器人冠狀動脈搭橋術(shù)及胸腔鏡冠狀動脈搭橋術(shù)近年來也取得較大發(fā)展。

3.冠心病雜交手術(shù)：冠心病雜交手術(shù)是指結(jié)合小切口冠狀動脈搭橋術(shù)MIDCAB與心內(nèi)科的經(jīng)皮支架介入技術(shù)相結(jié)合。雜交手術(shù)通?？梢栽陔s交手術(shù)室完成，既避免了傳統(tǒng)冠狀動脈搭橋術(shù)的創(chuàng)傷，又最大限度地實現(xiàn)了冠心病患者心肌的再血管化[16]。

三、主動脈夾層的微創(chuàng)外科治療

主動脈夾層是心臟大血管外科死亡率最高及圍手術(shù)期并發(fā)癥最多的疾病。如何利用微創(chuàng)手術(shù)的方法降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的臨床價值。胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)的應(yīng)用大大減少了主動脈夾層的手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險。TEVAR早期主要適用于常規(guī)StanfordB型主動脈夾層，但是隨著煙囪技術(shù)、支架開窗技術(shù)及雜交技術(shù)的應(yīng)用，TEVAR技術(shù)已可處理大部分復(fù)雜B型主動脈夾層[17]。

StanfordA型主動脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是升主動脈置換+主動脈弓部四分支人工血管置換+遠(yuǎn)端象鼻支架置入。該手術(shù)是目前治療A型夾層最有效的方法，但該技術(shù)手術(shù)時間長、易出血、死亡率較高。雜交技術(shù)通過腔內(nèi)隔絕術(shù)+主動脈旁路移植手術(shù)(去分支化技術(shù))，避免了長時間體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)的打擊，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，大大降低了手術(shù)操作的難度及患者死亡率[18]。但腔內(nèi)隔絕術(shù)也應(yīng)掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，對主動脈假腔明顯擴(kuò)張或診斷為馬凡綜合征的患者，仍應(yīng)首選傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療。

四、先天性心臟病封堵術(shù)

介入技術(shù)治療先天性心臟病創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。上世紀(jì)70年代雙面?zhèn)銧罘舛缕魇状纬晒χ委煶扇死^發(fā)孔型房間隔缺損[19]，自2002年Amplatzer室間隔缺損封堵器和國產(chǎn)封堵器應(yīng)用于臨床以來，封堵技術(shù)得到了快速發(fā)展[20]。

五、建立系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化、個體化的心外科微創(chuàng)外科體系

隨著外科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者和外科醫(yī)生都追求更小的手術(shù)損傷、更好的治療效果和更短的住院時間，“微創(chuàng)心臟外科”就是伴隨著這一理念快速發(fā)展，包括腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、介入技術(shù)等，廣義的“微創(chuàng)”手術(shù)基本涵蓋了心臟大血管外科的所有病種，可以說“系統(tǒng)化”的心臟外科微創(chuàng)體系已經(jīng)建立。然而每種“微創(chuàng)”心臟外科技術(shù)均有其特定的適應(yīng)證，如何根據(jù)患者的病情、醫(yī)生的技術(shù)程度、技術(shù)的優(yōu)越性和局限性來“個體化”的為患者選擇適當(dāng)?shù)奈?chuàng)技術(shù)進(jìn)行“精準(zhǔn)化”的治療，成為當(dāng)代微創(chuàng)心臟外科亟待研究的重要課題。

腔鏡輔助小切口心臟手術(shù)，雖然具有手術(shù)切開損傷較小的優(yōu)點，但由于小切口需要適當(dāng)?shù)臓坷@露，術(shù)后患者可能疼痛感更強(qiáng)，如果因為外科醫(yī)生還處于學(xué)習(xí)曲線導(dǎo)致手術(shù)時間延長，更長時間的體外循環(huán)可能造成患者內(nèi)環(huán)境的較大損害；全腔鏡手術(shù)，如果以犧牲手術(shù)視野及精確性來達(dá)到較小切口效果的話，對患者而言得不償失；部分復(fù)雜主動脈夾層患者，如一味追求腔內(nèi)隔絕治療，不僅增加患者費用，更有可能導(dǎo)致手術(shù)效果不徹底。因此外科醫(yī)生既不應(yīng)因為微創(chuàng)外科技術(shù)的掌握難度或暫時性的技術(shù)不足而放棄對微創(chuàng)的嘗試，也不應(yīng)一味地為了“微創(chuàng)”而微創(chuàng)，損害患者的利益。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.007

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科

程才，Email：cai.cheng@hotmail.com

2017 -04-30)