付國東 徐玲芬 鈕富榮 溫彩霞 肖樂樂

ICU譫妄預(yù)防干預(yù)策略的研究現(xiàn)狀

付國東 徐玲芬 鈕富榮 溫彩霞 肖樂樂

ICU；譫妄；預(yù)防干預(yù)

譫妄是ICU患者普遍存在的一種綜合征，其特點(diǎn)是精神狀態(tài)的急性變化，包括注意力不集中，急性思維混亂和意識(shí)的改變[1]。ICU譫妄的發(fā)生率在機(jī)械通氣患者中為60%～89%，非機(jī)械通氣患者中為40%～60%[2，3]。 ICU譫妄與患者的認(rèn)知障礙、死亡率、住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用的增加獨(dú)立相關(guān)[4]。目前,診斷ICU譫妄最常用的工具是意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU)，其特異度和敏感度分別為98%和93%[5]。隨著臨床護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，護(hù)士對(duì)ICU譫妄的認(rèn)識(shí)也進(jìn)入到一個(gè)新的階段，各種預(yù)防干預(yù)策略也逐漸應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將ICU譫妄預(yù)防干預(yù)策略綜述如下。

1 ICU譫妄的前瞻性評(píng)估

1.1 ICU患者譫妄危險(xiǎn)因素的評(píng)估

ICU譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素可分為疾病因素、患者自身因素、環(huán)境因素三大類[2]。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，ICU譫妄顯著的危險(xiǎn)因素包括高齡、癡呆、高血壓、疾病的嚴(yán)重程度、外科手術(shù)、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒和昏迷等[6]。早期評(píng)估其危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)預(yù)防干預(yù)策略可以預(yù)防譫妄的發(fā)生。Van den BM等[7]開發(fā)了一個(gè)基于10種危險(xiǎn)因素(包括年齡、APACHEⅡ評(píng)分、昏迷、感染、代謝性酸增多，使用鎮(zhèn)靜劑和嗎啡等)的ICU譫妄預(yù)測(cè)模型(PRE-DELIRIC)，該模型可以在患者入住ICU的24h內(nèi)預(yù)測(cè)譫妄，識(shí)別在ICU中發(fā)生譫妄的高?；颊摺鴥?nèi)也有研究檢測(cè)了中文版PRE-DELIRIC模型的信度和效度，結(jié)果表明，此模型可以篩查出ICU譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)患者，從而降低了ICU譫妄的發(fā)生率[8]。此模型的開發(fā)不僅為ICU護(hù)士提供了一種前瞻性評(píng)估譫妄的工具，也為護(hù)士全面評(píng)估患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素提供了新的途徑。

1.2 ICU患者譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)

ICU譫妄可分為活動(dòng)亢進(jìn)型、活動(dòng)減少型和混合型三類。其中,活動(dòng)減少型很容易被醫(yī)護(hù)人員忽略，因此臨床上需要有合理的評(píng)估工具對(duì)ICU患者進(jìn)行譫妄的評(píng)估。CAM-ICU和重癥監(jiān)護(hù)篩查量表(ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最準(zhǔn)確和最可靠的工具，可以有效地發(fā)現(xiàn)有譫妄風(fēng)險(xiǎn)的患者[4]。美國ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄指南(PAD)建議對(duì)ICU所有危重患者或機(jī)械通氣患者開展譫妄評(píng)估，同時(shí)也規(guī)定運(yùn)用可靠的評(píng)估工具至少每班評(píng)估一次譫妄[4]，實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU患者譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)。

2 非藥物干預(yù)策略

2.1 單一形式的干預(yù)策略

2.1.1早期運(yùn)動(dòng) 早期運(yùn)動(dòng)是指在患者入院的24h后即對(duì)患者是否能運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，鼓勵(lì)患者設(shè)置和記錄明確的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。Balas MC等[9]前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，早期運(yùn)動(dòng)及鍛煉能使ICU患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)得到加強(qiáng)，能夠有效的預(yù)防ICU 譫妄。也有研究顯示，早期活動(dòng)不僅對(duì)ICU患者沒有不利的影響，還會(huì)縮短ICU患者譫妄的持續(xù)時(shí)間、減少患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用[10]。美國的PAD指南中指出，早期運(yùn)動(dòng)有較多的證據(jù)支持，并且對(duì)其推薦強(qiáng)度為A[4]。所以，早期運(yùn)動(dòng)是預(yù)防ICU譫妄的一種有效措施。

2.1.2認(rèn)知訓(xùn)練 為患者提供認(rèn)知訓(xùn)練，進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇碳ふJ(rèn)知活動(dòng)。工作人員的操作活動(dòng)和各種機(jī)器報(bào)警聲是干擾ICU患者正常認(rèn)知的主要來源[11]，患者潛意識(shí)的處理各種干擾與噪音，從而使患者大腦處理聽覺和視覺信息的能力受到限制，最終導(dǎo)致認(rèn)知障礙[12]。所以，護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)走路要輕，操作要熟練，將各種治療機(jī)器的報(bào)警聲控制在合理范圍內(nèi)，盡量減少夜間大燈的使用。給予患者頻繁的定位認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)家屬探視患者時(shí)提供患者的個(gè)人物品，以促進(jìn)患者對(duì)自身及周圍客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)，防止患者發(fā)生認(rèn)知障礙。

2.1.3改善睡眠 睡眠障礙在ICU患者中普遍存在，患者在ICU中的睡眠時(shí)間平均為2～8h[13]。在ICU中，工作人員講話所產(chǎn)生的噪音對(duì)患者的影響最大[14]，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免大聲交談。ICU患者夜間可使用眼罩、耳塞。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，耳塞干預(yù)方法不論是單獨(dú)作為一種干預(yù)方法還是聯(lián)合其他的干預(yù)方法，都可以改善患者的睡眠情況，顯著減少ICU譫妄的發(fā)生率[15]。在患者病情允許的情況下，夜間的治療與護(hù)理應(yīng)盡量集中，以減少對(duì)患者的刺激。提供使患者處于放松狀態(tài)的理想環(huán)境，達(dá)到調(diào)整患者睡眠節(jié)律的目的。

2.1.4心理干預(yù) 患者在陌生的ICU環(huán)境中醒來后，往往會(huì)喪失對(duì)前幾天甚至前幾周的記憶，這樣會(huì)加重患者思維的改變，最終導(dǎo)致ICU譫妄的發(fā)生，護(hù)理人員需要重點(diǎn)幫助患者調(diào)整自身以適應(yīng)新的環(huán)境，以及與其定期的溝通[16]。即給予患者心理干預(yù)，通過適當(dāng)?shù)慕逃托睦硪龑?dǎo)，加強(qiáng)患者對(duì)ICU的了解，消除患者的消極情緒，從而避免ICU譫妄的發(fā)生，對(duì)患者來說，適當(dāng)?shù)囊魳犯深A(yù)可以使患者緊張情緒得到一定的緩解[17]。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者進(jìn)行音樂療法和撫觸干預(yù)后，患者焦慮、抑郁情緒的發(fā)生率明顯降低[18]。即音樂療法可以成為心理干預(yù)的一種有效措施。

2.1.5患者家屬參與護(hù)理 家屬是患者最重要的社會(huì)與情感的支持者。在對(duì)患者的管理中，家屬是一個(gè)不可忽視的組成部分，也是護(hù)理人員的重要合作伙伴。Mitchell ML等[19]研究顯示，讓家屬參與護(hù)理,如家屬向患者提供記憶線索(家庭照片、環(huán)境方位認(rèn)知)、家屬對(duì)患者的感官刺激(眼鏡和助聽器的使用)以及對(duì)患者的認(rèn)知刺激(討論或者回憶家庭生活)等，這些措施對(duì)患者和家屬自身都有著積極的影響，同時(shí)也未對(duì)護(hù)理工作造成影響，表明家屬參與護(hù)理干預(yù)是可行的。國內(nèi)研究表明，家屬可以作為醫(yī)護(hù)和患者之間的重要媒介，可以減少患者的壓力及促進(jìn)患者心理的自我調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，能有效降低ICU譫妄的發(fā)生率，縮短ICU患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間[20]。

2.2 多因素的綜合性干預(yù)策略

2.2.1非藥物聯(lián)合干預(yù)策略 近年來，ICU譫妄的干預(yù)策略逐漸轉(zhuǎn)向了多種非藥物干預(yù)措施聯(lián)合干預(yù)，可以更加有效的預(yù)防與治療譫妄，并在臨床上取得了良好的效果。有關(guān)于非藥物干預(yù)方案的Meta分析表明，多種方式的非藥物聯(lián)合干預(yù)策略可以降低譫妄的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后[21]。Wassenaar A等[22]提出加強(qiáng)護(hù)理(UNDERPIN-ICU)的策略，其主要內(nèi)容是用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序加上物理干預(yù)措施來預(yù)防ICU譫妄。物理干預(yù)措施包括對(duì)一些可改變的危險(xiǎn)因素(如認(rèn)知障礙、睡眠障礙、約束、視覺或聽覺損害)進(jìn)行相應(yīng)的具體干預(yù)，該干預(yù)措施在荷蘭的實(shí)行對(duì)預(yù)防ICU譫妄取得了良好的效果。國內(nèi)有研究顯示，PSTC護(hù)理套餐在ICU譫妄預(yù)防中的應(yīng)用效果，PSTC護(hù)理套餐包含四個(gè)一級(jí)子套餐，分別為心理干預(yù)(P)、睡眠干預(yù)(S)、定向與認(rèn)識(shí)訓(xùn)練(T)、交流與探視(C)。這四個(gè)一級(jí)子套餐又包含相應(yīng)的二級(jí)子套餐。通過該護(hù)理套餐對(duì)ICU患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果降低了ICU譫妄的發(fā)生率，同時(shí)也提高了護(hù)士和患者對(duì)相關(guān)護(hù)理模式的滿意度[23]。

2.2.2集束化干預(yù)策略 ABCDE作為一個(gè)跨學(xué)科、多種措施組成的干預(yù)策略在ICU已逐漸被倡導(dǎo)使用。它由鎮(zhèn)靜喚醒(A)、呼吸同步(B)、藥物的選擇(C)、譫妄的監(jiān)測(cè)和管理(D )、以及早期活動(dòng)(E)組成。它通過提高臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)之間的合作，規(guī)范護(hù)理流程，避免過度鎮(zhèn)靜和延長機(jī)械通氣時(shí)間來減少ICU患者譫妄的發(fā)生[24]。實(shí)現(xiàn)了ABCDE集束化干預(yù)后，ICU譫妄的發(fā)生率顯著下降，同時(shí)也降低了ICU患者譫妄的發(fā)生天數(shù)，還可以更加規(guī)范ICU護(hù)理程序和更好的改善患者的預(yù)后[25，26]。美國PAD指南中涉及的集束化干預(yù)內(nèi)容比ABCDE集束化更為廣泛，包括譫妄的常規(guī)評(píng)估、藥物和非藥物治療指南、使用日常呼吸試驗(yàn)、早期活動(dòng)和鍛煉以及采取相應(yīng)的策略來維護(hù)患者的睡眠覺醒周期[4],從而減少ICU譫妄的發(fā)生。

3 藥物干預(yù)策略

藥物干預(yù)策略一般是通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理來實(shí)現(xiàn)。無痛淺鎮(zhèn)靜策略可以有效預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生[27]。而PAD指南指出，由于目前沒有可靠證據(jù)表明藥物預(yù)防策略能夠降低ICU成年患者譫妄的發(fā)生率，因此對(duì)藥物預(yù)防策略不做推薦[4]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，雖然藥物干預(yù)與ICU譫妄的患病率、機(jī)械通氣時(shí)間的縮短無顯著的相關(guān)性，但可能會(huì)縮短ICU患者譫妄的持續(xù)時(shí)間[28]。因此，患者發(fā)生ICU譫妄，可以用藥物治療來縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間，右美托咪定靜脈泵入治療是藥物治療的最佳推薦方法[4]。Riker RR等[29]隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比右美托咪定和苯二氮卓類鎮(zhèn)靜效果，也顯示了使用右美托咪定的患者可以縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間。所以,目前還沒有證實(shí)藥物干預(yù)策略在ICU譫妄的預(yù)防上具有顯著的作用，但可以用藥物干預(yù)策略來治療ICU譫妄。

綜上所述，ICU譫妄預(yù)防干預(yù)策略涉及較多方面，主要是非藥物干預(yù)，其中包括單一形式的干預(yù)和聯(lián)合干預(yù)策略，這些干預(yù)策略在臨床上也取得了一定的效果。其中,聯(lián)合干預(yù)的效果尤為顯著，但對(duì)于聯(lián)合干預(yù)效果的作用形式及其利弊還需進(jìn)一步的探索。由于ICU環(huán)境的特殊性及ICU患者病情各異，所以對(duì)其預(yù)防干預(yù)策略更應(yīng)在聯(lián)合干預(yù)中尋求個(gè)體化干預(yù)策略。此外，國內(nèi)學(xué)者還可以探索建立適合我國的專業(yè)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU譫妄的有效管理。而關(guān)于ICU譫妄預(yù)防干預(yù)策略在臨床上的具體實(shí)現(xiàn)，也將成為從事ICU工作的醫(yī)護(hù)人員今后研究的方向。

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ICU；delirium；preventionintervention

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.06.027

313000 湖州師范學(xué)院(付國東、溫彩霞、肖樂樂)，313000 湖州市中心醫(yī)院(徐玲芳、鈕富榮) 湖州

付國東，女，碩士在讀

徐玲芬，E-mail:xlf7286060@163.com

R749.2；R473.5

2017-07-03)