陳紅艷 萬 潔 王 燕

·綜述·

陳紅艷，女，本科，護師

ICU機械通氣患者深靜脈血栓的預(yù)防研究進展

陳紅艷 萬 潔 王 燕

ICU；機械通氣；深靜脈血栓形成

深靜脈血栓(DVT)與肺栓塞(PTE)統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)，是危重患者常見并發(fā)癥。據(jù)報道[1]，ICU患者DVT發(fā)生率為23%～31%，若臥床時間超過10d，其發(fā)生率可高達60%以上[2]。一旦DVT形成，將影響器官功能、增加患者痛苦、延長機械通氣時間及ICU住院天數(shù)，甚至導致患者死亡[3]。其中，病情危重、機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及中心靜脈導管置入等是危重患者發(fā)生DVT的主要原因[2]。而機械通氣更增加了ICU患者發(fā)生DVT的風險，主要由于機械通氣改變了胸腔內(nèi)負壓狀態(tài)，回心血量減少，靜脈回流受阻，若不早期進行預(yù)防可使遠端靜脈血流瘀滯甚至靜脈瓣功能受損導致DVT[4]。ICU患者由于疾病與治療的特殊性，往往出血與凝血風險并存，因此在預(yù)防DVT的措施上應(yīng)更加慎行[2,5]。有調(diào)查研究顯示，我國ICU醫(yī)護人員對DVT的風險評估以及預(yù)防措施的相關(guān)知識不足[6]。因此，ICU醫(yī)護人員迫切需要了解系統(tǒng)、規(guī)范的ICU機械通氣患者DVT預(yù)防相關(guān)內(nèi)容，并指導其采取相應(yīng)的干預(yù)措施，降低DVT的發(fā)生，從而幫助重癥患者康復(fù)?，F(xiàn)將ICU機械通氣患者DVT的預(yù)防研究進展綜述如下。

1 ICU 靜脈血栓評估量表

靜脈血栓風險評估工具(RAMs) 有2005 Caprini、Wells評分、Autar評分、Padua預(yù)測評分、RAPT、Geneva評分法等，Wells評分、Geneva評分及改良Geneva評分主要用于PE風險評估[7]。Autar評分與Wells評分是較常見的DVT風險評估表，但兩者的漏診率較高，所以不推薦使用。Caprini是目前全球較權(quán)威的個體化DVT風險評估量表，它根據(jù)一系列先天性和/或獲得性危險因素對患者進行評分，患者發(fā)生DVT風險分為低危、中危、高危、極高危4類，同時不同等級風險推薦相應(yīng)的預(yù)防措施。已有相關(guān)研究已驗證該量表的有效性， Caprini最先應(yīng)用于外科術(shù)后住院患者靜脈血栓的風險評估，隨著危重患者DVT發(fā)生率的增加，學者們也將Caprini應(yīng)用于危重患者DVT的風險評估，并取得良好效果[8]。Obi AT等[9]通過美國密歇根大學醫(yī)療保健系統(tǒng)對4844例外科ICU成人進行回顧性隊列研究，其研究結(jié)果肯定了Caprini評分表對外科ICU患者VTE風險評估的有效性，該研究的對象包括普外科、泌尿科、骨科以及呼吸衰竭需要體外膜肺氧合(ECMO)治療患者。因此，在美國對外科ICU比較推薦的仍然是2005 Caprini。對于內(nèi)科ICU以及綜合ICU的VTE風險評估工具使用研究，目前仍少見。因此，還需要更多研究證實2005 Caprini在內(nèi)科ICU以及綜合ICU的有效性。由于不同專科疾病的治療與護理存在差別，而且ICU患者由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機械通氣、膿毒癥、留置中心靜脈導管(股靜脈)、CRRT治療、使用縮血管藥物、激素與肌松劑等特殊性的治療以及患者本身的疾病因素(感染、昏迷、多臟器衰竭等)，極易發(fā)生DVT，而Caprini中內(nèi)容并未涵蓋以上的高危因素，因此直接用于所有ICU機械通氣患者的DVT風險評估，是否存在漏報或假陰性率。國內(nèi)外正在進一步的修正或構(gòu)建新的量表。目前，國內(nèi)也有研究初步構(gòu)建了ICU患者DVT形成風險評估指標體系[10]，進一步研究將該指標體系應(yīng)用于臨床。就目前的有限證據(jù)，在沒有修正Caprini量表或新的量表還未構(gòu)建前，ICU患者靜脈的風險評估使用較多的仍然是2005 Caprini量表。

2 DVT預(yù)防措施

2.1 藥物預(yù)防

藥物預(yù)防包括口服藥物、普通肝素與低分子肝素。常見的口服藥物為抗血栓形成藥，依賴腎臟代謝，其主要用于腦卒中、房顫以及全身性栓塞患者的初期與二期預(yù)防[11]。對于普通肝素與低分子肝素對DVT的預(yù)防效果研究， Alhazzani W等[12]進行系統(tǒng)評價與Meta分析證實：與空白對照組相比，兩者都能有效降低ICU患者DVT的發(fā)生。ACCP第10版(2016)血栓預(yù)防指南推薦：使用低分子肝素與低劑量普通肝素預(yù)防DVT[13]。普通肝素與低分子肝素比較，普通肝素不依賴腎臟代謝，而低分子肝素主要依賴腎臟清除，但由于大多數(shù)的危重患者存在腎損傷，因此低分子肝素應(yīng)慎用。在臨床實踐中，低分子肝素只需每日一次給藥，減少給藥差錯事故，以及降低肝素誘導的血小板減少癥，因此在重癥患者中還是作為首選藥物。有研究證實，每日2次皮下注射5000U肝素與每日1次皮下注射5000U低分子肝素比較，在預(yù)防DVT發(fā)生率上無顯著差異，而PE的發(fā)生有差異[14]。系統(tǒng)評價與Meta分析已證實，與普通肝素比較，低分子肝素并不能降低DVT的發(fā)生，而且也不能減少癥狀型DVT發(fā)生率、大出血以及ICU死亡率，但能明顯降低PE的發(fā)生[12]?；谀壳坝邢薜淖C據(jù)認為，對于預(yù)防ICU患者PE，優(yōu)先選擇使用低分子肝素。對于高出血風險的危重患者，建議采用物理預(yù)防DVT，待出血風險降低再考慮使用藥物預(yù)防。對于危重患者高出血風險的評估，2016年國際靜脈血栓栓塞癥預(yù)防登記處[15]使用如下條目評估患者是否存在高出血風險：(1)活動性十二指腸潰瘍；(2)入院前3個月有出血史；(3)血小板計數(shù)小于50×109/L。針對危重患者這一特殊的人群，抗血栓藥物的使用應(yīng)結(jié)合臨床，權(quán)衡患者凝血與出血的風險，采取個性化的抗凝方案。

2.2 物理預(yù)防

ICU合并凝血功能障礙患者發(fā)生率較高，藥物抗血栓形成的最大弊端在于高出血風險，因此對于不能進行藥物預(yù)防的ICU患者推薦使用物理預(yù)防方法。ICU預(yù)防DVT的常用物理方法，有梯度壓力長襪(GCS)、間歇充氣加壓裝置(IPC)、靜脈足泵(VFP)，其主要機制是模仿下肢活動時腿部肌肉收縮，從而對靜脈造成壓迫，幫助下肢靜脈血液回流，防止血液淤滯，進一步減少DVT的形成。IPC機械效應(yīng)主要是對下肢施以均一壓時，下肢血流與組織構(gòu)造將在深靜脈管腔壓縮前產(chǎn)生顯著的生理學變化。在施壓前，管腔內(nèi)血流穩(wěn)定而緩慢，當施壓時，壓縮帶將產(chǎn)生一個突然的壓力梯度，管腔塌陷從而推動血液流動，有效促進了靜脈排空并防止了血流瘀滯。IPC不僅改變下肢靜脈血流,而且也使動靜脈壓力梯度相對增加，從而改善下肢靜脈排空，降低靜脈壓力，使動脈血增加[16]。GCS機械效應(yīng)是采用逐級遞減的壓力作用于下肢，從而使下肢血液回流，減輕腫脹，緩解疼痛并加快血流速度，從而達到預(yù)防DVT的目的。GCS腳踝處的壓力最高，沿小腿、大腿方向逐級降低[17]。VFP主要是模仿人體在行走時的足部肌肉收縮狀態(tài)，其機械效應(yīng)是通過壓縮足部肌肉，促進血液的回流，從而預(yù)防DVT。對于危重患者使用GCS與VFP的研究少見報道，常見的是IPC[18]。與GCS、VFP相比，IPC能更有效的預(yù)防DVT的發(fā)生，但不同的物理治療均會不同程度的降低患者舒適度，而且對患者的皮膚造成損傷，常見的有皮膚壓傷、破皮甚至破潰。由于危重患者治療與護理的特殊性，推薦使用GCS與VFP，因為兩者需要長時間穿戴于患者下肢，影響病情觀察與治療。IPC操作簡單、治療時間相對較短，適合危重患者。研究證實，與肝素藥物比較，單獨使用IPC而不使用GCS能有效預(yù)防危重患者VTE的發(fā)生風險，而且藥物預(yù)防聯(lián)合IPC更能有效預(yù)防VTE的發(fā)生[19]。但2016年美國胸科協(xié)會不推薦將IPC作為預(yù)防VTE的常規(guī)方法[13]。因此，物理預(yù)防可作為藥物預(yù)防的輔助預(yù)防，針對人力資源不足的我國，不能進行藥物預(yù)防的危重患者，可以暫時考慮使用IPC，并盡早進行早期物理治療與職業(yè)預(yù)防為宜。

2.3 基本預(yù)防

基本預(yù)防包括早期移動，提高醫(yī)護人員對血管保護意識，加強患者DVT的宣教等。危重患者病情重，老年患者較多，往往存在充血性心力衰竭、肺水腫等，機械性預(yù)防方法更會增加患者肢體腫脹程度，加重心力衰竭和水腫，造成惡性循環(huán)，因此不宜使用。早期移動又稱為物理治療與職業(yè)治療，主要包括四肢范圍活動、床上活動、下床移動以及步態(tài)訓練，以提高患者后期生存質(zhì)量為最終目的[20]。近年來，隨著早期物理治療與職業(yè)治療在ICU中的開展，更多研究證實，其不僅能降低ICU譫妄、ICU獲得性衰弱、縮短機械通氣時間以及ICU住院天數(shù)，還能預(yù)防DVT的發(fā)生，改善患者的后期生活質(zhì)量[21]。Castro E等[22]認為，早期移動能降低DVT的發(fā)生。Pillai AR等[23]研究也證實早期下床移動能預(yù)防39%的DVT發(fā)展為PE。葉向紅等[24]對100例外科ICU患者進行肢體功能鍛煉，無1例患者發(fā)生DVT。盡管臨床認為危重患者應(yīng)進行早期物理治療與職業(yè)治療，但研究顯示，其開展的情況并不樂觀，歐洲等國的大部分ICU機械通氣患者并未進行下床移動，下床移動只占3%～8%，美國相對較好一些。Jolley SE等[25]調(diào)查顯示，美國的17個呼吸ICU，進行早期物理治療與職業(yè)治療的患者為32%，其中機械通氣患者為16%。研究文獻存在一定的偏倚，同時國內(nèi)外目前沒有權(quán)威的指南推薦在ICU進行早期的物理治療與職業(yè)治療，對危重患者的早期移動還需更大樣本的研究證實。但有研究證實,對危重患者進行早期床上被動活動是安全的，而且對DVT預(yù)防是有效的[21]。我國由于護理人力資源不足，經(jīng)濟欠發(fā)達，早期物理治療與職業(yè)治療設(shè)備不完備等，因此需要探索更多的新型設(shè)備以及康復(fù)模式。機械通氣患者由于頻繁的診斷性抽血，輸入大量藥物，輸液時間長，尤其是刺激性大、高濃度藥物，極易對靜脈內(nèi)膜造成損傷，導致血栓性靜脈炎，可使血小板易聚集而形成血栓。因此，ICU醫(yī)護人員應(yīng)積極做好患者的血管保護，在穿刺時可使用B超定位或使用其他先進儀器協(xié)助。隨著危重患者血栓人群的不斷增加，應(yīng)做好血栓的宣教，加強血栓預(yù)防意識。

3 小結(jié)

對于ICU 靜脈血栓的風險評估量表，目前使用較多的是2005 Caprini量表，結(jié)合ICU患者特點，需要修正該模型或探索新的適應(yīng)ICU 靜脈血栓風險評估的量表。ICU機械通氣患者DVT的預(yù)防方法中，可使用低分子肝素預(yù)防DVT，但對于出血風險高的患者可使用物理預(yù)防，待出血風險降低再考慮藥物預(yù)防，對于DVT高?；颊呖伤幬镱A(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防，針對危重患者這一特殊的人群，抗血栓藥物的使用應(yīng)結(jié)合臨床，權(quán)衡患者凝血與出血的風險，采取個性化的抗凝方案；物理預(yù)防中IPC作為首選，而且能有效預(yù)防DVT，但對于心力衰竭、肺水腫，嚴重下肢水腫以及皮膚損傷的患者，不能使用IPC；基本預(yù)防是DVT預(yù)防的基礎(chǔ)，且安全有效，ICU醫(yī)護人員要積極做好血栓宣教與患者的血管保護，同時盡早幫助患者進行早期物理治療與職業(yè)治療。由于我國ICU人力資源不足，DVT的物理預(yù)防與基本預(yù)防的臨床執(zhí)行力還有待提高，期待探索更多有效預(yù)防DVT的物理方法，從而有效的預(yù)防ICU患者DVT的發(fā)生。

1 Minet C, Potton L, Bonadona A, et al.Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis[J].Critical Care,2015,19:287.

2 Boonyawat K, Crowther MA.Venous thromboembolism prophylaxis in critically ill patients[J].Seminars in thrombosis and hemostasis,2015,41(1):68～74.

3 中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)[J].中華心血管病雜志，2016,44(3):197～211.

4 朱杰.預(yù)防機械通氣患者下肢深靜脈血栓形成措施的研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2010,7(8):716～719.

5 Boddi M, Peris A.Deep Vein Thrombosis in Intensive Care[J].Adv Exp Med Biol,2017,906:167～181.

6 Tang X, Sun B, Yang Y,et al.A survey of the knowledge of venous thromboembolism prophylaxis among the medical staff of intensive care units in north china[J].PloS One,2015,10(9):e0139162.

7 李文玲,王占鰲,田興倉,等.探討Wells評分、Geneva評分及改良Geneva評分應(yīng)用于國內(nèi)肺血栓栓塞癥患者的診斷價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015,25(17):51～55.

8 張曉勤,何丹,黎嘉嘉,等.Caprini血栓風險評估量表評估重癥住院患者靜脈血栓栓塞風險的有效性研究[J].四川大學學報(醫(yī)學版)，2015,46(5):732～735.

9 Obi AT, Pannucci CJ, Nackashi A, et al.Validation of the caprini venous thromboembolism risk assessment model in critically ill surgical patients[J].JAMA Surg,2015,150(10):941～948.

10 Garcia-Olivares P, Guerrero JE, Keough E, et al.Clinical factors associated with inappropriate prophylaxis of venous thromboembolic disease in critically ill patients. A single day cross-sectional study[J].Thromb Res,2016,143:111～117.

11 Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, et al.Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF)[J].Circulation,2014,130(2):138～146.

12 Alhazzani W, Lim W, Jaeschke RZ,et al.Heparin thromboprophylaxis in medical-surgical critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Crit Care Med,2013,41(9):2088～2098.

13 Douketis JD.The 2016 American College of Chest Physicians treatment guidelines for venous thromboembolism: a review and critical appraisal[J].Intern Emerg Med,2016,11(8):1031～1035.

14 Cook D, Meade M, Guyatt G, et al.Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients[J].N Engl J Med,2011,364(14):1305～1314.

15 Hostler DC, Marx ES, Moores LK, et al.Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score[J].Chest,2016,149(2):372～379.

16 謝煜,任冰,劉云.間歇性充氣加壓裝置預(yù)防骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓的研究進展[J].中華護理雜志,2016,51(6):667～670.

17 山慈明,尹慧珍,杜書明,等.圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預(yù)防研究進展[J].中華護理雜志,2014,49(3):349～353.

18 Ayhan H, Iyigun E, Ince S,et al.A randomised clinical trial comparing the patient comfort and efficacy of three different graduated compression stockings in the prevention of postoperative deep vein thrombosis[J].Journal of clinical nursing,2015,24(15-16):2247～2257.

19 Arabi YM, Khedr M, Dara SI, et al.Use of intermittent pneumatic compression and not graduated compression stockings is associated with lower incident VTE in critically ill patients: a multiple propensity scores adjusted analysis[J].Chest,2013,144(1):152～159.

20 Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial[J].Lancet,2009,373(9678):1874～1882.

21 Connolly B, O'Neill B, Salisbury L,et al.Physical rehabilitation interventions for adult patients during critical illness: an overview of systematic reviews[J].Thorax,2016,71(10):881～890.

22 Castro E,Turcinovic M,Platz J,et al.Early Mobilization: Changing the Mindset[J].Critical care nurse，2015,35(4):e1～5.

23 Pillai AR, Raval JS.Does early ambulation increase the risk of pulmonary embolism in deep vein thrombosis? A review of the literature[J].Home Healthc Nurse,2014,32(6):336～42.

24 葉向紅,江方正,鄭桃花,等.肢體功能鍛煉強度對外科ICU患者康復(fù)效果的影響[J].中華護理雜志,2014,49(2):143～146.

25 Jolley SE, Moss M, Needham DM, et al.Point prevalence study of mobilization practices for acute respiratory failure patients in the United States[J].Crit Care Med,2017,45(2):205～215.

ICU；mechanical ventilation；deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.06.026

563000 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科二病區(qū) 遵義

R605.973；R619.2

2017-06-27)