胡 楝，曹 勇，韋國雄，余觀水，何 勇，陳凱明

（高州市人民醫(yī)院心血管外科，廣東高州525200）

國產(chǎn)封堵器治療室間隔缺損516例的臨床療效分析

胡 楝，曹 勇，韋國雄，余觀水，何 勇，陳凱明

（高州市人民醫(yī)院心血管外科，廣東高州525200）

目的探討國產(chǎn)封堵器治療室間隔缺損的臨床療效。方法回顧性分析高州市人民醫(yī)院2005年7月至2015年12月，在X線透視下采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)靜脈法，或者食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測下經(jīng)胸小切口行室間隔缺損封堵，共治療516例，其中合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）22例，合并房間隔缺損（ASD）或卵圓孔未閉58例，合并肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）12例。結(jié)果技術(shù)成功率97.5%（503/516），全組無死亡。隨訪1～36個(gè)月，封堵器位置固定，無移位或破損。結(jié)論國產(chǎn)封堵器在室間隔缺損封堵治療中具有成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、操作簡單、療效確切、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是治療先天性心臟病的理想手段。

室間隔缺損；介入治療；臨床效果

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是常見的先天性心臟病，因?yàn)榻槿敕舛掠袆?chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，VSD封堵術(shù)已成為治療VSD的主要方法之一。進(jìn)口VSD封堵器由于并發(fā)癥的發(fā)生率較高，未獲得美國食品及藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)在臨床推廣應(yīng)用。而國產(chǎn)封堵器在結(jié)構(gòu)上與進(jìn)口封堵器有不同，在臨床應(yīng)用中并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，符合適應(yīng)證條件的VSD患者基本上能夠成功封堵，雖仍報(bào)道有房室傳導(dǎo)阻滯、瓣膜反流等并發(fā)癥［1］，但總體效果較好。以下結(jié)合高州市人民醫(yī)院2005年至2015年以來VSD封堵術(shù)的治療情況進(jìn)行分析，探討其治療的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

高州市人民醫(yī)院從2005年7月至2015年12月共施行VSD封堵治療516例，術(shù)前均經(jīng)詢問病史、體格檢查及心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查明確診斷。年齡5個(gè)月～56歲，體質(zhì)量4～65 kg，其中合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）22例，合并房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）或卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）58例，合并肺動(dòng)脈瓣狹窄（pulmonary stenosis，PS）12例?；颊咝g(shù)后常規(guī)口服阿司匹林6個(gè)月（3～5 mg/kg）。

1.2 方 法

全部使用上海形狀記憶合金材料有限公司、深圳先健科技有限公司和北京華醫(yī)圣杰有限公司制造的國產(chǎn)類VSD封堵器。在X-線透視及經(jīng)胸食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測下，采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)、靜脈法，或者經(jīng)胸小切口穿刺右心室面，行VSD封堵治療。封堵器分對稱、偏心、小腰大邊、肌部4類。使用VSD封堵器直徑為4～16 mm。合并PDA、ASD和PS患者，同期行PDA、ASD和經(jīng)皮氣囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）治療。術(shù)后第3天常規(guī)行心電圖、超聲心動(dòng)圖、X-線胸片等檢查，術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月及術(shù)后每年常規(guī)行超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查。

2 結(jié)果

516例患者成功封堵503例。隨訪1～36個(gè)月，術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月及術(shù)后每年常規(guī)行超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查。術(shù)后第1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月的隨訪率分別為93.8%（472/503）、84.7%（426/503）、71.2%（358/503）、63.4%（319/503）、58.8%（296/503）。超聲提示少量殘余分流（<3 mm）12例；三尖瓣少量反流33例，中量反流5例；主動(dòng)脈瓣輕度反流5例，中度反流1例。心律失常有（包括術(shù)中術(shù)后）：一為傳導(dǎo)異常類74例，包括房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）3例、完全性左束支16例、左前分支傳導(dǎo)阻滯6例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯16例、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯33例；二為起源異常類31例，包括交界性心動(dòng)過速3例，交界性逸搏2例，房性或室性心動(dòng)過速26例。其中1例膜周型VSD術(shù)后出現(xiàn)有少量殘余分流及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，5 d后傳導(dǎo)阻滯消失，3個(gè)月后殘余分流消失。有16例在術(shù)中由于導(dǎo)管和導(dǎo)絲刺激出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，其中4例經(jīng)內(nèi)科用藥治療未見好轉(zhuǎn)，改為外科修補(bǔ)治療。其中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；1例VSD偏大未能成功封堵；1例由于VSD形狀怪異，導(dǎo)絲未能通過；1例出現(xiàn)封堵器移位；1例經(jīng)皮封堵嵴下型VSD出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣中量反流；1例經(jīng)胸封堵術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣大量反流；還有1例經(jīng)胸封堵嵴下型VSD用偏心傘后出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣中量反流，予放棄介入治療，均改為開胸修補(bǔ)。另外，有1例出現(xiàn)封堵器脫落到腹主動(dòng)脈，用圈套器抓出封堵器后，患者未進(jìn)一步治療出院。

3 討 論

心律失常是VSD封堵術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)低年齡、低體質(zhì)量、封堵器過大、小腰大邊型封堵器、手術(shù)操作時(shí)間長引起心律失常的可能性大［2-3］。低齡患兒易出現(xiàn)心律失常，可能是因?yàn)榇祟惢純盒膬?nèi)結(jié)構(gòu)如傳導(dǎo)束及房室結(jié)發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)心肌纖維化及瘢痕形成，導(dǎo)致心電改變［4］。選擇封堵器一般先比缺損大1～2 mm，使用封堵器越大，容易引起局部壓迫及組織水腫，引起瓣膜反流和心律失常，封堵器選擇過大是術(shù)后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素［5］。小腰大邊型封堵器相對容易出現(xiàn)心律失常，可能由于小腰大邊型封堵器傘面直徑較對稱型封堵器大，容易壓迫到傳導(dǎo)束，引起傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。對一些早期經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后的嚴(yán)重心律失常患者，即使已心律恢復(fù)正常，仍需長期且密切的觀察和隨訪［6］。本組病例VSD最大直徑14 mm，使用最大封堵器為16 mm小腰大邊封堵器，術(shù)后心律失常主要是出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯為主。封堵術(shù)后發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯可能是封堵器擠壓引起左、右束支及其分支損傷，左前分支阻滯和右束支阻滯一般不需特別處理［7］。但完全性房室傳導(dǎo)阻滯和完全性左束支阻滯一旦出現(xiàn)應(yīng)嚴(yán)密觀察，如果沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快外科取出治療。本研究沒有出現(xiàn)Ⅲ度AVB，有3例出現(xiàn)Ⅱ度AVB，1例內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，另外2例患者內(nèi)科治療無效后，轉(zhuǎn)為外科治療，取出封堵器后心律恢復(fù)。本研究有16例在術(shù)中由于導(dǎo)管和導(dǎo)絲刺激出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，其中4例經(jīng)內(nèi)科用藥治療未見好轉(zhuǎn)，改為外科修補(bǔ)治療。我們的經(jīng)驗(yàn)為術(shù)者應(yīng)不斷提高操作技巧，縮短操作時(shí)間，盡量有導(dǎo)絲漂過VSD后再過導(dǎo)管，防止過度刺激傳導(dǎo)束，在保證封堵效果的前提下，盡量選用小號的封堵器以減少對組織的壓迫。術(shù)后予激素預(yù)防用藥2～3 d減輕炎性水腫，從而降低傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。

我們認(rèn)為國產(chǎn)VSD封堵器封堵效果較好，術(shù)后很少出現(xiàn)殘余分流，大部分患者立即封堵完成，早期有部分出現(xiàn)少量分流，對于殘余分流小于3 mm的患者可以繼續(xù)觀察。本組12例出院時(shí)有少量分流，隨訪6個(gè)月后，11例分流消失，有1例膜部瘤患者仍有少量分流（3 mm），患者無癥狀，繼續(xù)觀察。有報(bào)道VSD封堵術(shù)封堵器脫落發(fā)生率為1%左右［8］。如果封堵器選擇偏小，釋放前對封堵器形態(tài)、位置的影像判斷不準(zhǔn)，操作不當(dāng)，則容易產(chǎn)生封堵器移位和脫落。術(shù)中封堵器脫落可用圈套器取出，否則應(yīng)外科手術(shù)取出。本研究有1例封堵器脫落，與早期開展經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。還有1例嵴下型VSD用偏心封堵器釋放后封堵器移位引起殘余分流，后改為外科取出并修補(bǔ)成功。

VSD與三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)系十分密切，缺損邊緣與三尖瓣隔瓣和腱索黏連。VSD介入治療建立動(dòng)靜脈軌道時(shí)，導(dǎo)絲通過三尖瓣時(shí)容易成角、扭曲，導(dǎo)絲通過三尖瓣腱索，需重新調(diào)整導(dǎo)絲方向，不可強(qiáng)行通過導(dǎo)管或長鞘管，否則容易引起三尖瓣腱索損傷造成三尖瓣關(guān)閉不全。釋放封堵器后，應(yīng)將導(dǎo)管送回到螺母處，避免鋼絲和螺母與周圍腱索纏繞，損傷腱索造成三尖瓣反流。對于三尖瓣前瓣腱索附著處距缺損位置較近的患者，封堵器右盤面可能壓迫或磨損腱索。有報(bào)道對此類患者可以使用PDA封堵器，減少三尖瓣反流發(fā)生。在釋放封堵器之前，通過超聲觀察封堵器對瓣膜功能是否影響，若出現(xiàn)三尖瓣少-中量反流，考慮可能與長鞘管壓迫三尖瓣有關(guān)，若釋放封堵器后三尖瓣反流無變化或加重，則需要通過外科手術(shù)處理。嵴下型VSD與主動(dòng)脈瓣近，如果選用過大的封堵器容易引起瓣膜反流，我們認(rèn)為缺損>5 mm的嵴下型VSD患兒以體外循外下修補(bǔ)較安全［9］。

經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)同樣具有安全性高、手術(shù)適應(yīng)證范圍廣、不受年齡限制、無放射性損傷、無需體外循環(huán)及輸血、切口小等優(yōu)點(diǎn)。本組有37例為經(jīng)胸封堵的嬰幼兒，由于年齡、體質(zhì)量和外周血管的限制，對于<10 kg的患者我們還可以選用經(jīng)胸小切口封堵。由于不受年齡和體質(zhì)量限制，選擇范圍過大，對有些患者可能增加了術(shù)后并發(fā)癥，但對外科醫(yī)生來說是很安全的，如果封堵不成功，可以立即改為開胸手術(shù)［10］。其中有1例嵴下型VSD與三尖瓣太近，術(shù)后影響三尖瓣功能引起大量反流，后改為開胸取出封堵器后修補(bǔ)VSD；還有1例為嵴下型VSD用偏心傘后出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣中量反流，予放棄介入治療，改為開胸修補(bǔ)。我們認(rèn)為，患者的選擇非常重要，本組經(jīng)胸封堵嬰幼兒VSD直徑為4～8 mm。對于大缺損（缺損直徑8 mm以上）的患兒應(yīng)盡早外科手術(shù)，慎用封堵手術(shù)。因?yàn)檫@些患兒缺損較大，需使用大的封堵器，容易造成房室傳導(dǎo)阻滯，并且容易影響鄰近瓣膜功能；還有缺損大導(dǎo)致封堵器釋放后固定不牢固，容易產(chǎn)生封堵器移位甚至脫落［11］。

VSD封堵必須嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)證，術(shù)前選擇好患者，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察。國產(chǎn)封堵器在VSD封堵治療中具有成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低，操作簡單，療效確切，恢復(fù)快等特點(diǎn)，是治療先天性心臟病的理想手段。

［1］YANG R，SHENG Y H，CAO K J，et al.Late recurrent high degree atrioventricular block after percutaneous closure of a perimembranous ventricular septal defect［J］.Chin Med J（Engl），2011，124（19）：3198-3200.

［2］胡海波，蔣世良，徐仲英，等.室間隔缺損介入治療五年臨床隨訪分析［J］.中華心血管病雜志，2009，37（7）：618-621.

［3］鐘慶華，張智偉，方勝先，等.經(jīng)導(dǎo)管封堵室間隔缺損術(shù)后傳導(dǎo)阻滯效果觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（9）：1472-1474.

［4］朱少輝，孫蕓蕓，錢明陽，等.介入治療膜周部室間隔缺損后早期的心律失常［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14（5）：334-337.

［5］OZDEMIR K，ALTUNKESER B B，KORKUT B，et al.Effect of left bundle branch block on systolic and diastolic function of left ventricle in heart failure［J］.Angiology，2004，55（1）：63-71.

［6］肖書娜，尚小珂，張剛成，等.國產(chǎn)封堵器治療膜周部室間隔缺損的研究［J］.中國心血管病研究，2015，13（10）：893-896.

［7］鐘慶華，鄭鴻雁，張智偉，等.兒童室間隔缺損經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后心律失常的隨訪研究［J］.中華心血管病雜志，2014，42（10）：840-845.

［8］盂慶智，徐東進(jìn)，陳維，等.先天性心臟病介入治療17例并發(fā)癥的原因及處理［J］.中國介人心臟病學(xué)雜志，2012，20（4）：207-211.

［9］王齊敏，陳道中，張貴燦，等.經(jīng)胸封堵治療103例嬰兒室間隔缺損［J］.中國胸心血管外科雜志，2014，30（4）：247-248.

［10］李軒，高偉，邱家偉，等.先天性心臟病介入封堵失敗后的外科治療［J］.中國胸心血管外科雜志，2015，31（7）：391-393.

［11］蔣世良，黃連軍，徐仲英，等.先天性心臟病介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥分析及其防治［J］.中國循環(huán)雜志，2005，20（1）：21-24.

Effect of domestic ventricular septal defect occluders on 516 patients with ventricular septal defects

HU Lian，CAO Yong，WEI Guo-xiong，YU Guang-shui，HE Yong，CHEN Kai-ming
（Department of Cardiovascular Surgery，Gaozhou People`s Hospital，Gaozhou，Guangdong 525200，China）

ObjectivesTo discuss the clinical effect of perimembranous ventricular septal defects（VSDs）occlusion by domestic made VSD occluder.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 516 patients with VSD from July 2005 to December 2015 in Gaozhou People′s Hospital.VSDs of these patients were occluded under X-ray fluoroscopy by percutaneous puncture femoral arteriovenous method，or under esophagus echocardiography monitoring by small incision through the chest method.Among the patients，22 cases were with patent ductus arteriosus，58 cases were with atrial septal defect or patent foramen ovale，and 12 cases were with pulmonary stenosis.ResultsTechnical success rate was 97.5%（503/516）with no death.Following up for 1-36 months，the closure positions fixed，no shifting or damaging.ConclusionsDomestic made VSD occluder has high technical success rate，small trauma，low complication，and is simple to operate with good curative effect and rapid recovery，so it is an ideal method for the treatment of congenital heart disease.

ventricular septal defect；transcatheter closure；treatment effect

R541.7

：A

：1007-9688（2017）01-0059-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.15

2016-04-05）

胡楝（1978-），男，副主任醫(yī)師，主要研究方向先天性心臟病。