敬云龍 趙斯君 黃 敏 陶禮華 彭湘粵 李 赟

食道異物鉗在大型氣管、支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用

敬云龍 趙斯君 黃 敏 陶禮華 彭湘粵 李 赟

目的探討食道異物鉗在大型氣管、支氣管異物取出術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析本院收治的30例大型氣管、支氣管異物病例，均在全身麻醉下，用食道異物鉗取出。 結(jié)果30例均獲成功。1次鉗取異物成功率為53.4%，2次鉗取異物成功率為33.3%，3～5次鉗取異物成功率為13.3%。無窒息性異物變位所致死亡或氣管、支氣管壁損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 應(yīng)用食道異物鉗可使術(shù)者更易取出大型氣管及支氣管異物，提高了氣管、支氣管異物手術(shù)的成功率和安全性。

內(nèi)窺鏡檢查；支氣管鏡檢查；食道異物鉗；異物

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見危急重癥之一，也是引起小兒死亡的重要原因之一［1－2］。美國每年約有500名兒童死于呼吸道異物，1歲以內(nèi)意外死亡的患兒中約40%是由于呼吸道異物所致［3］。目前硬質(zhì)支氣管鏡下異物取出術(shù)是主要治療手段，術(shù)中多采用配套的支氣管異物鉗鉗取異物［4］。對(duì)于常見的花生、瓜子、豆類等植物性異物多能成功取出，但近年來像圓珠筆帽、異形釘、子彈型磁鐵、口哨、果核等特殊類型的異物逐漸增多。臨床工作中，亦時(shí)常遇到大型氣管、支氣管異物，這些異物的形狀、性質(zhì)特殊，在取出過程中難度較大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥也較多，應(yīng)用常規(guī)支氣管異物鉗鉗取難以成功時(shí)，選擇其他合適的手術(shù)器械尤為重要。自2011年1月以來，本院對(duì)應(yīng)用支氣管異物鉗夾取失敗的30例大型氣管、支氣管異物患兒，改用食道異物鉗鉗夾后均獲得成功，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

2011年1月至2016年12月本研究應(yīng)用食道異物鉗行大型氣管、支氣管異物取出術(shù)30例，其中男性20例，女性10例；年齡3歲6個(gè)月至10歲，平均年齡6.35歲。右支氣管異物18例，左支氣管異物10例，氣管異物2例；異物種類：果核7例，磁鐵1例，圓珠筆帽11例，螺絲3例，彈珠2例，口哨6例。異物存留時(shí)間12 h至3 d。

二、儀器和手術(shù)器械

采用德國生產(chǎn)Storz硬性支氣管鏡及其配套冷光源、支氣管異物鉗和國產(chǎn)天松牌食道異物鉗（鉗口為抱鉗及鱷口鉗）。

三、方法

1.麻醉：所有患兒均采用全身麻醉，術(shù)中均應(yīng)用肌松劑，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01～0.02 mg／kg。入手術(shù)室后靜脈注射丙泊酚、芬太尼、甲基強(qiáng)的松龍、肌松劑（阿曲庫銨），也可以加入七氟烷誘導(dǎo)，隨時(shí)補(bǔ)充吸入高濃度氧氣，調(diào)節(jié)麻醉深度，同時(shí)以面罩加壓給氧。待肌松完善后，置入硬性支氣管鏡，同時(shí)將麻醉和呼吸回路接硬質(zhì)支氣管鏡側(cè)孔，麻醉醫(yī)師改手控通氣。如術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度＜80%，則將硬質(zhì)支氣管鏡退至主氣道，用手堵住支氣管鏡的側(cè)口，繼續(xù)手控通氣，待血氧飽和度恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)。如血氧飽和度仍有下降趨勢，則將支氣管鏡全部退出，予面罩加壓給氧，待血氧飽和度正常后再次置入硬性支氣管鏡操作［5］。

2.手術(shù)方法：術(shù)前根據(jù)病史、體查及影像學(xué)檢查（胸片＋胸透或三維成像CT）判斷異物的性質(zhì)、嵌頓位置、形狀及大小。如有條件可讓家長提供與異物類似或相同的實(shí)物，尋找適合的異物鉗，以便估計(jì)手術(shù)的難度，做好充分的術(shù)中、術(shù)后應(yīng)變準(zhǔn)備［6－7］。術(shù)中患者取仰臥垂頭位，用直達(dá)喉鏡暴露聲門，然后導(dǎo)入型號(hào)合適的Storz支氣管鏡，經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔機(jī)械通氣。將支氣管鏡緩緩送入氣管、支氣管，發(fā)現(xiàn)異物并抽吸異物周圍分泌物后，所有異物患兒均先選擇支氣管異物鉗鉗取，多次鉗取未能成功取出，然后選擇合適的食道異物鉗鉗夾異物，均順利取出異物。異物取出后根據(jù)患兒情況做進(jìn)一步檢查，如術(shù)中創(chuàng)面出血，則給予1∶10 000的腎上腺素鹽水紗球局部加壓止血，同時(shí)靜脈予止血藥物治療，局部見肉芽時(shí)一般不予清除，確定無異物殘留后退出支氣管鏡。術(shù)后根據(jù)患兒情況，采取抗炎、霧化等治療措施，并嚴(yán)密觀察生命體征。

3.術(shù)后復(fù)查：術(shù)后3 d、7 d、15 d復(fù)查。所有已行支氣管鏡檢術(shù)的患兒術(shù)后3 d常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、胸片及胸透，了解術(shù)后是否存在感染、氣道通暢的恢復(fù)情況及是否有異物殘留。如術(shù)后3 d復(fù)查仍有氣道炎癥或并發(fā)癥，則術(shù)后7 d至15 d再進(jìn)行復(fù)查，視患兒恢復(fù)情況決定具體復(fù)查的時(shí)間。

結(jié) 果

本組30例大型氣管、支氣管異物患兒，術(shù)中皆先應(yīng)用支氣管異物鉗鉗夾失敗，后改用食道異物鉗，均成功取出，其中16例支氣管異物應(yīng)用食道異物鉗1次鉗取成功，成功率為53.4%，10例經(jīng)2次鉗取成功，成功率為33.3%，4例經(jīng)3～5次鉗取后成功取出異物，成功率為13.3%。本組術(shù)中均未發(fā)生異物變位所致窒息、死亡或氣胸、縱膈氣腫、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。7例術(shù)后出現(xiàn)短暫聲音嘶啞，經(jīng)霧化治療后痊愈。9例氣管、支氣管黏膜少量出血，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見危急重癥之一，也是引起小兒死亡的重要原因之一［1－2］。治療上主要采用支氣管鏡下異物取出術(shù)，手術(shù)危險(xiǎn)性較高，術(shù)中可出現(xiàn)窒息、甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生的原因除與麻醉技術(shù)、手術(shù)者的熟練程度以及助手配合情況等有一定關(guān)系外，也與異物大小、形狀有關(guān)。特別是近年來，像圓珠筆帽、口哨、果核等特殊類型的呼吸道異物逐年增多，所導(dǎo)致的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)亦增加。對(duì)于這種特殊類型的異物，與既往所采用的支氣管異物鉗鉗取異物的方法比較，我們近年來采用食道異物鉗鉗取的方法提高了手術(shù)成功率，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

由于兒童呼吸道的解剖學(xué)特征，聲門及聲門下是整個(gè)呼吸道最狹窄的部位，在支氣管鏡檢取異物時(shí)，容易在此處刮脫，造成氣道阻塞，甚至窒息，大型氣管、支氣管異物尤為常見。而支氣管異物鉗鉗葉較為短小，力度有限，雖在夾取花生、瓜子等植物性異物或部分體積較小的骨頭、礦物質(zhì)異物時(shí)可以發(fā)揮良好作用，但對(duì)于大型、光滑、圓盾的異物，常難以夾穩(wěn)、夾牢，在異物嵌頓處常難以拖動(dòng)，異物通過聲門時(shí)常發(fā)生脫落，取出難度大，若借助特殊異物鉗操作，夾取力量大，則大大提高手術(shù)成功率。

食道異物鉗體形較大，能導(dǎo)入SIZE4.0及以上型號(hào)的Storz硬質(zhì)支氣管鏡，故應(yīng)用食道異物取支氣管異物適用于較大年齡段患兒或氣管、支氣管發(fā)育較好的患兒，像圓珠筆帽、口哨、果核等特殊類型的呼吸道異物絕大部分是大齡患兒（3歲以上）。所有異物患兒均先選擇支氣管異物鉗鉗取，多次鉗取未能成功取出者，選擇合適的食道異物鉗鉗夾異物，均順利取出異物。鉗取異物時(shí)，尤其應(yīng)注意技巧。由于異物鉗較大，導(dǎo)入支氣管后多無法窺及支氣管及異物，故下鉗前應(yīng)仔細(xì)觀察異物與支氣管壁的相互關(guān)系，選擇合適角度導(dǎo)入支氣管鏡，鉗取異物時(shí)細(xì)心體會(huì)異物是否夾住、夾牢，是否發(fā)生脫落，通過聲門時(shí)應(yīng)盡量使支氣管鏡順聲門后區(qū)通過，以減少通過時(shí)阻力。在夾取筆帽或口哨類異物過程中可遵循“尋找邊緣、旋轉(zhuǎn)異物、松解解壓”的原則，經(jīng)過聲門時(shí)，支氣管鏡斜面朝向下方，利用支氣管的前唇撐開前聯(lián)合，開大聲門，使異物從聲門裂后半部出喉，不易被刮脫［5］。當(dāng)患兒年齡小或異物大而不規(guī)則，估計(jì)異物通過聲門困難或通過聲門時(shí)可能引起嚴(yán)重的聲帶損傷時(shí)，不宜貿(mào)然暴力鉗取，可考慮行氣管切開術(shù)或開胸手術(shù)［8－10］。本組30例患兒均經(jīng)聲門口取出，均未發(fā)生嚴(yán)重聲帶損傷。

食道異物鉗有抱鉗及鱷口鉗兩種類型，適用于不同異物取出術(shù)。外形圓鈍、光滑者可考慮應(yīng)用抱鉗，本組1例磁鐵異物，呈紡錘形，表面光滑，長約3.0 cm，直徑約1.0 cm，即采用抱鉗取出。對(duì)于形狀欠規(guī)整、夾取時(shí)不易碎裂的異物可應(yīng)用鱷口鉗取出。應(yīng)用食道異物鉗取支氣管異物多因異物體形較大。本研究中的患兒均為支氣管異物鉗多次嘗試取出失敗后，再用食道異物鉗鉗取，所以氣管及支氣管壁多有明顯腫脹，甚至出現(xiàn)氣管、支氣管內(nèi)黏膜出血現(xiàn)象，故需及時(shí)抽吸氣管、支氣管內(nèi)血性分泌物，同時(shí)可予腎上腺素生理鹽水棉球收斂止血，必要時(shí)可靜脈輸入止血藥物進(jìn)行止血，以保證視野清晰方便異物取出，避免過多出血引起氣道阻塞。及時(shí)準(zhǔn)確地作出診斷，針對(duì)異物的性質(zhì)和患兒的一般情況作出快速評(píng)估，制定適宜的治療方案，選擇合適的器械，是治療氣管支氣管異物，降低并發(fā)癥及死亡率的有效保證［5］。應(yīng)用食道異物鉗可使術(shù)者更易取出大型氣管及支氣管異物，提高氣管、支氣管異物手術(shù)的成功率和安全性，經(jīng)過臨床實(shí)踐證明上述方法具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得同行借鑒。

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Application of esophageal foreign body forceps in extracting large tracheal and bronchial foreign bodies.

Jing Yunlong，Zhao Sijun，Huang Min，Tao Lihua，Peng Xiangyue，LiYun.DepartmentofOtorhjnolaryngology，Hunan Provincial Children＇s Hospital，Changsha 410007，China.Corresponding author：Li Yun，Email：liyun74＠163.com

Ob jectiveTo explore the clinical application of esophageal foreign body forceps in extracting large tracheal and bronchial foreign bodies.Methods Retrospective analyseswere performed for30 cases of large tracheal and bronchial foreign bodies.Under general anesthesia，foreign bodies were extracted with forceps.Results All 30 cases were successful.The success rates of 1，2 and 3～5 times were 53.4%，33.3% and 13.3%respectively.There was no occurrence of suffocating foreign body displacement caused by death or such severe complications as tracheal and bronchialwall damage.Conclusion Application of esophageal foreign body forceps is capable of extracting large tracheal and bronchial foreign bodies and improving the success rate and safety of extraction.

Endoscopy；Bronchoscopy；Esophageal Foreign Body Forceps；Foreign Body

2016—12—23）

（本文編輯：仇 君 王愛蓮）

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.014.

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.014

1.湖南省衛(wèi)生廳一般項(xiàng)目（B2015－123）；2.湖南省科技廳項(xiàng)目（2016ZK3025）

湖南省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（湖南省長沙市，410007）

李赟，Email：liyun74＠163.com

本文引用格式：敬云龍，趙斯君，黃敏，等.食道異物鉗在大型氣管、支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：373—375.

Citing this article as：Jing YL，Zhao SJ，Huang M，et al. Application of esophageal foreign body forceps in extracting large tracheal and bronchial foreign bodies［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：373—375.DOI：10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.014.