李 龍 陳 震

膽總管囊腫精準(zhǔn)治療的理念及思考

李 龍 陳 震

美國(guó)醫(yī)學(xué)界于2011年提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision medicine）的概念，奧巴馬政府在2015年美國(guó)國(guó)會(huì)咨文中提出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的規(guī)劃（Precision Medicine Initiative）［1］。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是為患者“量身定制”出最佳治療方案，以盡可能使患者獲得最佳治療效果和最少副作用，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療的目的［2］。在腫瘤治療方面，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式已取得了較好成績(jī)，該醫(yī)學(xué)模式將被逐漸推廣至其他疾病的診療領(lǐng)域。小兒精準(zhǔn)外科并非是一門(mén)專(zhuān)業(yè)，也不是獨(dú)立于其他專(zhuān)業(yè)之外的單一學(xué)科，更不是和傳統(tǒng)外科相對(duì)立，而是小兒外科的一個(gè)基本觀念，和無(wú)菌觀念一樣，貫穿于外科實(shí)踐當(dāng)中。

膽總管囊腫是小兒外科常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，亞洲國(guó)家其發(fā)病率高。典型臨床表現(xiàn)為間歇性腹痛，黃疸，腹部包塊，但有典型表現(xiàn)者只占6.38%，手術(shù)復(fù)雜［3］。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念對(duì)膽總管囊腫診治模式產(chǎn)生了重要的推動(dòng)作用。

一、精準(zhǔn)認(rèn)識(shí)病因

關(guān)于膽總管囊腫的病因目前尚不清楚，胰膽管合流異常是流行的學(xué)說(shuō)（即膽總管與胰管匯合于十二指腸壁外，形成較長(zhǎng)的共同管，導(dǎo)致胰液和膽汁過(guò)早混合，混合液分別向膽總管和胰管內(nèi)反流），而其形成原因尚不明確。深入研究發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫患兒胰膽合流異常與十二指腸乳頭存在向遠(yuǎn)端異位現(xiàn)象的關(guān)系；67.8%的患兒合并十二指腸乳頭開(kāi)口向遠(yuǎn)端異位；開(kāi)口越遠(yuǎn)，胰膽共同管越長(zhǎng)，膽總管越長(zhǎng)，胰管變異的發(fā)生率越高。揭示十二指腸乳頭開(kāi)口遠(yuǎn)端異位其病理改變之一［4］。十二指腸乳頭代表胚胎早期肝憩室的發(fā)生部位，這表明膽總管囊腫病因是胚胎肝憩室向遠(yuǎn)端發(fā)生異位，導(dǎo)致肝臟和膽管系統(tǒng)向右膈下的肝窩移位距離增大和腹胰背胰融合的距離增大，致使肝外膽管受到牽拉變長(zhǎng)、壁變薄和遠(yuǎn)端狹窄；胰膽共同管牽拉變長(zhǎng)是胰膽管合流異常的致病原因。胚胎早期肝憩室遠(yuǎn)端異位導(dǎo)致先天性膽總管囊腫，合理解釋了膽總管遠(yuǎn)端狹窄、膽總管擴(kuò)張、胰膽管合流異常胰管畸形并存現(xiàn)象的原因，對(duì)人們準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)病因和精準(zhǔn)治療有重要意義［5，6］。

二、膽總管囊腫的精準(zhǔn)分型及治療對(duì)策

膽總管囊腫于1973年分為五型，分型繁瑣不準(zhǔn)確，其中Ⅱ型和Ⅲ型在小兒極少見(jiàn)，另外Ⅴ型為Carolis病，不屬于膽總管囊腫，分型與病理改變及治療方法相關(guān)聯(lián)［3］。今年在大量病例分析觀察的基礎(chǔ)上，結(jié)合膽道壓力學(xué)檢查、影像學(xué)檢測(cè)、肝內(nèi)膽管及胰管共同管的病理改變特點(diǎn)，將膽總管囊腫分為兩型，膽總管遠(yuǎn)端狹窄型（囊腫型）和非狹窄型（梭型）。發(fā)現(xiàn)狹窄型病例近端膽總管呈囊形擴(kuò)張，發(fā)病早，囊內(nèi)壓力高，易合并肝內(nèi)膽管狹窄（12.6%）、肝內(nèi)膽管結(jié)石（6.7%）和肝功能損害，提出手術(shù)中要行肝內(nèi)膽管內(nèi)鏡探查，術(shù)中狹窄的膽總管遠(yuǎn)端可以不結(jié)扎；而非狹窄型病例近端膽總管呈梭形擴(kuò)張，發(fā)病稍晚，囊內(nèi)壓力低，易合并胰膽合流的共同管擴(kuò)張和共同管內(nèi)結(jié)石（62.5%）和胰腺功能損害，提出術(shù)中要行共同管管內(nèi)鏡探查，膽總管遠(yuǎn)端必須結(jié)扎以預(yù)防胰漏發(fā)生。該分型能夠準(zhǔn)確反映病理及相應(yīng)治療對(duì)策，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床診斷和治療上更有指導(dǎo)價(jià)值［7］。

三、手術(shù)時(shí)機(jī)的精準(zhǔn)選擇隨著產(chǎn)前診斷水平的提高，相當(dāng)多膽總管囊腫

在胎兒期得以診斷，過(guò)去人們對(duì)膽總管囊腫造成肝功能損害甚至肝硬化的認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)年齡選擇在3～6個(gè)月。近年來(lái)研究顯示產(chǎn)前診斷的無(wú)癥狀膽總管囊腫患兒亦存在肝功能受損，病變主要累及匯管區(qū)，表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、小膽管周?chē)w維組織增生，以囊腫型（即膽總管遠(yuǎn)端狹窄型）病變嚴(yán)重。早期肝硬變?cè)诮獬懙拦Ｗ韬罂梢阅孓D(zhuǎn)，但晚期肝硬化患兒，門(mén)脈高壓癥狀會(huì)持續(xù)存在。因而提出盡早實(shí)施根治手術(shù)終止肝臟損傷，將手術(shù)時(shí)機(jī)由以往的6個(gè)月提前到肝損害早期，如果出生后出現(xiàn)黃疸和肝功能損害，則新生兒期盡早手術(shù)；如果肝功能正常，要定期密切觀察，在3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝臟損害之前手術(shù)。從研究資料來(lái)看，新生兒手術(shù)并不會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)時(shí)間和出血量較大齡兒童減少，早手術(shù)比晚手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥少［8］。

四、關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥原因的精準(zhǔn)認(rèn)識(shí)

膽總管囊腫切除肝管空腸Roux－Y吻合手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是吻合口狹窄、膽管炎、膽道結(jié)石及膽管惡變等，其病因不是傳統(tǒng)上認(rèn)為的“反流”所致。目前認(rèn)為是由于膽道狹窄導(dǎo)致膽汁淤積膽管炎，進(jìn)而發(fā)展為膽道系統(tǒng)結(jié)石，如果長(zhǎng)期炎癥刺激存在，膽管上皮發(fā)生惡性改變。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫術(shù)后膽道狹窄的病因有3個(gè)原因：吻合口狹窄，吻合口近端初次手術(shù)膽道狹窄殘留和肝右動(dòng)脈橫跨壓迫［9－11］。初次手術(shù)準(zhǔn)確解決這三方面的問(wèn)題，可有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

五、手術(shù)技術(shù)的精準(zhǔn)選擇

1.術(shù)式選擇：根據(jù)病情采取針對(duì)性手術(shù)術(shù)式。對(duì)于起病急、穿孔、病情重、囊腫大的危重型病例，采取分期手術(shù)可獲得良好治療效果，即急診行囊腫或膽囊的外引流手術(shù)，待病情恢復(fù)平穩(wěn)后再行囊腫徹底切除肝管空腸Roux—Y吻合術(shù)［12］。過(guò)去人們?cè)捎玫母喂苁改c吻合術(shù)和空腸間置肝管十二指腸吻合術(shù)，通過(guò)大宗病例長(zhǎng)期隨訪結(jié)果來(lái)看，有頑固性反流性膽管炎和胃炎，特別是膽管惡變等并發(fā)癥，已經(jīng)被廢棄。目前普遍認(rèn)為膽總管囊腫徹底切除肝管空腸Roux—Y吻合是最理想的術(shù)式［13－17］。

2.囊腫遠(yuǎn)端的精準(zhǔn)處理：傳統(tǒng)上要求必須結(jié)扎膽總管囊腫遠(yuǎn)端，但是由于遠(yuǎn)端纖細(xì)深埋于胰腺中，游離尋找困難，有損傷胰腺和胰管，導(dǎo)致術(shù)后胰漏的高風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于膽總管遠(yuǎn)端狹窄情況，不結(jié)扎膽總管遠(yuǎn)端，這樣避免了過(guò)多解剖胰腺而損失胰管和共同管的可能性，避免胰漏的發(fā)生；而對(duì)于遠(yuǎn)端非狹窄情況，常合并共同管擴(kuò)張和蛋白栓梗阻，膽總管的遠(yuǎn)端在清除蛋白栓后必須結(jié)扎，防止胰漏和胰腺炎發(fā)生。這樣不僅簡(jiǎn)化了手術(shù)，而且術(shù)后胰腺損傷和胰漏的發(fā)生率幾乎下降為零［18］。

3.Roux空腸袢長(zhǎng)度精準(zhǔn)選擇：既往小兒肝管空腸Roux—Y吻合手術(shù)中Roux空腸袢長(zhǎng)度一直沿用成人標(biāo)準(zhǔn)，取35～40 cm空腸，這樣的長(zhǎng)度要占新生兒及嬰幼兒整個(gè)小腸的1／3～1／5，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，特別是Roux空腸袢會(huì)隨著兒童的生長(zhǎng)而延長(zhǎng)，日后過(guò)長(zhǎng)的空腸袢導(dǎo)致膽汁滯留，膽石形成，細(xì)菌過(guò)度繁殖，導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)梗阻等并發(fā)癥。近年來(lái)對(duì)比研究結(jié)果顯示，根據(jù)患兒年齡及體重個(gè)體化選擇Roux空腸袢長(zhǎng)度：以臍窩至肝門(mén)的距離，（平均長(zhǎng)度20.81 cm，范圍14.5～21.0 cm）。與傳統(tǒng)長(zhǎng)袢組相比（平均長(zhǎng)度35.87 cm，范圍35～40 cm），兩組在腸內(nèi)容物向肝管內(nèi)反流、膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石等方面沒(méi)有明顯差異，而空腸袢扭轉(zhuǎn)梗阻的并發(fā)癥只發(fā)生在長(zhǎng)袢組。表明個(gè)體化的短Roux空腸袢可有效預(yù)防腸內(nèi)容反流，減少長(zhǎng)袢導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)梗阻等并發(fā)癥［19－20］。

4.精準(zhǔn)手術(shù)治療：外科精準(zhǔn)微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，帶動(dòng)了膽總管囊腫微創(chuàng)治療的迅速發(fā)展，成為小兒外科的熱點(diǎn)之一。在技術(shù)成熟的中心通過(guò)準(zhǔn)確選擇適應(yīng)證，大宗病例遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示出微創(chuàng)治療膽總管囊腫的明顯優(yōu)勢(shì)：腔鏡的放大清晰視野以及從下向上觀察角度，更有利于肝門(mén)特別是膽總管囊腫后壁與周?chē)匾苤g隙的顯露，便于囊腫壁精準(zhǔn)剝離操作，減少周?chē)M織損傷和出血，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，對(duì)腹壁和腹腔干擾，瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)［21－23］。清晰的手術(shù)圖像有利于醫(yī)生臨床資料保存總結(jié)、技術(shù)傳播和年輕醫(yī)生觀摩學(xué)習(xí)［24］。

精準(zhǔn)微創(chuàng)膽總管囊腫治療技術(shù)，促進(jìn)產(chǎn)生了一系列對(duì)膽總管囊腫病因、病理、分型、手術(shù)方式的新理念，提高了膽總管囊腫的治療效果。

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2017—07—08）

（本文編輯：王愛(ài)蓮）

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.006.

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.006

1.北京市醫(yī)院管理局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)發(fā)展計(jì)劃（編號(hào)：ZYLX201306）；2.小兒腔鏡診斷治療先天畸形技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及新技術(shù)評(píng)價(jià)研究（201402007）

首都兒科研究所（北京市，100020）

李龍，Email：lilong23＠126.com

本文引用格式：李龍，陳震.膽總管囊腫精準(zhǔn)治療的理念及思考［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：332—334.

Citing this article as：Li L，Chen Z.Concepts and thoughts of precisionmedicine for common bile duct cysts［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：332—334.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.006.