倪 鑫 譚李紅 舒 強(qiáng) 陳 方 高 亞 文建國(guó) 崔華雷 李索林 湯紹濤

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精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與小兒外科

倪 鑫 譚李紅 舒 強(qiáng) 陳 方 高 亞 文建國(guó) 崔華雷 李索林 湯紹濤

編者按隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，大數(shù)據(jù)背景下的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個(gè)專業(yè)，小兒外科臨床醫(yī)生如何理解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并在實(shí)踐中應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念開(kāi)展工作，本刊特邀請(qǐng)部分小兒外科界的醫(yī)療和管理專家，就精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在小兒外科的臨床應(yīng)用發(fā)表筆談，以饗讀者。

倪鑫（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京市兒科研究所）二代測(cè)序、蛋白質(zhì)譜技術(shù)的發(fā)展和人類基因組信息的不斷完善，極大促進(jìn)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)被提出來(lái)后，醫(yī)學(xué)界都在關(guān)注相關(guān)行業(yè)發(fā)展并付諸行動(dòng)。當(dāng)前國(guó)家對(duì)于兒科疾病給予充分重視，強(qiáng)調(diào)預(yù)防與治療并重，正好契合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念。小兒外科疾病以先天性畸形和病變?yōu)橹?，這些疾病多與遺傳因素相關(guān)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在兒科領(lǐng)域有更廣泛的應(yīng)用前景。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)上是個(gè)性化醫(yī)療，其在小兒外科的應(yīng)用包括以精準(zhǔn)診斷、個(gè)性化藥物治療，并配合精準(zhǔn)化個(gè)性化外科治療來(lái)治療兒童疾病。如兒童腫瘤外科針對(duì)不同病例，采取化療前細(xì)針穿刺并結(jié)合分子病理診斷，以對(duì)患兒病情進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估；采用靶向藥物基因測(cè)序確定個(gè)性化化療方案。小兒外科手術(shù)中，針對(duì)兒童個(gè)體較小、手術(shù)操作難度大，通過(guò)術(shù)前3D模擬技術(shù)，確定個(gè)性化手術(shù)路徑，術(shù)中采用納米碳示蹤、神經(jīng)監(jiān)測(cè)等導(dǎo)航監(jiān)測(cè)確保精準(zhǔn)化外科治療。另外，兒童外科疾病中罕見(jiàn)病和遺傳病占比較大，且診斷困難，通過(guò)建立罕見(jiàn)病和遺傳病數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)兒科罕見(jiàn)病的精準(zhǔn)診斷和治療起重要推動(dòng)作用。

目前已有研究證實(shí)小兒先天性心血管畸形、泌尿生殖系畸形、消化道畸形、兒童腫瘤等疾病的部分致病因素和致病基因，這些前期工作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)施創(chuàng)造了良好條件。但國(guó)內(nèi)小兒外科醫(yī)師主要精力還是在于臨床規(guī)范化、個(gè)體化治療上，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。隨著國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心成立，各地醫(yī)聯(lián)體興起，為整合醫(yī)療資源創(chuàng)造了良好條件。未來(lái)，在國(guó)家不同層面鼓勵(lì)機(jī)制下，通過(guò)利用現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究技術(shù)，將推動(dòng)針對(duì)兒童隊(duì)列的研究和兒科領(lǐng)域的大數(shù)據(jù)分析；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究成果通過(guò)對(duì)兒科疾病制定精準(zhǔn)預(yù)防方案和治療方案，必將提高小兒外科整體發(fā)展水平。

譚李紅（湖南省兒童醫(yī)院，南華大學(xué)兒科學(xué)院）精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision medicine）是一種考慮人群基因、環(huán)境、生活方式、個(gè)體差異的促進(jìn)健康和治療疾病的新型醫(yī)療模式。就廣義而言，是指根據(jù)患者個(gè)體差異實(shí)施個(gè)性化預(yù)防與治療方案，要求醫(yī)生根據(jù)每一位患者的特點(diǎn)調(diào)整治療措施。但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并不意味著為每一位患者生產(chǎn)獨(dú)特的藥物或者醫(yī)療設(shè)備，而是指根據(jù)患者特定疾病的易感性不同、所患疾病生物學(xué)基礎(chǔ)和預(yù)后不同，以及對(duì)某種特定治療的反應(yīng)不同，將患者分為不同亞群，并找到最適合的藥物或治療手段。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基于個(gè)人基因組信息差異的、為患者量身定制的最佳診療方案，其目標(biāo)是從分子水平上定位病因，并在分子層面，施以精準(zhǔn)治療。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)無(wú)疑是醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的革命性進(jìn)步，但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)如何落實(shí)到臨床診療與健康管理當(dāng)中來(lái)，還面臨很多問(wèn)題。首先，中國(guó)目前的臨床診療規(guī)范是較為粗糙的，很多標(biāo)準(zhǔn)可能是多年前的標(biāo)準(zhǔn)，也可能是沒(méi)有經(jīng)過(guò)大數(shù)據(jù)驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)，只能說(shuō)可以適應(yīng)大部分患者的治療，談不上精準(zhǔn)。倡導(dǎo)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)首先需要醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)支撐，我國(guó)人口基數(shù)大、發(fā)病人群多、病種全，特別小兒外科有極其豐富的臨床資源為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究提供了良好的基礎(chǔ)，因此，提升標(biāo)準(zhǔn)化大數(shù)據(jù)的采集、挖掘和共享能力迫在眉睫。其次，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需要醫(yī)療與科研團(tuán)隊(duì)來(lái)執(zhí)行，每一個(gè)患者的基因都是獨(dú)一無(wú)二的，他們的患病情況也各有特點(diǎn)，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療資源的匱乏，使臨床醫(yī)學(xué)研究難以落到實(shí)處，也影響到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的落地。另外，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)也決定著精準(zhǔn)醫(yī)療能否實(shí)施，當(dāng)前憑借國(guó)家對(duì)于大病醫(yī)保的支持，少部分先天畸形、癌癥患者可以享受到精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，得以改善他們的治療預(yù)后和生活質(zhì)量。相信隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，在資源優(yōu)勢(shì)、公眾需求、政府重視、社會(huì)關(guān)注等眾多有利因素的作用下，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)必將在小兒外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展。

舒強(qiáng)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)際上是基于每個(gè)個(gè)體的基因差異而進(jìn)行的個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療，包括“精確、準(zhǔn)時(shí)、共享和個(gè)體化”四個(gè)要素。涵蓋了疾病預(yù)防、診斷、治療及康復(fù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。隨著基礎(chǔ)學(xué)科，包括分子生物學(xué)、遺傳學(xué)及生物信息學(xué)與大數(shù)據(jù)科學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在各臨床學(xué)科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

先天性結(jié)構(gòu)畸形和腫瘤是小兒外科常見(jiàn)的兩類疾病，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)恰恰是治療這兩類疾病的最佳模式。在母孕期間對(duì)胎兒進(jìn)行基因檢測(cè)，獲得易感基因或突變基因，在胎兒期進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防先天性結(jié)構(gòu)畸形與腫瘤患者的出生；3D打印技術(shù)是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療的有效手段，通過(guò)現(xiàn)代影像技術(shù)檢查，可獲得精確全面的術(shù)前診斷，制定細(xì)致、周全、個(gè)體化的治療策略；手術(shù)中通過(guò)三維立體的導(dǎo)航定位系統(tǒng)，精確去除病灶，保護(hù)臟器功能及避免組織損傷；術(shù)后腫瘤病人的靶向治療及針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練等，都是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)重要舉措積極利用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為小兒外科服務(wù)，將從根本上改變目前的就醫(yī)模式，發(fā)展可量化、可視化和可控化的精確現(xiàn)代外科技術(shù)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在小兒外科領(lǐng)域?qū)⒕哂袕V闊的應(yīng)用前景。

陳方（上海市兒童醫(yī)院）精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出是基于人類遺傳信息研究的革命性發(fā)展，使得獲得的個(gè)體基因信息更加深刻、全面、準(zhǔn)確，使其與腫瘤發(fā)生、發(fā)展以及治療效應(yīng)的關(guān)系更為直接，而推動(dòng)治療的個(gè)體化。小兒泌尿外科面對(duì)的主要是先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形，其形成與遺傳關(guān)系密切，但個(gè)體發(fā)育的復(fù)雜使得絕大多數(shù)畸形的致病原因包括基因改變特點(diǎn)還不明確。繼續(xù)探索，實(shí)現(xiàn)預(yù)防畸形、采用分子生物學(xué)手段治療仍然是艱巨的任務(wù)。在以開(kāi)放的心態(tài)迎接精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)到來(lái)的同時(shí)，作為一個(gè)外科醫(yī)師首先應(yīng)該實(shí)現(xiàn)外科技術(shù)和技術(shù)實(shí)施的精準(zhǔn)！我國(guó)是人口大國(guó)，治療的泌尿生殖系統(tǒng)畸形數(shù)量全球第一，但無(wú)論是診療技術(shù)創(chuàng)新，還是準(zhǔn)確、真實(shí)、完整的全程病例資料庫(kù)的建設(shè)，我們離世界先進(jìn)水平還有差距。以尿道下裂為例，我們發(fā)表的絕大多數(shù)文章是回顧性分析，基本是病例數(shù)量的堆積，內(nèi)容集中于介紹手術(shù)過(guò)程和大致的手術(shù)效果，以年代長(zhǎng)、例數(shù)多取勝，缺乏以解決尿道下裂治療中某一缺陷為目標(biāo)而進(jìn)行前瞻性、有設(shè)計(jì)、有對(duì)照的研究。

因此，我們的研究無(wú)法理直氣壯地回答“為什么應(yīng)該這樣”的問(wèn)題。例如，美國(guó)的Snodgrass醫(yī)師提出陰莖頭直徑小于14 mm的尿道下裂并發(fā)癥明顯增多；尿道開(kāi)口下緣到冠狀溝的距離需要4 mm。為什么是14 mm和4 mm？這是Snodgrass醫(yī)師在將尿道下裂與正常兒童陰莖頭進(jìn)行比較的基礎(chǔ)上再對(duì)尿道下裂進(jìn)行分組對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)的規(guī)律，精確地提供了尿道下裂手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)。這項(xiàng)研究并不復(fù)雜，也不需要特別的技術(shù)手段，需要的僅僅是認(rèn)真、持之以恒地收集數(shù)據(jù)和隨訪病人！但臨床前瞻對(duì)照研究的數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確恰恰是最難實(shí)現(xiàn)的，而這正是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。

臨床研究尤其外科研究很多是觀察性的，如何提高其客觀性和透明度，使得研究之間方便對(duì)比？加拿大多倫多兒童醫(yī)院泌尿外科的Pippi Salle醫(yī)師根據(jù)von Elm提出的“加強(qiáng)流行病學(xué)觀察性研究報(bào)告能力［Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology（STROBE）］”的原則對(duì)尿道下裂的臨床研究報(bào)告提出了標(biāo)準(zhǔn)，從題目、摘要、前言到討論、資助等文章各個(gè)部分、各個(gè)方面都進(jìn)行了規(guī)范，以盡可能使不同文章之間的可比性提高，為編制臨床指南提供證據(jù)。個(gè)人認(rèn)為這個(gè)規(guī)范非常清楚地界定了“什么是一篇符合科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的尿道下裂文章”，我們應(yīng)按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)撰寫和評(píng)審有關(guān)尿道下裂的科研論文。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是信息，信息有用的基礎(chǔ)是真實(shí)，依靠真實(shí)的信息才能正確和準(zhǔn)確。臨床外科醫(yī)師需要沉下心來(lái)為臨床信息的精準(zhǔn)而努力。

高亞（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）隨著數(shù)據(jù)技術(shù)的成熟和衛(wèi)生信息化建設(shè)進(jìn)程的加快，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)入了大數(shù)據(jù)時(shí)代。大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)學(xué)模式的最顯著影響是以云計(jì)算、人工智能為基礎(chǔ)，根據(jù)遺傳、病理、生理和心理特征，以及社會(huì)生活環(huán)境進(jìn)行個(gè)體化疾病預(yù)防、保健、診斷和治療。Javier Andreu-Perez等提出健康大數(shù)據(jù)需滿足6個(gè)“V”的特點(diǎn)：規(guī)模性（volume），高速性（velocity），多樣性（variety），價(jià)值性（value），真實(shí)性（veracity）和變異性（variability）。價(jià)值性（value）是大數(shù)據(jù)最重要的特點(diǎn)，需要通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)為主導(dǎo)的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)臨床大數(shù)據(jù)的潛在規(guī)律和價(jià)值進(jìn)行分析。

目前大數(shù)據(jù)已運(yùn)用在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，以心血管和腫瘤領(lǐng)域最為廣泛。多位兒科專家于今年5月撰文指出未來(lái)兒科學(xué)發(fā)展需要通過(guò)基因組學(xué)及全生命周期大數(shù)據(jù)分析來(lái)推動(dòng)兒科疾病的早期預(yù)防和干預(yù)。國(guó)外已成立了多種模式的兒科研究協(xié)作組，通過(guò)隊(duì)列研究進(jìn)行數(shù)據(jù)整合及更深層次的分析。有研究通過(guò)收集3 677名重癥患兒的心率、血壓等床旁生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)，建立樣本指標(biāo)分布的百分位數(shù)曲線并描述指標(biāo)分布的峰度和偏度等性質(zhì)，從而指導(dǎo)臨床重癥患兒的治療和預(yù)后評(píng)估。美國(guó)曾通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集了20多萬(wàn)低收入家庭新生兒及兒童，針對(duì)早期肥胖的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。

隊(duì)列研究雖然為數(shù)據(jù)整合提供了便利，但針對(duì)多源、異構(gòu)的多態(tài)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)挖掘有價(jià)值的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)或建立風(fēng)險(xiǎn)模型仍需要統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等學(xué)科的技術(shù)支持。例如，在一項(xiàng)針對(duì)極低體重兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的研究中通過(guò)建立回歸模型，發(fā)現(xiàn)酰肉堿、胎齡、出生體重和腸外營(yíng)養(yǎng)的使用可以預(yù)測(cè)極低體重兒NEC的發(fā)生，且在外部數(shù)據(jù)集中成功進(jìn)行了驗(yàn)證，證實(shí)了預(yù)測(cè)模型的普遍性和特異性。有團(tuán)隊(duì)通過(guò)提取胚胎時(shí)期顱面特征以診斷唐氏綜合征患兒，也是機(jī)器學(xué)習(xí)法則從刑偵、商業(yè)領(lǐng)域向醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化的范例。目前提出的分子病理流行病學(xué)更是將分子病理特征和疾病異質(zhì)性等暴露因素與其它隊(duì)列研究變量進(jìn)行整合，這將進(jìn)一步促進(jìn)小兒外科疾病數(shù)據(jù)的質(zhì)量，并為早期診斷和防治提供新的研究方向與發(fā)展思路。

崔華雷（天津市兒童醫(yī)院）精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念是小兒外科診療規(guī)范的必要補(bǔ)充，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是生物技術(shù)和信息技術(shù)交叉融合應(yīng)用在臨床實(shí)踐中的新型醫(yī)學(xué)模式，已被列為國(guó)家優(yōu)先啟動(dòng)的重點(diǎn)專項(xiàng)之一。其主要研究任務(wù)是在新一代臨床用生命組學(xué)技術(shù)研發(fā)的基礎(chǔ)上，通過(guò)構(gòu)建健康和疾病隊(duì)列，建立知識(shí)庫(kù)體系和大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，形成精準(zhǔn)化疾病防、診、治方案，建設(shè)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)集成應(yīng)用示范體系。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了很多重要的新發(fā)現(xiàn)和個(gè)體化新療法，根據(jù)病人的分子檢測(cè)結(jié)果設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案，既能提高療效，又能減少不良影響。事實(shí)上，早在奧巴馬宣布“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”之前，就已經(jīng)有“精準(zhǔn)外科”、“精準(zhǔn)微創(chuàng)科”等概念，但這些名詞中的“精準(zhǔn)”最初主要強(qiáng)調(diào)手術(shù)技術(shù)的“精細(xì)”和“準(zhǔn)確”，雖然也屬于廣義的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，卻有著不盡相同的含義。小兒身體器官脆弱，尚待生長(zhǎng)成熟，規(guī)避手術(shù)損傷（包括：解剖復(fù)原、病變根除，周圍正常組織無(wú)損和功能無(wú)損），是小兒外科技術(shù)的發(fā)展目標(biāo)。引入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念將使上述“精準(zhǔn)小兒外科”、“精準(zhǔn)微創(chuàng)小兒外科”的內(nèi)涵更加豐富，也將推動(dòng)目前仍基于解剖學(xué)和影像學(xué)的小兒外科學(xué)邁向基于分子水平與病因病理學(xué)的小兒外科學(xué)。隨著小兒外科健康和疾病隊(duì)列的構(gòu)建，逐步形成兒外科疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)測(cè)預(yù)警、早期篩查、分型分類、個(gè)體化治療、療效和安全性預(yù)測(cè)及監(jiān)控等精準(zhǔn)防、診、治方案和臨床決策系統(tǒng)。這將極大豐富近年來(lái)小兒外科領(lǐng)域已經(jīng)初步統(tǒng)一的診療規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

建議廣大小兒外科醫(yī)生在掌握和精進(jìn)操作技術(shù)的同時(shí)，特別關(guān)注以下幾方面的進(jìn)展：①新一代臨床用生命組學(xué)技術(shù)；②大規(guī)模人群隊(duì)列研究；③精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的資源整合、存儲(chǔ)、利用與共享平臺(tái)及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)構(gòu)建；④疾病防診治方案的精準(zhǔn)化研究；⑤藥物個(gè)性化應(yīng)用評(píng)價(jià)與臨床應(yīng)用研究；⑥疾病診療規(guī)范及應(yīng)用方案的精準(zhǔn)化研究；⑦個(gè)體化治療靶標(biāo)的發(fā)現(xiàn)與新技術(shù)研發(fā)。

文建國(guó)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒尿動(dòng)力中心）精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念是指通過(guò)基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和一系列醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，精確尋找疾病病因與治療靶點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療的目的。但是，不能把精準(zhǔn)醫(yī)療僅僅理解為測(cè)序。精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)該包括兩方面，即精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念現(xiàn)已深入到醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，小兒泌尿外科精準(zhǔn)診斷和治療越來(lái)越受到重視。例如國(guó)際尿控協(xié)會(huì)定義膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）為一種以尿急為特征的癥候群，常伴有尿頻和尿急，伴或不伴急迫性尿失禁。然而這個(gè)概念較籠統(tǒng)，不夠精準(zhǔn)。多項(xiàng)研究表明該病變不僅涉及膀胱功能障礙，還與尿道括約肌功能相關(guān)。因此，需進(jìn)行更精確的診斷，即搞清楚是逼尿肌還是括約肌功能障礙引起的OAB，然后進(jìn)行更準(zhǔn)確的治療。最近，我們通過(guò)對(duì)126例OAB患兒進(jìn)行同步膀胱尿道測(cè)壓，發(fā)現(xiàn)僅膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（DO）者占51.6%，僅尿道不穩(wěn)定（URI）者占32.5%，而DO與URI同時(shí)存在的OAB患兒占14.3%。針對(duì)不同病因，給予不同治療方案，結(jié)果顯示精準(zhǔn)治療顯著提高了OAB的治愈率。另一個(gè)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用，是小兒遺尿病因的精準(zhǔn)診斷和治療。遺尿病因復(fù)雜，有遺傳因素、膀胱功能障礙、覺(jué)醒障礙、內(nèi)分泌因素及神經(jīng)因素等。通過(guò)詢問(wèn)病史、記錄排尿日記、尿動(dòng)力學(xué)檢查等明確病因，再根據(jù)病因制定個(gè)體化治療方案等，顯著提高了遺尿的治愈率，避免了過(guò)度治療。

李索林（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）隨著生物醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)和人文醫(yī)學(xué)的興起，外科理念正在由以疾病為中心的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向以患者個(gè)體為中心的現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，只有符合人文精神的循證決策和微創(chuàng)化手術(shù)才能代表現(xiàn)代外科模式。單純追求手術(shù)治療的物理效果已不再是外科手術(shù)的終極目標(biāo)，對(duì)手術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)已轉(zhuǎn)向“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)以及最大控制醫(yī)源性損害”的多維度綜合考量，以實(shí)現(xiàn)安全、高效和微創(chuàng)的多目標(biāo)優(yōu)化和患者的最佳康復(fù)效果，這一全新的、契合當(dāng)代社會(huì)健康需求和現(xiàn)代科技特征的外科范式就是精準(zhǔn)外科。

精準(zhǔn)外科涵蓋包括病情評(píng)估、臨床決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)和圍術(shù)期管理在內(nèi)，以手術(shù)為中心的外科實(shí)踐全過(guò)程，已滲透至小兒外科特別是小兒微創(chuàng)外科領(lǐng)域。內(nèi)鏡外科的微創(chuàng)入路在現(xiàn)代外科領(lǐng)域中扮演著不可或缺的角色，內(nèi)鏡技術(shù)已越來(lái)越多的在小兒胸、腹、盆腔先天性結(jié)構(gòu)畸形矯治中發(fā)揮著重要作用，以實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)外科理念下減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)獲得更好的手術(shù)效果。

如何達(dá)到最大臟器結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)以及最大控制醫(yī)源性損害，外科手術(shù)必須做到精準(zhǔn)，術(shù)者必須清楚了解病變的位置，病變部位的詳細(xì)結(jié)構(gòu)以及預(yù)判手術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況等。此外，還要考慮手術(shù)病患的個(gè)性化特征，據(jù)此制訂個(gè)性化手術(shù)方案。這一切離不開(kāi)數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的幫助，主要有數(shù)字醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷與三維圖像構(gòu)建、虛擬現(xiàn)實(shí)交互技術(shù)、術(shù)中三維導(dǎo)航等。比如在腹腔鏡膽總管囊腫根治手術(shù)中，手術(shù)前可通過(guò)CT、MRI、B超等影像學(xué)技術(shù)搜集基礎(chǔ)二維圖像信息，運(yùn)用數(shù)字醫(yī)學(xué)三維可視化技術(shù)構(gòu)建三維膽胰管病變解剖學(xué)模型（3D打印技術(shù)），讓術(shù)者能根據(jù)手術(shù)需要對(duì)模型進(jìn)行移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、透明化等操作，任意調(diào)整觀察角度，更加直觀地了解膽管病變類型及與周邊重要血管的空間關(guān)系，再通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)交互技術(shù)進(jìn)行模擬手術(shù)，對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行反復(fù)操作并不斷修正，使外科手術(shù)由以前的“一刀定成敗”，變?yōu)樾g(shù)前可反復(fù)“彩排”，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中決策時(shí)間，提高手術(shù)安全性及成功率，達(dá)到最佳手術(shù)效果。

湯紹濤（華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在各專業(yè)學(xué)科的應(yīng)用正如火如荼，小兒組織器官脆弱，尚待生長(zhǎng)成熟，盡量減少手術(shù)損傷更有必要。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念之于小兒外科，是以精確的外科干預(yù)實(shí)現(xiàn)最徹底的病灶根治、最佳臟器保護(hù)和損傷控制，達(dá)到最優(yōu)治療效果。數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)、腔鏡機(jī)器人技術(shù)以及基因組測(cè)序技術(shù)正是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的有效手段。

基于高質(zhì)量影像資料的三維重建、3D打印技術(shù)可以直觀辨別解剖關(guān)系、確定相關(guān)參數(shù)并模擬手術(shù)操作。董蒨等采用3D可視化技術(shù)任意角度觀察嬰幼兒肝腫瘤與周圍脈管結(jié)構(gòu)的空間解剖關(guān)系，對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位和評(píng)估；湯紹濤團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用盆底MRI三維成像技術(shù)顯示先天性肛門直腸畸形直腸盲段位置、瘺管走向、括約肌發(fā)育狀況等；還有三維成像技術(shù)用于漏斗胸病例的胸骨重建，結(jié)合人體美學(xué)參數(shù)，定制個(gè)性化的內(nèi)固定鋼板。以上應(yīng)用實(shí)例都使優(yōu)化后的手術(shù)變得更加精準(zhǔn)、安全、有效。

腔鏡外科是劃時(shí)代的外科技術(shù)革命，以清晰解剖、微創(chuàng)手術(shù)技巧提高了手術(shù)療效。而Da Vinci機(jī)器人采用主從式操作模式，完善的人機(jī)交互接口更符合醫(yī)生操作習(xí)慣，高像素三維圖像處理系統(tǒng)則提供了真實(shí)、放大、高清的視野，能更有效地避免副損傷。目前在小兒泌尿、肝膽、肛腸手術(shù)中均已應(yīng)用。

針對(duì)特定表型的靶向治療多集中在小兒血液病和少部分實(shí)體瘤的治療中，小兒外科其他領(lǐng)域的應(yīng)用尚未成熟?，F(xiàn)有研究表明，中國(guó)人先天性巨結(jié)腸發(fā)病與否、遺傳傾向（RET、NRG1、SEMA3基因等）、病變腸管涉及范圍（基因突變數(shù)量）、小腸結(jié)腸炎傾向（ITGB2基因）等臨床問(wèn)題，今后都有被預(yù)測(cè)的可能。通過(guò)篩查鑒定某些疾病特定的遺傳變異，可能達(dá)到輔助診斷、預(yù)估手術(shù)方案和預(yù)測(cè)患者預(yù)后的目的。

2017—07—10）

（本文編輯：王愛(ài)蓮）

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.002.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.002

本文引用格式：倪鑫，譚李紅，舒強(qiáng)，等.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與小兒外科［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：315—318：

Citing this article as：Ni X，Tan LH，Shu Q，et al.Precision medicine and pediatric surgery［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（4）：315—318：DOI：10.3969／j.issn.1671—6353. 2017.04.002.