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外科全麻手術(shù)與創(chuàng)傷后應激障礙
——讀者來信

創(chuàng)傷后應激障礙; 全身麻醉； 術(shù)中知曉

編輯先生：

根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版的描述，創(chuàng)傷后應激障礙(pTSD)是由嚴重創(chuàng)傷所引起的，其創(chuàng)傷的嚴重程度應達到異乎尋常的威脅性或災難性。據(jù)悉，國外有“外科全麻手術(shù)引起pTSD”的相關(guān)報道，這樣的病例在我們的臨床實踐中幾乎從未見過。請問專家：外科全麻手術(shù)怎么會成為“嚴重創(chuàng)傷”而引起pTSD的？

精神科醫(yī)生：郝文

答讀者來信

郝醫(yī)生：

外科全身麻醉手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷后應激障礙(pTSD)，是近年來麻醉學領(lǐng)域的一個熱點問題。根據(jù)麻醉學的定義，全身麻醉應做到使患者在手術(shù)過程中，對傷害性刺激無反應、無回憶，但不包括麻痹和意識存在下的無痛。換一個角度說，就是全麻狀態(tài)下的患者有可能存在意識，有可能知道手術(shù)中發(fā)生的任何事件[1]。

1950年Winterbottom在英國醫(yī)學雜志上首次報道1例全身麻醉患者在手術(shù)過程中存在知曉的病例。從此，術(shù)中知曉(intraoperative awareness)這一臨床現(xiàn)象便引起了麻醉工作者的關(guān)注。在全身麻醉過程中，隨著麻醉逐漸加深，人的意識與認知功能發(fā)生改變，從有意識的知曉(即清晰的外顯記憶)逐漸被抑制，直到無知曉。因此，所謂術(shù)中知曉實際上就是患者在全麻手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起手術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的事件[1]。國外資料[2]顯示，全身麻醉患者術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.5%～2%。國內(nèi)一項大樣本成人全麻手術(shù)后調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)，明確判定有術(shù)中知曉經(jīng)歷的患者占0.42%。目前認為，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因是大腦皮質(zhì)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時，出現(xiàn)持續(xù)性或階段性不足，未能使高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)全過程中持續(xù)抑制達到意識消失的狀態(tài)[1]。

隨著人們對術(shù)中知曉認識的提高，1961年Meyer等報道1例有術(shù)中知曉經(jīng)歷的患者發(fā)生精神障礙，之后陸續(xù)出現(xiàn)類似個案報道[4]?！睹绹裾系K診斷與統(tǒng)計手冊》第3版(DSM-Ⅲ)正式用于臨床后，這一現(xiàn)象被歸屬于pTSD的診斷范疇，并逐漸引起學者們的關(guān)注和研究。Osterman等[5](2001)通過對16例有術(shù)中知曉經(jīng)歷的患者進行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有9例(56%)患者在術(shù)后發(fā)生pTSD，平均持續(xù)時間長達18年;提示術(shù)中知曉作為一個創(chuàng)傷事件，可以導致慢性pTSD的發(fā)生。另一項研究[6]采用前瞻性、隨機對照的方法，按1∶4配對，平均隨訪5.3年，結(jié)果顯示：有術(shù)中知曉經(jīng)歷的患者pTSD發(fā)生率高達71%，發(fā)生風險是無術(shù)中知曉經(jīng)歷患者的13倍。

那么，術(shù)中知曉為什么容易成為“創(chuàng)傷事件”而引起pTSD呢？從心理層面上分析，人們對外科手術(shù)普遍存在著恐懼心理，出于自我保護的生物本能，沒有人不懼怕“開刀”。而緩解這種恐懼的最好辦法就是全身麻醉，什么都“不知道”了，也就不會恐懼了。但是，由于患者在全麻手術(shù)過程中雖然無痛，卻處在不能喊、不能動的狀態(tài)下。如果此時患者能清楚地意識到自己正在被“開膛破肚”，聽到拿剪子、動刀子和敲敲打打的聲響，甚至還有醫(yī)務人員談論手術(shù)進程的言語等等。諸如此類在“無影燈”下發(fā)生的事件(情境)，怎么能不使患者感到恐懼？并因恐懼產(chǎn)生一系列的無助感、孤獨感、不安全感、被拋棄感、被剝奪感、與外界隔絕感，甚至包括“即將一命嗚呼”的瀕死感。最終促使患者對“開刀”的恐懼上升到極致，形成“直接經(jīng)歷死亡威脅的創(chuàng)傷事件”，并對患者造成“異乎尋常的威脅性心理創(chuàng)傷”，從而導致pTSD的發(fā)生。所以，在DSM-5有關(guān)pTSD診斷標準的補充說明中，突然的、災難性的醫(yī)療事故(medical incidents)也被界定為創(chuàng)傷事件(traumatic events)，這其中就包括了術(shù)中知曉(waking during surgery)[7]。

可以想象，一些親身經(jīng)歷過如此情境的人，都有可能會被“嚇出”(發(fā)生)pTSD來！而那些能夠承受近乎于“死亡威脅”的人，則可能屬于性格十分堅強、膽量過人的“英雄”吧！譬如筆者的一個同事，一位女醫(yī)生，曾經(jīng)接受過腦膠質(zhì)瘤手術(shù)。她說，當時在全麻狀態(tài)下她的意識“清楚”，能夠聽到醫(yī)生在她腦殼上敲敲打打的“開顱”聲，但她“一點也不怕！”。因此，她在術(shù)后并沒有發(fā)生任何與術(shù)中知曉有關(guān)的心理問題。

許多精神科醫(yī)生在臨床上“從未見過”與術(shù)中知曉相關(guān)pTSD病例，筆者認為可能與以下幾個原因有關(guān)。首先，精神科醫(yī)生對“術(shù)中知曉”這個概念非常陌生，有的可以說是“幾乎不知曉”。因為這是麻醉學術(shù)語，而且發(fā)生在外科全麻手術(shù)過程中，精神科醫(yī)生很難直接接觸到這些。其次，臨床上pTSD本身就比較難以識別。該病的臨床表現(xiàn)十分復雜，可涵蓋抑郁、焦慮、驚恐、恐怖和分離癥狀，還可出現(xiàn)精神病性癥狀和睡眠障礙，容易誤診多種類型精神障礙，尤其是抑郁癥。因為，按照DSM-5的描述，pTSD診斷標準的“認知和心境方面的負性改變”和“警覺或反應性”兩項中，包含了許多抑郁相關(guān)癥狀，幾乎能夠滿足抑郁發(fā)作的診斷標準[7]。筆者在這方面還有親身體會和教訓。大約在20年前，1例膽囊手術(shù)后女性患者，起初按照“抑郁癥”治療，先后服用多種抗抑郁藥，1年多也不見好轉(zhuǎn)。其家屬查閱國外資料后，指出患者在膽囊手術(shù)過程中有術(shù)中知曉的經(jīng)歷。再結(jié)合患者確實存在懼怕去醫(yī)院看病(回避)，以及常將家中吊燈看成手術(shù)室的無影燈(閃回)的表現(xiàn)，筆者這才認識到這是1例pTSD患者，而且已呈慢性，迄今都未康復，非常遺憾！由此可見，醫(yī)院場景或醫(yī)務人員，甚至與手術(shù)相關(guān)的一些言語，均可引起個體對術(shù)中知曉情境的再體驗。而這種再體驗，正是術(shù)中知曉相關(guān)pTSD患者的重要特征之一[4]。最后一點，可能正是因為存在著對醫(yī)院“回避”的現(xiàn)象，導致了這類患者的就診率較低，故而在臨床上很難見到此類病例。

目前國內(nèi)有關(guān)術(shù)中知曉相關(guān)pTSD的資料還很少，主要來自麻醉學領(lǐng)域的相關(guān)研究。以上分析純屬個人觀點，僅供參考！

[1] 鄭崢,呂雪.麻醉術(shù)中知曉相關(guān)的研究進展[J].重慶醫(yī)學,2014,43(30)：4115-4117.

[2] Aceto p,perilli V,Lai C,et al.Update on post-traumatic stress syndrome after anesthesia[J].Eur Rev Med pharmacol Sci,2013,17(13) :1730-1737.

[3] Xu L,Wu AS,Yue Y.The incidence of intra-operativeawareness during general anesthesia in China:a multi-centerobservational study[J].Acts Anaesthesiol Scand,2009,53(7):873-882.

[4] 魏華,張富軍,于布為.術(shù)中知曉相關(guān)創(chuàng)傷后應激障礙的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2011,32(4):474-477.

[5] Osterman JE,Hopper J,Heran WJ,et al.Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder[J].Gen Hosp psychiatry,2001,23(4):198-204.

[6] Leslie K,Chan MT,Myles pS,et al.posttmumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware Tria1[J].Anesth Analg,2010,110(3):823-828.

[7] American psychiatric association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th ed[M].Washington DC.American psychiatric publishing,2013.

R749

A

1005-3220(2017)06-0431-02

南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 侯鋼

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