余姝，李濤

·病例報(bào)告·

精神分裂癥患者水中毒致癲癇及橫紋肌溶解癥1例

余姝，李濤

精神分裂癥； 水中毒； 橫紋肌溶解； 癲癇

1 病例

患者，男性，26歲，未婚，無業(yè)。因“自語獨(dú)笑、感被害15個(gè)月，加重5個(gè)月”于2016年6月27日入院。入院前1年曾服用過2個(gè)月喹硫平，劑量不詳，治療后病情好轉(zhuǎn)自行停藥。既往史無特殊。精神檢查：意識清晰，接觸被動，檢查欠合作，查及幻聽及被害妄想，思維散漫，情感交流差，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，行為紊亂，有時(shí)獨(dú)自發(fā)笑，甚至在病區(qū)裸奔；自知力缺失。入院時(shí)陽性與陰性癥狀量表(pANSS)99分；實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。診斷“精神分裂癥”。予利培酮20 d內(nèi)漸加量至5 mg/d。入院第20天，因患者仍有明顯幻聽及被害妄想、思維散漫、情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)、眠差及pANSS評分71分，故合并氯氮平治療，逐漸加量至25～125 mg/d。但上述癥狀仍無明顯改善。入院第35天，患者突然意識喪失、強(qiáng)直陣攣抽搐，伴舌咬傷，生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓126/74 mmHg。予地西泮10 mg靜脈推注，約2 min后抽搐停止。經(jīng)詢問同病室多個(gè)病員及通過監(jiān)控發(fā)現(xiàn)患者在抽搐前1 h左右曾一次性大量飲水。急查血常規(guī)：白細(xì)胞16.78×109/L，中性粒細(xì)胞14.15×109/L，中性粒細(xì)胞比率84.3%；腎功：尿素氮2.9 mmol/L，肌酐60 μmol/L，尿酸472 μmol/L；電解質(zhì)：鈉112.1 mmol/L；氯81.5 mmol/L；鉀2.92 mmol/L；肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)82 U/L；心肌酶譜：肌酸激酶(CK)2 202 U/L，肌酸激酶同功酶(CK-MB)67 U/L，心肌肌鈣蛋白(cTn)<0.10 ng/ml，肌紅蛋白>600 ng/ml。3 h后患者再次抽搐1次，持續(xù)約20 s后自行緩解，此后患者意識一直處于淺昏迷狀態(tài)，直到7 h后改善，呼之能應(yīng)，之后患者多處于嗜睡狀態(tài)?？紤]患者系大量飲水后水中毒伴電解質(zhì)紊亂。予停用抗精神病藥、補(bǔ)充水電解質(zhì)、甘露醇及呋塞米脫水等治療。次日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞16×109/L,中性粒細(xì)胞13.17×109/L,中性粒細(xì)胞比率82.4%;電解質(zhì)恢復(fù)正常。AST 140 U/L,CK 10 280 U/L,CK-MB 224 U/L。抽搐第2天17:00患者意識完全清晰，自述因聽到有聲音命令他飲水自殺，遂一次性飲水約5 000 ml左右?；颊甙l(fā)生抽搐后連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)CK、CK-MB、cTn呈進(jìn)行性升高，于6 d后達(dá)到峰值。期間患者訴乏力、全身多處疼痛，查體患者雙側(cè)腓腸肌壓痛。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，符合橫紋肌溶解癥(RM)診斷，予對癥治療。此后CK逐漸降低，至首次抽搐發(fā)生第9天后復(fù)查：CK 3 536 U/L,CK-MB 116 U/L,AST 143 U/L?；颊呶丛僭V肌肉疼痛，逐步恢復(fù)利培酮4 mg/d治療，未再出現(xiàn)抽搐及酶學(xué)異常變化。

2 討論

RM臨床主要表現(xiàn)為包括肌痛、肌無力及茶色尿的典型三聯(lián)征。通常認(rèn)為肌紅蛋白陽性和CK≥正常值5倍(也有認(rèn)為≥10倍)即可確診。CK是診斷RM最重要也是最敏感的指標(biāo)，本例患者符合RM診斷標(biāo)準(zhǔn)。RM可由精神科藥物加量過快、劑量過大等引起，也見于與抗精神病藥相關(guān)的惡性綜合征或癲癇持續(xù)狀態(tài)。但該患者肝腎功能良好，排泄功能正常，治療中為常規(guī)逐漸加用利培酮，且最高量為5 mg/d；后因療效不佳合用氯氮平，起始量為25 mg/d，其加藥速度并無過快也未超量使用，無發(fā)熱、出汗、肌緊張等惡性綜合征表現(xiàn)，所以不考慮精神科藥物或惡性綜合征所致RM。患者僅有兩次持續(xù)時(shí)間很短的癲癇發(fā)作，且癲癇發(fā)作后6 d其肌酸激酶一直持續(xù)性升高，考慮癲癇與RM關(guān)系不大。推測患者在水中毒后出現(xiàn)昏迷及RM，與藥物關(guān)系不大，而與水中毒關(guān)系較密切。該例患者在精神癥狀支配下一次性大量飲水自殺，短時(shí)間內(nèi)攝入水總量超過了排出量，引起水中毒和低鈉、低氯血癥，腦細(xì)胞水腫，腦神經(jīng)元異常放電，導(dǎo)致癲癇發(fā)作及橫紋肌溶解。該案例中另一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)是患者在治療過程中合用了氯氮平，該藥本身可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作。此例患者氯氮平的使用可能加重水中毒的并發(fā)癥，如促使患者更易出現(xiàn)癲癇等。提醒在臨床治療過程中使用氯氮平特別是聯(lián)合用藥需更加謹(jǐn)慎。

R749.3

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1005-3220(2017)06-0376-01

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心

李濤，E-Mail：21646347@qq.com

2017-05-02)