鄧飛龍，郭軍

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州510630）

腎血管性高血壓介入治療新進(jìn)展△

鄧飛龍，郭軍

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州510630）

腎血管性高血壓（renal vascular hypertension，RVH）主要由于腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）引起腎臟的血流減少，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS），導(dǎo)致繼發(fā)性血壓升高及心功能不全。而進(jìn)行性的腎血管損傷則可能導(dǎo)致腎臟的急性缺血，并引起腎實(shí)質(zhì)破壞和腎功能降低，誘發(fā)腎功能衰竭。近年來，介入治療已成為治療腎血管性高血壓的主要技術(shù)，本文將依次闡述腎血管性高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其介入治療研究進(jìn)展。

腎血管性高血壓；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；研究進(jìn)展

腎動脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致的腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的常見類型之一［1］，占繼發(fā)性高血壓的 5.8%［2］，高血壓人群的1%～5%，是引起頑固性高血壓、缺血性腎病的常見病因之一。近年來，包括腎動脈支架植入術(shù)在內(nèi)的介入治療已成為治療腎血管性高血壓的主要技術(shù)，但是其優(yōu)缺點(diǎn)及治療適應(yīng)證尚需進(jìn)一步的探討。通過對腎血管性高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及治療的研究加深，可以更好地實(shí)現(xiàn)對腎血管性高血壓患者的早期診斷、早期治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低因相關(guān)并發(fā)癥引起的致殘率及致死率。

1 腎血管性高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是腎血管性高血壓的最常見原因，約占90%［1］，影響著7%（年齡＞65歲）的老年人，并且這一比例隨著生活水平的提高及影像學(xué)檢查的普及還在不斷增加［3，8］。腎動脈粥樣硬化是全身性血管病變的局部表現(xiàn)，其重要病理表現(xiàn)為在腎動脈內(nèi)膜形成大小、長短不一的偏心性粥樣斑塊，其位置多位于腎動脈起始部位。

1.2 纖維肌性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良所致腎動脈狹窄

纖維肌性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良所致腎動脈狹窄（renal artery stenosis caused by fibromuscular dyspasia，RASFMD）是導(dǎo)致腎動脈狹窄的第二大原因，約占腎動脈狹窄患者的10%，占腎性高血壓的1%～2%［4］，其發(fā)病率位于動脈粥樣硬化之后。這一種非動脈粥樣硬化性、非炎癥性病變，主要累及血管壁的肌性結(jié)構(gòu)，常見于青年人，以女性多見，可累及全身動脈，其中腎動脈和頸動脈是最為好發(fā)部位，動脈損害主要發(fā)生在中、遠(yuǎn)1/3端，常延及分支，血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。

1.3 大動脈炎

大動脈炎所致腎動脈狹窄（renal artery stenosis caused by Takayasu's arteritis，RASTA）是一種罕見的疾病，但患病率在亞洲（中國、日本、印度等）相對較高［5］，最近研究表明RASTA發(fā)病率已超越RASFMD，成為第二大常見病因［6］，常見于青年女性，近90%患者在30歲以下，其病變主要侵犯主動脈及其大分支，造成血管向心性狹窄或閉塞。

以上3種常見病因均可導(dǎo)致患腎缺血而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）最終引起高血壓［1，7］，但不同類型的腎血管性高血壓病理生理也有所不相同。單側(cè)腎動脈狹窄引起高血壓屬于高腎素類型，即患側(cè)腎血流量減少，腎缺血反饋性導(dǎo)致腎小球旁器釋放腎素增加，激活RAAS致水鈉潴留；而對側(cè)腎則出現(xiàn)壓力性利尿排鈉，最終導(dǎo)致負(fù)鈉平衡而進(jìn)一步增加了腎素釋放，增加血管的緊張性導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。孤立腎及雙側(cè)腎動脈狹窄引起高血壓為高血容量類型，因沒有對側(cè)腎的影響，而阻止了鈉的丟失，細(xì)胞外液體積增加抑制了血腎素的活性，所以此時高血壓主要是因?yàn)轶w液過量。因此，腎動脈狹窄患者的臨床表現(xiàn)主要為頑固性高血壓、缺血性腎病和反復(fù)發(fā)作性肺水腫，以及心腦血管事件、猝死等嚴(yán)重事件［8］。

2 腎血管性高血壓的的治療進(jìn)展

及時解除腎動脈狹窄及恢復(fù)腎臟血液灌注是解決腎血管性高血壓的關(guān)鍵所在，血管內(nèi)治療成為當(dāng)今最常見的治療手段。1978年Gruntzig［9］首次報(bào)道應(yīng)用球囊導(dǎo)管行經(jīng)皮腎動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）治療腎血管性高血壓獲得成功以來，PTRA為腎血管性高血壓患者的療法開辟了新的途徑，并且該療法操作簡便，創(chuàng)傷小，療效較好，被廣泛作為介入治療腎動脈狹窄的首選方法。但對于大部分ARAS患者，尤其是ARAS患者，PTRA手術(shù)使粥樣斑塊裂開，術(shù)后斑塊留在血管壁上容易引起梗阻和再狹窄。此后，在PTRA的基礎(chǔ)上相繼發(fā)明經(jīng)皮腔內(nèi)Simpson導(dǎo)管切除術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)激光血管成形術(shù)（PTLA）及經(jīng)皮腔內(nèi)超聲血管成形術(shù)（PTUA），以上方法可以切除沉積的粥樣斑塊以減少血管狹窄的發(fā)生。但PTRA術(shù)后血管張力和彈性回縮可使腎動脈再次狹窄，尤其腎動脈開口處狹窄更是如此。20世紀(jì)90年代以來，大量臨床研究證實(shí)經(jīng)皮腔內(nèi)腎血管內(nèi)支架植 入 術(shù)［10］（percutaneous transluminal renal artery angioplasty and stenting，PTRAS）可以對抗張力，防止血管彈性回縮，能夠保持血管通暢。目前PTRAS處于臨床介入治療的主導(dǎo)地位以及成為臨床研究的熱點(diǎn)話題，下面分別論述常見病因所致腎動脈性高血壓患者的支架植入術(shù)的治療現(xiàn)狀及其局限性。

3 腎血管性高血壓的介入治療現(xiàn)狀與局限性

3.1 ARAS所致腎血管性高血壓的PTRAS介入治療

PTRAS目前在恢復(fù)ARAS患者腎動脈血運(yùn)治療中處于主導(dǎo)地位［11］，該療法可迅速解決腎動脈機(jī)械性狹窄問題，改善腎臟的血液供應(yīng)，解決腎臟缺血引發(fā)高醛固酮高血容量性高血壓，改善腎功能，減少心腦血管事件的發(fā)生等，但其帶來的獲益?zhèn)涫軤幾h。Zhao等［12］予65例腎動脈造影ARAS（狹窄＞70%）老年患者行PTRAS術(shù)后，平均隨訪30.9個月，發(fā)現(xiàn)血壓從原來平均值154±24/79±11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至平均132±14/69±8 mmHg，并且有9.1%～15.8%患者血肌酐明顯降低，67.3%～55.3%患者腎功能基本保持恒定不變，僅有23.4%～28.9%患者出現(xiàn)腎功能惡化。Gray等［13］研究表明，雙側(cè)ARAS患者接受腎動脈支架植入術(shù)治療后，77%～100%患者肺水腫消失且無復(fù)發(fā)。

以上研究結(jié)果表明，PTRAS能給ARAS患者的血壓控制和預(yù)防肺水腫都帶來明顯的獲益，但對腎功能的改善其效果尚欠理想。至今，關(guān)于PTRAS給ARAS患者帶來獲益的臨床研究證據(jù)比較少，眾多研究發(fā)現(xiàn)該療法對血壓控制、減緩腎功能下降的作用甚微。Cooper等［14］比較ARAS患者接受PTRAS和藥物治療效果時發(fā)現(xiàn)，在血壓控制方面，介入治療僅能獲得平均降低2.3 mmHg的收益（P=0.03）。但值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)接受過該手術(shù)后的患者降壓藥物需求量比非手術(shù)患者的需求量明顯減少。Bavry等［15］最近的一項(xiàng)薈萃分析也證實(shí)了這一結(jié)論。在研究改善腎功能方面，Tuttle等［16］比較PTRAS和單純藥物治療的臨床療效，按統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)選擇931例ARAS患者，隨訪3年發(fā)現(xiàn)，接受PTRAS的實(shí)驗(yàn)組患者估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）平均每年以（1.5±7.0）mL/min的速度下降，只接受藥物治療組的患者的估算腎小球?yàn)V過率平均每年以（2.3±6.3）mL/min降低（P=0.18）。此外，Mark等［17］臨床研究發(fā)現(xiàn)予血管內(nèi)治療和單純藥物管理，兩種治療方法在預(yù)防心肌梗死、充血性心力衰竭、腦卒中等發(fā)生無明顯差異。以上兩組研究結(jié)果表明，ARAS患者接受支架植入的治療組在改善腎功能和預(yù)防并發(fā)癥的獲益并沒有明顯優(yōu)越于單純藥物基礎(chǔ)管理組。

由此可見，PTRAS對大部分ARAS患者的血壓控制、腎功能的改善和并發(fā)癥的預(yù)防并無明顯的收益，其原因可能與手術(shù)過程中腎動脈粥樣硬化板塊的膽固醇栓子引起血管栓塞有關(guān)。Henry等［18］予56例ARAS患者在栓子保護(hù)裝置（EPD）保護(hù)下行PTARAS術(shù)后隨訪，6個月無1例血清肌酐濃度升高，3年僅有1例患者血清肌酐惡化。腎動脈支架植入術(shù)對ARAS患者治療是否有幫助各有分歧，能否予患者真正的獲益尚未定論，有待手術(shù)的進(jìn)一步的改進(jìn)，需要更多的臨床研究共同探討。

3.2 RASFMD所致腎血管性高血壓的介入治療

腎動脈球囊擴(kuò)展成形術(shù)目前成為RASFMD的主要治療方法之一，該療法能較好地控制血壓以及預(yù)防血管再狹窄。李攀等［19］對RASFMD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張手術(shù)成功率為83%～100%，且術(shù)后不需要抗高血壓藥物治療即可以恢復(fù)并維持正常的血壓值。Mousa等［20］對35例RASFMD患者（平均年齡61.9歲）接受球囊擴(kuò)張成形術(shù)進(jìn)行研究，技術(shù)成功率達(dá)100%，術(shù)后隨訪1、5、9年，初次通暢率為95%、71%、50%；再次通暢率為100%、100%、100%，并且腎功能在也有輕微改善（估測腎小球?yàn)V過率平均值從71.9 mL/min上升到80.8 mL/min）。以上研究結(jié)果表明，RASFMD患者對單純球囊擴(kuò)張術(shù)的反應(yīng)良好，患者無論是在血壓控制方面，還是腎功能改善及血管遠(yuǎn)期通暢率方面，其能予患者帶來明顯的效益。臨床一般不把支架植入術(shù)作為首選，僅作為球囊擴(kuò)張術(shù)后腎動脈出現(xiàn)嚴(yán)重夾層或彈性回縮（殘余狹窄＞50%）血流受阻時的補(bǔ)救手段［21］。

3.3 RASTA所致腎血管性高血壓的介入治療

目前普遍認(rèn)為經(jīng)皮腎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)是針對RASFMD與RASTA患者的常用治療方法。對于RASTA患者，尤其處于非活動期病變，球囊擴(kuò)張術(shù)對患者血壓控制，缺血性腎病及心腦血管事件發(fā)生都有很大的獲益。Peng等［22］研究152例RARST患者行球囊擴(kuò)張術(shù)（n=93）和支架介入治療（n=59），隨訪2年，經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）組與PTRAS組療效相比較，估算腎小球率過濾分別從（101.1±28.5）mL/min升至（106.8±30.9）mL/min和（95.4±29.1）mL/min升至（104.6±34.1）mL/min；血壓得到有效控制、無明顯改善及繼續(xù)增高的比率分別為27.4%、63.4%、12.3%和22.4%、62.1%、15.5%（P=0.79），以及術(shù)后的通暢率分別為90.1%和75.6%（P=0.008）。由此可見，患者無論接受PTA還是PTRAS術(shù)對血壓控制和腎功能的改善受益甚微，且無明顯區(qū)別，但在預(yù)防在狹窄方面，球囊擴(kuò)術(shù)明顯優(yōu)越于支架植入術(shù)，Park等［23］研究也同樣證明這一結(jié)論?？傮w來講腎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)對RASTA患者是安全有效的，但有一定比例的患者在球囊擴(kuò)張后腎動脈病變發(fā)生彈性回縮或夾層，影像顯示不滿意。對于這類患者，腎動脈支架植入術(shù)也是補(bǔ)救療法之一。

3.4 經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎臟交感神經(jīng)術(shù)

經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎臟交感神經(jīng)術(shù)（renal denervation，RDN）為治療腎血管性高血壓開辟了一條新的路徑，該療法通過射頻消融去除腎交感神經(jīng)，進(jìn)而減少交感神經(jīng)對腎血管壁的緊張性作用，增加腎血流量，減少RAAS活性，減輕水鈉潴留，從而達(dá)到控制血壓以及改善腎功能等治療目的［24］。2014年發(fā)表在J Endovasc Ther上的研究予10例接受PTRAS術(shù)后和單純藥物管理頑固性高血壓的患者行射頻消融去腎臟神經(jīng)術(shù)，術(shù)后隨訪3、6、12個月后血壓從開始190.0±20.4/84.2±10.1 mmHg依次降至171.1±28.7/82.2±8.7 mmHg、165.5±28.4/76.1±7.4 mmHg和158.3±14.2/75.5±9.5 mmHg，血肌酐、估算腎小球率過濾及胱抑素C保持不變，4/10患者尿蛋白排泄了下降，且在1年內(nèi)無1例發(fā)生再狹窄、夾層、動脈瘤等事件。研究表明RND是可行的、安全的、有效的，并且對一般患者耐受良好。隨著這項(xiàng)新興療法的不斷進(jìn)步和完善，其未來將可能取代PTA及PTRAS療法，被廣泛應(yīng)用于治療腎血管性高血壓患者。但Bausback［25］研究唯一的缺陷是樣本過小，我們期待更多更大型的臨床研究證明腎交感神經(jīng)去神經(jīng)療法的科學(xué)性、實(shí)踐性及可行性，為治療腎血管性高血壓患者的治療提供更多可供選擇的方法。

4 腎血管性高血壓療法的未來發(fā)展趨勢

綜上所述，對于RASFMD與RASTA患者而言，PTRA的療效明顯優(yōu)于PTRAS，一般PTRA可作為RASFMD與RASTA患者的介入手術(shù)的首選方法。雖然目前支架植入術(shù)是治療ARAS患者的一種趨勢所在，但其對患者血壓控制、腎功能改善及降低病死率的優(yōu)勢是否勝于藥物治療或外科手術(shù)仍未定論；如何避免術(shù)中膽固醇栓子形成及如何防止術(shù)后血管再狹窄，仍需介入方法的不斷改進(jìn)，以及更加系統(tǒng)化的術(shù)后藥物治療管理。RDN為治療腎血管性高血壓患者的治療提供更多可供選擇的方法，但仍需要更多更大型的多中心臨床研究。

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R544.1

A

1007-9688（2017）06-0821-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.48

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：81673635）；暨南大學(xué)科研培育與創(chuàng)新基金（項(xiàng)目編號：21615478）。

鄧飛龍（1992-），男，在讀碩士研究生，研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科。

郭軍，E-mail：dr.guojun@163.com

2016-10-23）