楊絮飛，謝洪智

（北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

自身免疫性疾病性冠狀動脈病變的血管內(nèi)成像表現(xiàn)及其應(yīng)用價值

楊絮飛，謝洪智

（北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

許多自身免疫性疾病，諸如白塞病、川崎病、大動脈炎等，都可累及冠狀動脈，表現(xiàn)為早發(fā)冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈炎和（或）冠狀動脈瘤。雖然這種情況在臨床的發(fā)病率較低，但一旦發(fā)生，都提示患者的預(yù)后不良。由于不同自身免疫性疾病累及冠狀動脈的病理學(xué)基礎(chǔ)和組織學(xué)特點(diǎn)都不盡相同，治療策略也有差異，僅依靠冠狀動脈造影結(jié)果很難為此類患者做出合適決策。IVUS和OCT在此類患者中的應(yīng)用往往可以明確受累的冠狀動脈局部病變的特點(diǎn)，對于原發(fā)病的診斷和治療以及預(yù)后的判斷意義重大。本綜述通過回顧既往川崎病、Takayasu動脈炎、白塞氏病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的相關(guān)報道和文獻(xiàn)，探究了自身免疫病所致的冠狀動脈病變在IVUS和OCT成像上各自的特點(diǎn)，分析二者在上述4種自身免疫性疾病中的應(yīng)用價值。

冠狀動脈疾??；血管內(nèi)成像；自身免疫性疾病

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）血管內(nèi)成像技術(shù)，可以為行侵入性血管檢查的患者提供冠狀動脈的細(xì)節(jié)信息。IVUS可以顯示管腔、內(nèi)中膜、外模等正常生理結(jié)構(gòu)及斑塊、支架、新生內(nèi)膜等特殊改變，分辨率在200 μm左右。OCT則利用光纖發(fā)射波長1.3 μm左右的近紅外光源，生成冠狀動脈二維截面圖像和三維重建圖像，其分辨率達(dá)到10～15μm，可清晰顯示血管壁內(nèi)、中、外膜三層結(jié)構(gòu)，有較好的組織學(xué)相關(guān)性［1］。由于自身免疫病所致的冠狀動脈病變發(fā)病率低，目前關(guān)于兩種技術(shù)在其的應(yīng)用報道較少。但I(xiàn)VUS和OCT在此類患者中的應(yīng)用往往可以明確受累的冠狀動脈局部病變的特點(diǎn)，對于原發(fā)病的診斷和治療以及預(yù)后的判斷意義重大。本綜述通過回顧既往川崎病、Takayasu動脈炎、白塞氏病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的相關(guān)報道和文獻(xiàn)，探究了自身免疫病所致的冠狀動脈病變在IVUS和OCT成像上各自的特點(diǎn)，分析二者在上述4種自身免疫性疾病中的應(yīng)用價值。

1 川崎病累及冠狀動脈時血管內(nèi)超聲與光學(xué)相干斷層掃描的應(yīng)用

川崎病是一種急性自限性血管炎，多見于兒童和青少年。冠狀動脈瘤是川崎病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常超聲心動圖就可以發(fā)現(xiàn)。急性期約有30%～40%的患者可檢出冠狀動脈瘤，其中10%～20%的患者可持續(xù)存在1個月以上［2］。瘤體形態(tài)和大小可以隨時間的發(fā)展變化，多數(shù)在急性癥狀產(chǎn)生后4周達(dá)到體積高峰，經(jīng)15～20周后回縮到正常管腔大小，在晚期可引起狹窄，10～15年后的介入率為30%～40%［3-5］。

鑒于川崎病冠狀動脈瘤形態(tài)復(fù)雜多變，在急性癥狀緩解后，冠狀動脈也可能處于一個長期的慢性炎癥狀態(tài)，并可能引起遲發(fā)型缺血性改變，對出現(xiàn)臨床癥狀的此類患者行IVUS及OCT以評估血管壁形態(tài)、瘤體尺寸很有必要。于冠狀動脈瘤急性期明確瘤體的直徑，不僅可反映當(dāng)前病變嚴(yán)重程度，對預(yù)后與轉(zhuǎn)歸也有一定的提示作用。有研究表明，急性期冠狀動脈瘤直徑與遲發(fā)狹窄的發(fā)生率、瘤體內(nèi)血栓形成及瘤體回縮相關(guān)，同時也可能影響內(nèi)中膜增生的程度［6］。川崎病引起的冠狀動脈狹窄常伴有嚴(yán)重鈣化［7］，可能無法用球囊擴(kuò)張等傳統(tǒng)方式處理，此時需要IVUS來判斷鈣化的嚴(yán)重程度，以決定處理的策略。尤其當(dāng)狹窄發(fā)生在冠狀動脈瘤的部位時［8］；而OCT的分辨率更高，可進(jìn)一步明確鈣化斑塊的具體部位及范圍。在IVUS圖像上，持續(xù)性和已回縮的冠狀動脈瘤處的血管主要表現(xiàn)為內(nèi)中膜顯著增厚和內(nèi)膜表面廣泛的鈣化形成，在部分造影正常的血管片段內(nèi)也可見內(nèi)中膜中等程度增厚［9］，在 Kilic［10］報道的 1 例患者中還可見脂質(zhì)斑塊形成于鈣化的內(nèi)膜下。OCT可清晰地分辨血管壁的三層結(jié)構(gòu)，對多例患者行OCT均發(fā)現(xiàn)顯著的內(nèi)膜均勻或偏心性增厚，以偏心性居多，中膜結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)不同程度的破壞，內(nèi)中膜厚度比顯著升高［11-13］，這高度提示了IVUS上發(fā)現(xiàn)內(nèi)中膜增厚事實上主要由內(nèi)膜的增厚引起。除內(nèi)中膜厚度改變外，病變部位在OCT中還可見增生內(nèi)膜內(nèi)新生血管、局部鈣化灶和腔內(nèi)白色血栓［11-13］，見圖1。

圖1 OCT顯示增生內(nèi)膜內(nèi)新生血管、局部鈣化灶和腔內(nèi)白色血栓圖像（A：內(nèi)膜增厚；B：中膜破壞；C：鈣化；D：新生血管；E：白色血栓［11］）

2 Takayasu動脈炎累及冠狀動脈時光學(xué)相干斷層掃描的應(yīng)用

Takayasu動脈炎主要累及主動脈及其一級分支，多發(fā)生于40歲以下的年輕女性，其中9%～12%的患者中可見冠狀動脈受累［14］，多在冠狀動脈開口部位造成狹窄［15］。目前已知只有1篇在Takayasu冠狀動脈炎中應(yīng)用OCT的報道，為1例累及左前降支的女性患者，OCT上表現(xiàn)為多處內(nèi)膜均勻增厚，中膜及內(nèi)中膜分界模糊不清，管腔呈現(xiàn)邊界規(guī)整的同心圓狀狹窄［16］，見圖2。此形態(tài)學(xué)特點(diǎn)也可見于Takayasu引起的鎖骨下動脈和腋動脈炎，內(nèi)中膜厚度可達(dá)0.75 mm［17］。Takayasu動脈炎尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，多為排除性診斷，其冠狀動脈受累患者目前亦缺乏最佳治療方案，有病例報道藥物洗脫支架可以取得較好的療效，但缺乏臨床實驗證實［18］。因此，血管內(nèi)成像，尤其是OCT檢查，可憑借其清晰的分辨率探尋更精確的Takayasu診斷證據(jù)，并有希望在研究其他冠狀動脈炎患者治療手段的臨床研究的設(shè)計與實施中發(fā)揮重要作用。

圖2 OTC顯示冠狀動脈內(nèi)膜均勻增厚圖像［16］

3 白塞氏病累及冠狀動脈的血管內(nèi)超聲與光學(xué)相干斷層掃描的應(yīng)用

白塞氏病是一種較罕見的系統(tǒng)性血管炎，男性中發(fā)病率較高，可累及多個器官，其動脈受累以狹窄和動脈瘤為主要表現(xiàn)，其中冠狀動脈瘤較罕見，僅見于不足0.5%的患者。繼發(fā)于冠狀動脈瘤的并發(fā)癥包括破裂、夾層、血栓形成和慢性心肌缺血。白塞氏病所致的冠狀動脈病變，即使在全身炎癥指標(biāo)正常的情況下亦可發(fā)生進(jìn)展，表現(xiàn)為動脈瘤體的增大和動脈瘤近端嚴(yán)重的動脈粥樣硬化性狹窄［19］。目前只有1篇將OCT應(yīng)用于白塞氏病所致冠狀動脈瘤評估的報道，該例報道指出對于白塞氏病患者植入支架后，容易進(jìn)展為動脈瘤或者閉塞；甚至在介入的通路上（此例患者是橈動脈穿刺的局部）也會有動脈瘤形成。OCT檢查提示狹窄局部表現(xiàn)為內(nèi)膜均勻增厚，累及血管壁各層，部分區(qū)域還可見中膜結(jié)構(gòu)消失，見圖3；動脈瘤則表現(xiàn)為過度內(nèi)皮化［20］。在另1例白塞氏病導(dǎo)致的快速進(jìn)展的冠狀動脈瘤中，IVUS被用于確認(rèn)瘤體的存在與判斷病變的性質(zhì)［21］（詳細(xì)描述OCT所見）。根據(jù)上述兩例的經(jīng)驗，將OCT與IVUS技術(shù)應(yīng)用于白塞氏病所致冠狀動脈瘤和狹窄的檢查，可在全身白塞氏病癥狀體征不明顯時，早期發(fā)現(xiàn)病情的變化與進(jìn)展，提示臨床調(diào)整治療方案。同時還可以了解病變及其鄰近部位的管壁形態(tài)，有助于更準(zhǔn)確地對預(yù)后做出判斷。

4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及冠狀動脈的血管內(nèi)超生虛擬組織學(xué)檢查

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多發(fā)于青年女性的、累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，常累及心血管系統(tǒng)，Urowitz等于1976年最早提出了系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病后期主要死于心腦血管病變。尸檢發(fā)現(xiàn)，與年齡匹配的對照人群相比，16～37歲的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中90%以上存在著嚴(yán)重的動脈粥樣硬化，且近半數(shù)患者至少1支冠狀動脈有＞75%的狹窄［22］。有文獻(xiàn)報道，35～44歲的系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性患者急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生率比同年齡組正常女性高50倍。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者首次發(fā)生心肌梗死的平均年齡為49歲，較正常人群提前20年［23］。北京協(xié)和醫(yī)院報道了全世界第1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及冠狀動脈的IVUS檢查結(jié)果。該患者為青年女性，沒有原發(fā)性高血壓、糖尿病病史，無吸煙及冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘易迨?，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡1年后出現(xiàn)勞累后胸痛癥狀。心電圖表現(xiàn)為Ⅱ，Ⅲ，aVF，Q波形成伴有ST-T改變。超聲心動圖顯示左心室擴(kuò)大伴射血分?jǐn)?shù)下降。冠狀動脈造影顯示：三支病變，回旋支和右冠狀動脈遠(yuǎn)端閉塞。前降支的IVUS-虛擬組織檢查顯示冠狀動脈內(nèi)存在彌漫性混合性斑塊，斑塊內(nèi)主要是纖維組織，同時存在散在的伴有壞死、鈣化病變的脂肪斑塊（見圖4）。作者認(rèn)為對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者特別是青年女性患者，冠狀動脈受累的組織學(xué)基礎(chǔ)并非傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化性病變，冠狀動脈血管炎導(dǎo)致的纖維化增生才是冠狀動脈病變的主要病例基礎(chǔ)，局部的冠狀動脈內(nèi)血栓形成也扮演了重要的角色［24］。

圖3 血管造影及OTC顯示冠狀動脈左前降支內(nèi)膜均勻增厚圖像［20］

圖4 患者心電圖、血管造影及IVUS圖像（A：心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF q波形成；B：回旋支閉塞；C：右冠狀動脈遠(yuǎn)端閉塞；D：IVUS示斑塊內(nèi)脂肪組織；E：IVUS示斑塊內(nèi)纖維化、壞死與鈣化［24］）

5 總結(jié)

通過上述文獻(xiàn)報道及我院的IVUS和OCT資料分析，可以看出自身免疫性疾病累及冠狀動脈具備以下3個特點(diǎn)：（1）自身免疫病累及冠狀動脈時表現(xiàn)豐富多樣，病情復(fù)雜多變，而OCT和IVUS可以清晰地顯示血管壁的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)易被冠狀動脈造影忽略的改變，讓醫(yī)生掌握更多患者病情的信息，在病變評估、指導(dǎo)治療決策和治療后隨訪中有著重要的意義與極大的應(yīng)用潛力；（2）冠狀動脈病變可以與自身免疫疾病的其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)不平行；（3）只有在完善的免疫性疾病本身得到有效控制時，冠狀動脈病變才有較好的預(yù)后，提示在原發(fā)病未經(jīng)過正規(guī)治療的情況下，不適宜進(jìn)行介入治療。IVUS與OCT在具有重要應(yīng)用價值的同時，也各有其局限。OCT雖然分辨率較高，但其穿透力有限；IVUS雖然穿透力較強(qiáng)，但其組織分辨能力有限。因此，在選擇此兩種檢查時，應(yīng)充分以病情需要為導(dǎo)向，選擇適合的手段，必要時可以二者結(jié)合，以取得最佳效益。

［1］TARKIN J M，DWECK M R，EVANS N R，et al.Imaging atherosclerosis［J］.Circ Res，2016，118（4）：750-769.

［2］LIN M T，SUN L C，WU E T，et al.Acute and late coronary outcomes in 1073 patients with Kawasaki disease with and without intravenous gamma-immunoglobulin therapy［J］.Arch Dis Child，2015，100（6）：542-547.

［3］SUDA K，IEMURA M，NISHIONO H，et al.Long-term prognosis of patients with Kawasaki disease complicated by giant coronary aneurysms：a single-institution experience［J］.Circulation，2011，123（17）：1836-1842.

［4］MCNEAL-DAVIDSON A，F(xiàn)OURNIER A，SCUCCIMARRI R，et al.The fate and observed management of giant coronary artery aneurysms secondary to Kawasaki disease in the Province of Quebec：the complete series since 1976［J］.Pediatr Cardiol，2013，34（1）：170-178.

［5］KATO H，SUGIMURA T，AKAGI T，et al.Long-term consequences of Kawasaki disease A 10-to 21-year follow-up study of 594 patients［J］.Circulation，1996，94（6）：1379-1385.

［6］TSUDA E，KAMIYA T，KIMURA K，et al.Coronary artery dilatation exceeding 40 mm during acute Kawasaki disease predicts a high probability of subsequent late intima-medial thickening［J］.Pediatric Cardiology，2002，23（1）：9-14.

［7］SUZUKI A，MIYAGAWA-TOMITA S，KOMATSU K，et al.Active remodeling of the coronary arterial lesions in the late phase of Kawasaki disease：immunohistochemical study［J］.Circulation，2000，101（25）：2935-41.

［8］SATO K，LATIB A，COSTOPOULOS C，et al.A case of Kawasaki′s disease with extensive calcifications needing rotational atherectomy with a 25 mm burr［J］.Cardiovasc Revasc Med，2014，15（4）：248-251.

［9］SUZUKI A，YAMAGISHI M，KIMURA K，et al.Functional behavior and morphology of the coronary artery wall in patients with Kawasaki disease assessed by intravascular ultrasound［J］.J Am Coll Cardiol，1996，27（2）：291-296.

［10］ KILIC I D，DI MARIO C.Atherosclerotic changes in coronary aneurysms post-Kawasaki disease：in vivo demonstration with near-infrared spectroscopy and intravascular ultrasound［J］.Eur Heart J，2014，35（37）：2506.

［11］ DIONNE A，IBRAHIM R，GEBHARD C，et al.Coronary wall structural changes in patients with Kawasaki disease：new insights from optical coherence tomography（OCT）［J］.J Am Heart Assoc，2015，4（5）：e001939-e001939.

［12］ KAKIMOTO N，SUZUKI H，KUBO T，et al.Evaluation of coronary arterial lesions due to kawasaki disease using optical coherence tomography［J］.Can J Cardiol.，2014，30（8）：956，e7-9.

［13］ HARRIS K C，MANOUZI A，F(xiàn)UNG A Y，et al.Feasibility of optical coherence tomography in children with Kawasaki disease and pediatric heart transplant recipients［J］.Circ Cardiovasc Imaging，2014，7（4）：671-678.

［14］ ARIYOSHI M，SHIRAISHI J，KIMURA M，et al.Primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction due to possible sequelae of Kawasaki disease in young adults：a case series［J］.Heart Vessels，2011，26（1）：117-124.

［15］ YANG M，ZENG Y，SHEN Z，et al.Clinical characteristics and efficiency of interventional therapy for coronary artery involvement in Takayasu′s arteritis［J］.J Am Coll Cardiol，2014，94（24）：1874-1877.

［16］ STACHOWIAK P，MILCHERT M，LEWANDOWSKI M.Application of optical coherence tomography of subclavian and axillary arteries in a patient with Takayasu arterities［J］.Can J Cardiol，2014，30（4）：464e13-464e14.

［17］ STACHOWIAK P，MILCHERT M，LEWANDOWSKI M，et al.Application of optical coherence tomography of subclavian and axillary arteries in a patient with Takayasu arterities［J］.Kardiol Pol，2015，73（6）：461.

［18］ PUNAMIYA K，BATES E R，SHEA M J，et al.Endoluminal stenting for unprotected left main stenosis in Takayasu′s arteritis［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1997，40（3）：272-275.

［19］ OZEREN M，MAVIOGLU I，DOGAN OV，et al.Reoperation results of arterial involvement in Behcet′s disease［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2000，20（6）：512-519.

［20］ SHAH A H，GOODFELLOW R，KINNAIRD T，et al.Inappropriate vascular response in patients with Behcet syndrome［J］.Circ Cardiovasc Interv，2014 7（5）：726-727.

［21］ REKIK S，BERNASCONI F，EKER A，et al.Impressive progression of coronary artery disease assessed by serial multimodality imaging in a 40year-old patient with Beh?et′s disease［J］.Int J Cardiol，2015，187：252-255.

［22］ 葉任高，張道友，劉冠賢，等.紅斑狼瘡［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：157.

［23］ LIANG M H，MANDL L A，COSTENBADER K，et al.Atherosclerotic vascular disease in systemic lupus erythematosus［J］.J Natl Med Assoc，2002，94（9）：813-819.

［24］ YE Y，ZHANG S，ZENG Y.Virtual histology-intravascular ultrasound study in a patient with systemic lupus erythematosus coronary arteritis images in CAD［J］.Coron Artery Dis，2014，25（8）：725-726.

R541.4

A

1007-9688（2017）06-0811-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.46

楊絮飛（1992-），男，在讀碩士研究生，研究方向為冠心病的診治。

2017-08-09）