歐陽淑怡，謝慶，盧嫦青，黃世杰，黃晶，譚玲玲

［廣東省心血管病研究所心外科手術(shù)室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

精益管理在優(yōu)化鋪無菌器械臺流程中的應(yīng)用△

歐陽淑怡，謝慶，盧嫦青，黃世杰，黃晶，譚玲玲

［廣東省心血管病研究所心外科手術(shù)室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

目的對鋪無菌器械臺流程進行精益化管理，提高工作質(zhì)量與工作效率，保障手術(shù)安全。方法觀察我科鋪無菌器械臺操作流程，監(jiān)測每臺從鋪臺準(zhǔn)備、開始到完成的全部過程，并詳細記錄各環(huán)節(jié)所需時間，運用精益管理的方法找出浪費環(huán)節(jié)并對鋪臺流程進行優(yōu)化，比較優(yōu)化前后鋪無菌器械臺的使用時間、污染率、護士滿意度等。結(jié)果精益管理實施后鋪臺時間顯著短于優(yōu)化前，降低了無菌臺污染率，提高了護士滿意度。結(jié)論運用精益管理對鋪無菌器械臺流程進行優(yōu)化，減少非價值流程、提高了工作質(zhì)量、效率和護士的滿意度，保障了手術(shù)的質(zhì)量與安全。

精益管理；流程改造；無菌器械臺

精益是一種服務(wù)理念，旨在通過流程上的取舍避免一切不必要的浪費，并持續(xù)的改進，最終提升管理效率［1］。精益管理源于精益生產(chǎn)（lean-production），是日本豐田汽車公司的一整套科學(xué)管理模式，20世紀(jì)90年代由美國麻省理工學(xué)院數(shù)位國際汽車計劃組織的專家總結(jié)提出［2］，其核心是消除無效勞動，以最小的投入取得最大的產(chǎn)出。近年來，隨著醫(yī)院內(nèi)涵的深化建設(shè)，優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療行為成為護理管理者追求的永恒主題。為此，引進先進的管理方法與經(jīng)驗，提升護理服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化各項操作流程、降低成本以及提高滿意度等勢在必行。我科采用精益管理模式對無菌器械鋪臺流程（以下簡稱鋪臺）進行了整體的優(yōu)化，合理配置人力資源，使效率和效益最大化，運行半年來收到了良好的效果，保證了手術(shù)的安全，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我科為心外?？剖中g(shù)室，年手術(shù)量約5 000例，手術(shù)間10間，護士43名，其中副主任護師4名，主管護師13名，護師25名，護士1名。分別隨機抽取2015年12月（優(yōu)化前）和2016年3月（優(yōu)化后）各100臺鋪臺操作作為統(tǒng)計對象進行比較。

1.2 優(yōu)化前的鋪臺操作規(guī)范

手術(shù)常規(guī)器械由夜班護士提前一天擺放在相應(yīng)手術(shù)間內(nèi)，特殊器械由洗手護士手術(shù)當(dāng)日補齊。鋪臺由洗手護士一人完成，流程如下：（1）穿著符合操作規(guī)范；（2）檢查無菌物品名稱、有效期及包布完整性等；（3）打開一次性無菌布類包；（4）逐一打開無菌物品，投放于無菌臺；（5）打開無菌器械包及敷料包外包布；（6）外科刷手，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套；（7）打開無菌器械包及敷料包內(nèi)包布；（8）檢查包內(nèi)滅菌指示卡，拿取敷料；（9）清點器械，整理器械臺。

1.3 優(yōu)化前多元價值流程圖

價值流程圖是一個結(jié)構(gòu)圖，起源于豐田公司，當(dāng)時被稱作材料信息流程圖，現(xiàn)多稱為多元價值流圖［3］，圖1為優(yōu)化前整個銜接流程。

1.4 成立鋪臺改善小組

以優(yōu)化鋪臺為目標(biāo)，成立了8人鋪臺改善小組，選出1名組長，由組長引導(dǎo)員工進行5W1H六大提問（如為什么要鋪臺？在哪里鋪臺？什么時候鋪臺？需要準(zhǔn)備什么物品？由誰來準(zhǔn)備？等），使每位組員都參與其中，群策群力，多方協(xié)作找出非增值活動，消除浪費，構(gòu)思新的工作流程。

1.5 找出非增值活動

從優(yōu)化前的鋪臺操作規(guī)范及多元流程圖，可發(fā)現(xiàn)以下浪費。（1）行動（工作體系中不必要的員工行為）：鋪臺物品準(zhǔn)備不全，反復(fù)進出手術(shù)間補充用物等，重復(fù)不必要動作，增加了員工的走動量；（2）流程過剩（鋪臺時機不正確等）：患者未進入手術(shù)間就開始鋪臺或患者術(shù)前麻醉準(zhǔn)備完成后仍未鋪臺，造成了鋪臺的等待或不及時；（3）人力（勞動力與工作量分配不均）：鋪臺由洗手護士承擔(dān)，其他術(shù)前準(zhǔn)備工作均由巡回護士承擔(dān)；（4）缺陷（流程或體系存在的缺陷）：洗手護士鋪臺流程操作缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，動作不規(guī)范，難以統(tǒng)一和維持；（5）等待（等待下一個事件或工作程序）：流程中因人力分布不均存在等待鋪臺、等待清點器械等情況；（6）成本（做不符合質(zhì)量要求的工作）：投放無菌物品、過早開臺等均有可能污染無菌臺，浪費成本；（7）庫存（器械耗材設(shè)備等庫存量缺乏或不合格等）：器械耗材等庫存不足，而不常用的物資庫存過量等均影響鋪臺流程的順利進行；（8）人才（不鼓勵員工，不采納員工意見等）：員工身心疲倦，不再為改善獻計獻策，未能發(fā)揮每個員工的固有才智。

圖1 優(yōu)化前多元價值流程圖

1.6 運用精益管理優(yōu)化鋪臺流程

精益管理就是從內(nèi)部修繕醫(yī)護行為，把我們的工作設(shè)計成能夠隨時揭露問題，并通過交流與協(xié)作及時提出相應(yīng)方案解決問題，使每位員工都樂于其中的管理理念，它是一種基于時間的方法，減少浪費（用更少的人力、設(shè)備、時間、空間）就能提高質(zhì)量，降低成本，保障安全，提高滿意度。

1.6.1消除浪費在精益管理理念中，首先要考慮是否可以消除浪費，這是改善工作流程、提高工作效率的最高原則。取消浪費包括重復(fù)的動作、多余的等待時間、不必要的操作等，如洗手護士反復(fù)進出房間補充用物，等待鋪臺、等待清點器械，直接投放無菌物品于無菌臺上等均可以消除。

1.6.2合并必要的工作為了做好一項工作，自然要有分工與合作。如果工作環(huán)節(jié)不能取消，可以考慮能否合并（縮短行為）。優(yōu)化前巡回護士與洗手護士的分工，未能體現(xiàn)勞動力與勞動量相匹配的原則，不能提高工作效率，可以考慮對工作進行重新調(diào)整和合并來保持護士的滿負荷工作。術(shù)前洗手護士反復(fù)進出房間準(zhǔn)備用物，既浪費時間也不利于醫(yī)院感染控制的要求；術(shù)前準(zhǔn)備工作由巡回護士承擔(dān)，既不能提高效率，也不能很好的讓團隊協(xié)作。經(jīng)改善小組討論后手術(shù)用物（包括常規(guī)用物及特殊用物）調(diào)整為由夜班護士提前一天準(zhǔn)備齊全，手術(shù)當(dāng)日洗手護士與巡回護士共同完成術(shù)前準(zhǔn)備與鋪臺工作，把用物準(zhǔn)備合并到夜班護士的工作職責(zé)，巡回護士的工作與鋪臺操作合并為雙人共同完成。

1.6.3流程的合理重排與簡化經(jīng)過消除浪費、合并必要的工作以后，還要將所有程序按照合理的邏輯，重新安排工作順序和步驟。根據(jù)何人、何時、何地進行重排，使其有最佳的順序，去除浪費，使流程更有序。在這一過程中還可進一步發(fā)現(xiàn)可以消除和合并的內(nèi)容，使流程更有條理，工作效率更高。重排流程中發(fā)現(xiàn)，洗手護士打開外包布再去外科刷手，無菌包存在被污染或無人看管等的風(fēng)險，洗手護士戴好手套后再打開無菌包布存在等待時間等弊端。討論后調(diào)整為洗手護士行外科刷手進入手術(shù)間后由巡回護士打開無菌器械外包布，洗手護士戴手套同時巡回護士打開無菌敷料包和一次性布類包。經(jīng)過取消、合并、重排后，對鋪臺流程作進一步深入分析，簡化工作程序，使操作更簡單、流暢，提高工作效率。通過簡化，制定了鋪臺操作流程的具體步驟，實施方法和動作規(guī)范，所有鋪臺流程必須遵循此操作規(guī)程。

1.7 鋪臺流程的培訓(xùn)實施與標(biāo)準(zhǔn)化維持

1.7.1采取精益管理中的事件操作流程指引化編寫新的鋪臺流程質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確載明關(guān)鍵環(huán)節(jié)和特殊過程的細節(jié)，使流程清晰、明確、簡捷，順序合理，使其能以最少的資源、最高的質(zhì)量安全全程鋪臺操作。

1.7.2 采取精益管理中的人員規(guī)范化為了使鋪臺流程規(guī)范運用，從感性上讓全科護士認知并在實際工作中落實。我科選擇5名有豐富工作經(jīng)驗的臨床護理骨干進行培訓(xùn)示范演練，通過集中理論培訓(xùn)和鋪臺操作演練，對全科護士進行培訓(xùn)及考核。

1.7.3采取精益管理中的5S法管理5S指現(xiàn)場管理法，是對目標(biāo)進行優(yōu)化的工具，包括開展整理（Sort）、整頓（Store）、清掃（Sweep）、標(biāo)準(zhǔn)（Standardize）、素養(yǎng)（Sustain）等5個活動［4］。5S的主要目標(biāo)是預(yù)防潛在問題，使員工以高效的方式完成活動。鋪臺所用的一次性無菌物品、基礎(chǔ)器械、特殊器械等均實施5S法管理，責(zé)任到人，通過規(guī)范環(huán)境、物品，營造一目了然的工作環(huán)境，保證質(zhì)量，提高效率，降低成本，培養(yǎng)員工的良好習(xí)慣。

1.7.4 可視化管理把優(yōu)化后的鋪臺操作規(guī)范打印下發(fā)到每個護士手中，或?qū)⑵渲谱鞒尚麄鲀浴⒄拱?、貼士等形式具體化，分別粘貼在走廊、操作臺、手術(shù)間等位置，或制作成視頻循環(huán)播放等方式，使每位員工都能熟練掌握并得以落實。

1.7.5標(biāo)準(zhǔn)化維持 任何一個新的工作流程，初期都呈不穩(wěn)定狀態(tài)，穩(wěn)定現(xiàn)有流程就需要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化維持。制定鋪臺流程質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)后，科室每位護士必須按照標(biāo)準(zhǔn)進行操作，在規(guī)定的時間與空間范圍內(nèi)高效率高質(zhì)量完成鋪臺操作，按照流程步驟標(biāo)準(zhǔn)化與制度化，使精益管理達到既定成效［5］。建立質(zhì)量評價系統(tǒng)，評價優(yōu)化后鋪臺流程的可行性與效果，提高工作效能與可持續(xù)發(fā)展。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計算資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施精益管理前后的比較

應(yīng)用精益管理模式后，鋪臺時間顯著低于優(yōu)化前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。通過精益管理，加強了護士團隊的協(xié)作，提高了工作效率；無菌臺污染率降為零，符合感染控制的要求，降低了科室成本；提高了護士滿意度，增強了凝聚力。

表1 實施精益管理前后鋪臺時間、污染率、護士滿意度比較

2.2 優(yōu)化后的鋪臺操作流程

手術(shù)用物由夜班護士提前一天擺齊，手術(shù)當(dāng)日洗手護士與巡回護士共同完成術(shù)前大部分準(zhǔn)備工作，鋪臺由巡回護士及洗手護士共同完成，流程如下：（1）著裝符合操作規(guī)范；（2）洗手護士提前半小時行外科刷手，進入手術(shù)間；（3）巡回護士打開器械包外包布，洗手護士打開器械包內(nèi)包布近側(cè)；（4）巡回護士打開手術(shù)衣，協(xié)助穿衣；（5）洗手護士戴無菌手套，打開器械包對側(cè)，核對包內(nèi)滅菌指示卡；（6）巡回護士打開敷料包及一次性布類包；（7）洗手護士核對包內(nèi)滅菌指示卡，拿取敷料；（8）巡回護士逐一打開無菌物品，洗手護士逐一拿取并擺放整齊；（9）雙人清點手術(shù)用物；（10）整理器械臺。優(yōu)化后的多元價值流圖見圖2。

圖2 優(yōu)化后的多元價值流圖

3 討論

手術(shù)室的傳統(tǒng)管理往往對鋪臺流程重視不夠，造成手術(shù)團隊有成員閑置等待工作時間長，效率低等現(xiàn)象，從而造成手術(shù)無效時間延長，隨之而來的麻醉時間增長，用藥增加，耗材使用時間延長等，從而造成人力資源分配不均及成本的浪費，患者手術(shù)費用的增加等。以上因素都迫切需要對手術(shù)室鋪臺流程進行優(yōu)化，運用精益管理優(yōu)化鋪臺流程，找出和分析原因，采取改進措施，使人員規(guī)范化、流程指引化和物品規(guī)范化，顯著降低了鋪臺時間，提高了工作效率和滿意度。只有不斷優(yōu)化工作流程，規(guī)范護理行為，實施精益管理，才能減少護理缺陷的發(fā)生，確保護理安全。

精益管理是一種先進的管理模式，是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、全員參與的管理方法，其軸心是“精益思維”，而精益思維的核心理念是減少浪費、節(jié)約成本、確保安全?！熬本褪侵傅屯度?，資源消耗少，時間與空間利用最合理，高質(zhì)量與強效能，而“益”指經(jīng)濟效益與社會效益的產(chǎn)出化，實現(xiàn)組織升級目標(biāo)，更加富有競爭力與挑戰(zhàn)性［6］。將精益管理方法融入到護理管理中可提升護理質(zhì)量，使手術(shù)室護理工作變更高效、安全［7］，可以增強服務(wù)理念與效率意識，減少操作流程的缺陷［8］，可以促進團隊間的溝通協(xié)作，提高滿意度［9］，確保醫(yī)療行為更優(yōu)質(zhì)、高效與安全。

［1］劉銳，石秀杰，宋艷，等.精益六西格瑪管理法在提高門診手術(shù)室護士工作質(zhì)量中的應(yīng)用［J］.護理研究，2014，28（3）：1128-1129.

［2］李蘭珍，廖清華，周翠萍.應(yīng)用精益管理降低手術(shù)器械準(zhǔn)備缺陷的效果觀察［J］.中國醫(yī)療前沿，2013，8（13）：115-116.

［3］楊關(guān)玲，沈涵，王俏麗，等.精益管理在優(yōu)化心臟外科手術(shù)流程中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院管理雜志，2009，25（2）：80-82.

［4］周艷霞，蔣俊青，曹美嫦，等.用精益管理理論提高手術(shù)室效率的研究［J］.護士進修雜志，2011，26（17）：1567-1569.

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［6］王舒，韓鋒.精益管理在醫(yī)院手術(shù)室管理中的應(yīng)用性探析［J］.濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，35（2）：131-133.

［7］劉冬蕾，李俊，侯靜，等.精益管理在手術(shù)室護理管理中的應(yīng)用［J］.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，45（6）：467-468.

［8］華靖，李霞，楊賢云.精益管理在手術(shù)室腹腔鏡設(shè)備管理中的應(yīng)用［J］.護理管理雜志，2013，13（2）：143-144.

［9］張健.應(yīng)用精益管理提升手術(shù)室工作效率的實踐［J］.中國實用護理雜志，2015，31（s1）：206-207.

R541.4

A

1007-9688（2017）06-0784-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.38

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目。

歐陽淑怡（1982-），女，主管護師，研究方向為手術(shù)室護理。

謝慶，E-mail：xieqingyuxi@126.com

2016-12-12）