王志華

（鹽城市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇鹽城224000）

左西孟旦致老年心力衰竭患者嚴重藥物不良反應(yīng)1例

王志華

（鹽城市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇鹽城224000）

心力衰竭；左西孟旦；藥物不良反應(yīng)；老年

1 病例資料

患者男性，64歲，因“反復胸悶氣喘3年余，腹脹1周”于2016年2月21日入院。患者2013年3月常于活動后出現(xiàn)胸悶、氣喘，休息后癥狀能緩解，并出現(xiàn)雙下肢浮腫，夜間常自覺呼吸困難而被迫坐起后癥狀能改善，為明確病因而收住我院心內(nèi)科，住院期間檢查肝、腎功能正常，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）濃度為14 538 pg/mL。胸片：兩肺紋理增多，心影增大。腹部超聲：肝、膽、脾、胰未見異常。超聲心動圖：（1）全心增大；（2）二尖瓣中重度反流；（3）輕度肺動脈高壓；（4）左心收縮功能減弱，舒張功能減退（左心室舒張末內(nèi)徑為72 mm、射血分數(shù)為30%）。冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）：左主干、前降支、左回旋支、右冠狀動脈未見異常。診斷：擴張型心肌病；心房顫動；心功能Ⅲ級。住院期間及出院后長期口服拜阿司匹林100 mg/d、地高辛0.125 mg/d、呋塞米20 mg/d、螺內(nèi)酯20 mg/d、美托洛爾47.5 mg/d、貝那普利10 mg/d等藥物。2014年7月復查超聲心動圖：（1）左心增大伴二尖瓣重度關(guān)閉不全；（2）右心房增大伴三尖瓣輕度關(guān)閉不全；（3）全心功能不全（左心室舒張末內(nèi)徑為71 mm、射血分數(shù)為33%）。入院前一周患者自覺食欲不振、腹脹明顯，予莫沙必利口服效果不佳而住院進一步治療。既往無原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病史，無吸煙和大量飲酒史，無肝炎病史。查體：血壓100/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，精神一般，口唇無發(fā)紺，頸靜脈輕度充盈，兩肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音，心界明顯向左下擴大，心率100次/min，律絕對不齊，第一心音強弱不等，心前區(qū)可聞及2/6 SM，腹軟，肝、脾、肋下未及，雙下肢輕度浮腫。心電圖：心房顫動，ST-T改變。入院后肝功能（2016年3月5日）：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為24 U/L（9～50 U/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）為24 U/L（15～40 U/L），γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）為30 U/L（10～60 U/L），堿性磷酸酶（ALP）為 34 U/L（45～125 U/L），總蛋白為 74.1 g/L（65～85 g/L），白蛋白為 43.6 g/L（40～55 g/L），球蛋白 30.5 g/L（20～40 g/L），總膽紅素（TBIL）為18 μmol/L（3.4～20.5 μmol/L），直接膽紅素（DBIL）為9.3 μmol/L（0～7 μmol/L）。腎功能：尿素氮（BUN）為9.1 mmol/L、肌酐（Cr）為98 μmol/L、尿酸（UA）為450 μmol/L；血電解質(zhì)：鉀（K）為4.72 mmol/L、鈉（Na）為134 mmol/L、氯（cl）為92.8 mmol/L，BNP為9 499 pg/mL。胸片：兩肺紋理增多，心影增大，兩側(cè)胸膜改變。腹部超聲：肝、膽、脾、胰未見異常。超聲心動圖：（1）左、右心室心肌運動減弱；（2）左心增大伴二尖瓣中度關(guān)閉不全、右心房增大伴三尖瓣輕度關(guān)閉不全；（3）全心功能不全（左心室舒張末內(nèi)徑為68 mm、射血分數(shù)為42%）。

入院后予去乙酰毛花苷、呋塞米、米力農(nóng)、多巴胺、酚妥拉明等治療，食欲不振和腹脹一直無明顯改善，期間復查肝功能均正常。外院專家會診后建議給予左西孟旦以增加心肌收縮力，改善患者心功能不全的癥狀。給藥方法：12.5 mg左西孟旦加5%葡萄糖稀釋至50 mL，微量泵靜脈注射，初始負荷量為12 μg/kg 10 min，然后以0.1 μg·kg-1·min-1微量泵靜脈注射，1 h 后增加到 0.2 μg·kg-1·min-1并持續(xù)泵完。左西孟旦治療后2 d患者出現(xiàn)食納欠佳較前加重，皮膚和鞏膜輕度黃染，血壓降低到76/46 mmHg，復查肝功能（2016年3月11日）：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶為450.2 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶為414 U/L，γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶為192.5 U/L，堿性磷酸酶85 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）822.9 U/L，總蛋白60.4 g/L，白蛋白35.6 g/L，球蛋白24.8 g/L，總膽紅素25.4 μmol/L，直接膽紅素16.59 μmol/L。給予降酶護肝藥多烯磷脂酰膽堿及還原性谷胱甘肽靜脈注射，予白蛋白輸注，予多巴胺120 mg持續(xù)微量泵維持血壓，患者肝功能仍呈逐步增高趨勢，復查肝功能（2016年3月12日）：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶1 659 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶1 331 U/L，γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶230 U/L，總蛋白69.5 g/L，白蛋白39.1 g/L，球蛋白 30.4 g/L，總膽紅素 37.9 μmol/L。復查肝功能（2016年3月14日）：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶2 556 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶2 630 U/L，γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶178.1 U/L，乳酸脫氫酶1 843.3 U/L，總蛋白49.9 g/L，白蛋白30.6 g/L，球蛋白19.3 g/L，總膽紅素72.84 μmol/L，直接膽紅素53.45 μmol/L。治療9 d后患者肝功能逐步好轉(zhuǎn)，復查肝功能（2016年3月20日）：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶411 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶76.8 U/L，γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶144.7 U/L，乳酸脫氫酶296.5 U/L，總蛋白53.8 g/L，白蛋白28.2 g/L，球蛋白25.6 g/L，總膽紅素72.3 μmol/L，直接膽紅素49.03 μmol/L。血電解質(zhì)：鉀4.43 mmol/L、鈉134.4 mmol/L、氯101.9 mmol/L。

治療期間患者每日尿量在2 000 mL左右，患者肝功能損害逐步好轉(zhuǎn)，2016年3月22日夜間患者突然出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動并出現(xiàn)呼吸心搏停止，經(jīng)心肺復蘇恢復自主呼吸和自主心律，但患者病情不穩(wěn)定，后家屬放棄搶救?；颊呒韧鶡o基礎(chǔ)性肝臟疾患，近3年來多次住院檢查肝功能均正常，左西孟旦治療2 d后患者肝功能出現(xiàn)急劇的惡化和血壓的顯著下降，給予降酶護肝治療9 d后患者轉(zhuǎn)氨酶逐漸好轉(zhuǎn)，急性嚴重的肝功能損害考慮與左西孟旦藥物不良反應(yīng)有關(guān)。

2 討論

左西孟旦是治療心力衰竭的新型正性變力性藥物，與洋地黃類藥物不同，是新型Ca2+增敏劑，其不增加細胞內(nèi)Ca2+濃度，通過穩(wěn)定鈣離子誘導的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型，增強收縮蛋白對Ca2+的敏感性，從而與肌鈣蛋白充分結(jié)合，使心肌收縮力增強，而且不影響心室舒張功能。不同于傳統(tǒng)的正性肌力藥物，左西孟旦對患者心率、心肌耗氧影響較?。?］。左西孟旦還可通過激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的K通道使冠狀動脈阻力血管和靜脈容量血管舒張，從而改善冠狀動脈的血流供應(yīng)［1］。多項研究證實，左西孟旦在改善慢性心力衰竭患者癥狀和短期預(yù)后方面具有良好的效果［2］。歐洲心力衰竭指南還推薦左西孟旦可作為急性心力衰竭的治療藥物［3］。左西孟旦能有效改善心力衰竭患者血流動力學，尤其對高齡頑固心力衰竭患者有顯著療效［4］。左西孟旦還可獨立于β腎上腺素受體發(fā)揮正性肌力作用，可與β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合使用［5］。

左西孟旦在體內(nèi)分布較為廣泛，主要經(jīng)肝和腎代謝。左西孟旦與血漿蛋白高度結(jié)合，當與其他藥物配伍使用時，可能會使其血液中游離藥物的濃度升高［6］。左西孟旦對于重癥心功能不全患者具有較好的耐受性，使用左西孟旦最常見的不良反應(yīng)是低血壓、頭痛、頭暈和惡心。在REVIVE-2試驗中，與安慰劑相比，左西孟旦與室性心動過速和低血壓的發(fā)生率增加相關(guān)，這可能與較高的維持劑量、頻繁地使用其他靜脈藥物，以及與患者本身病情較為危重有關(guān)［7］。雖然動物實驗報道左西孟旦有保肝降酶的作用［8］，但是本例患者既往無肝功能損害的基礎(chǔ)疾病，且多次住院肝功能檢查均正常，使用左西孟旦后出現(xiàn)低血壓和肝功能的急劇惡化，且該患者年齡較大，腎臟功能已處于中度的損害（根據(jù)MDRD公式估算的腎小球濾過率為57.1 mL/min），因此左西孟旦主要通過肝臟的代謝，因此更容易加重肝臟的負擔，一旦出現(xiàn)肝功能的損害也可能導致左西孟旦在體內(nèi)的進一步蓄積加重肝臟的損害，同時左西孟旦治療后出現(xiàn)的低血壓也進一步影響了肝臟的血供而加重了肝臟的損害。雖然左西孟旦目前在臨床上較多的用于嚴重心功能不全患者的治療，但是對于老年患者尤其腎臟功能已經(jīng)受損的情況下，左西孟旦的使用還應(yīng)該慎用。

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R541.6

A

1007-9688（2017）06-0770-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.32

王志華（1973-），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，主要從事心臟起搏電生理及冠心病研究。

2016-09-26）