茅榮杰，汪作為，杜亞松

·綜述·

孤獨(dú)癥語(yǔ)言障礙干預(yù)策略研究進(jìn)展

茅榮杰，汪作為，杜亞松

不少研究發(fā)現(xiàn)，從孤獨(dú)癥患者的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)、認(rèn)知能力及認(rèn)知?jiǎng)恿Ψ矫嫒胧诌M(jìn)行干預(yù)，可以促進(jìn)孤獨(dú)癥語(yǔ)言功能康復(fù)，本文就相關(guān)的干預(yù)策略研究展開(kāi)綜述。

孤獨(dú)癥； 語(yǔ)言障礙； 干預(yù)策略

本文所指孤獨(dú)癥是指廣義的孤獨(dú)譜系障礙(autism spectrum disorders，ASD)，是一組起病于嬰幼兒時(shí)期的廣泛性、終身性的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾??；語(yǔ)言障礙是指理解和使用口頭語(yǔ)、書(shū)面語(yǔ)及其他信號(hào)系統(tǒng)上的障礙；盡管《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)著重強(qiáng)調(diào)孤獨(dú)癥癥狀表現(xiàn)的社會(huì)/交流障礙和刻板重復(fù)的興趣行為，語(yǔ)言障礙不再是診斷孤獨(dú)癥的必要條件，但語(yǔ)言障礙是社會(huì)/交流障礙的重要原因，語(yǔ)言障礙在孤獨(dú)癥患者中普遍存在[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥的嚴(yán)重程度與其言語(yǔ)處理能力呈明顯的正相關(guān)。對(duì)孤獨(dú)癥語(yǔ)言障礙目前缺乏特殊治療，只有依靠訓(xùn)練干預(yù)，而訓(xùn)練干預(yù)的策略多種多樣，且在不斷發(fā)展中[3]。

為了解孤獨(dú)癥語(yǔ)言障礙干預(yù)策略研究的進(jìn)展情況，筆者以(“孤獨(dú)癥”或“自閉癥”或“孤獨(dú)譜系障礙”)和(“語(yǔ)言”或“言語(yǔ)”)和(“干預(yù)”或“訓(xùn)練”或“康復(fù)”)等為關(guān)鍵詞，搜索2006～2015年間中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)；以("autism"或"autistic"或"ASD")和("language"或"speech"或"communication"或"expression"或"verbal")和("intervention"或"training"或"treatment")等關(guān)鍵詞搜索2006～2015年間PubMed、SPRINGERLINK等數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要，剔除重復(fù)和不相關(guān)的文獻(xiàn)；類同文獻(xiàn)選取有代表性的和新近發(fā)表的文章；盡量獲取各文獻(xiàn)全文，必要時(shí)與作者聯(lián)系，最后得到中文文獻(xiàn)12篇，英文文獻(xiàn)28篇。經(jīng)過(guò)歸納、總結(jié)和整理，發(fā)現(xiàn)已有不少研究從孤獨(dú)癥患者的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)、認(rèn)知能力及認(rèn)知?jiǎng)恿Ψ矫嫒胧诌M(jìn)行干預(yù)，可以對(duì)患兒的語(yǔ)言康復(fù)產(chǎn)生積極的影響，以下就相關(guān)研究作一綜述。

1 語(yǔ)言干預(yù)策略

1.1 從知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)入手

1.1.1 作知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備 一定的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)是語(yǔ)言交流的前提條件，孤獨(dú)癥也不例外。如Lee等[4]發(fā)現(xiàn)提高患者的知識(shí)面能夠改善患者的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)話交際能力。McDuffie等[5]將32例孤獨(dú)癥患兒隨機(jī)分配到回應(yīng)式前語(yǔ)言環(huán)境教學(xué)法(responsive education and prelinguistic milieu teaching，RPMT)組和圖片交換溝通系統(tǒng)法 (picture exchange communication system，PECS)組，經(jīng)過(guò)半年的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)兩組患兒語(yǔ)言功能均有改善，而且RPMT組在穆倫早期學(xué)習(xí)量表的測(cè)定中所得的語(yǔ)言表達(dá)分?jǐn)?shù)明顯高于PECS組，前語(yǔ)言環(huán)境為孤獨(dú)癥患兒的語(yǔ)言發(fā)展提供語(yǔ)言交際的初步知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)。

1.1.2 鷹架式教學(xué) 在語(yǔ)言教育訓(xùn)練中所呈現(xiàn)的信息若與患者的既有知識(shí)基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)完全重疊，則無(wú)新知識(shí)和語(yǔ)言可學(xué)，起不到學(xué)習(xí)效果；但若兩者相差太大，給患者帶來(lái)的是陌生和無(wú)助感，同樣起不到學(xué)習(xí)效果。只有兩者的重疊面和差距比例恰到好處，才能獲得最佳學(xué)習(xí)效果。鷹架式教學(xué)(scaffolding instruction)是以維果斯基(Vygotsky)兒童教育的最近發(fā)展區(qū)(zone of proximal development，ZPD)理論為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的，可用于孤獨(dú)癥語(yǔ)言教學(xué)。樊越波等[6]探討鷹架式語(yǔ)言教學(xué)對(duì)高功能孤獨(dú)癥患兒的影響，研究中22例高功能孤獨(dú)癥患兒被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行鷹架式語(yǔ)言教學(xué)訓(xùn)練，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患兒平均句子長(zhǎng)度的增加值顯著高于對(duì)照組；提示鷹架式語(yǔ)言教學(xué)訓(xùn)練對(duì)高功能孤獨(dú)癥患兒語(yǔ)言能力的改善作用。

1.1.3 劇本褪除程序 如果直接用ZPD拓展語(yǔ)言訓(xùn)練存在困難，可以先讓患兒學(xué)習(xí)他們可以接受的模擬語(yǔ)言-劇本語(yǔ)言，再逐漸撤走劇本過(guò)渡到實(shí)際交際語(yǔ)境中去，目前用的較多的是劇本褪除程序(script-fading procedure)法。Garcia-Albea等[7]設(shè)計(jì)了一個(gè)孩子玩玩具的劇本，讓4個(gè)孤獨(dú)癥患兒學(xué)會(huì)劇本中的語(yǔ)言，然后分階段逐步撤走劇本。在學(xué)習(xí)劇本之前，這4個(gè)患兒在玩這些玩具時(shí)沒(méi)有自發(fā)性言語(yǔ)，在劇本褪除程序執(zhí)行完后，這些患兒玩玩具時(shí)會(huì)有一些自發(fā)性言語(yǔ)，甚至能將言語(yǔ)運(yùn)用到未接觸過(guò)的玩具中去。

1.2 從認(rèn)知能力入手

1.2.1 充分利用優(yōu)勢(shì)認(rèn)知能力 孤獨(dú)癥患者的認(rèn)知能力不均衡，存在一些優(yōu)勢(shì)認(rèn)知能力，如擁有良好的視覺(jué)空間能力，擁有照相式的視覺(jué)記憶等?！鞍装V學(xué)者”、“雨人”在孤獨(dú)癥患者中并不少見(jiàn)，在談?wù)摰缴瞄L(zhǎng)的領(lǐng)域時(shí)他們往往有較好的表現(xiàn)[8]。可以對(duì)優(yōu)勢(shì)認(rèn)知能力進(jìn)行充分開(kāi)發(fā)和利用。目前一些常用的教育方法，如結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練(treatment and education of autistic and communication handicapped children，TEACCH)、PECS等均利用了視覺(jué)-空間技術(shù)作為學(xué)習(xí)語(yǔ)言的輔助方法，并且已取得良好效果。如Lerna等[9]發(fā)現(xiàn)PECS法與常規(guī)的語(yǔ)言教學(xué)法相比能更明顯地改善孤獨(dú)癥患者的社交技能(包括語(yǔ)言功能)，甚至治療結(jié)束1年后仍能保持穩(wěn)定的效果。

1.2.2 彌補(bǔ)和加強(qiáng)弱勢(shì)認(rèn)知能力 孤獨(dú)癥患者存在弱的中央統(tǒng)合能力已為多數(shù)學(xué)者所肯定。孤獨(dú)癥患者在言語(yǔ)交流時(shí)過(guò)多地關(guān)注細(xì)節(jié)和局部信息，缺乏將聽(tīng)覺(jué)性的語(yǔ)言信息與視覺(jué)等其他信息整合起來(lái)的能力，甚至缺乏將聽(tīng)覺(jué)信息中不同的聲音整合成整體的能力，這明顯影響了其語(yǔ)言功能的發(fā)展?；谶@一假說(shuō)，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練應(yīng)運(yùn)而生。盡管從理論上看感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)改善語(yǔ)言功能有效，但在實(shí)踐中并沒(méi)有得到確切的結(jié)果，今后有關(guān)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)語(yǔ)言功能的效果仍需作更深入的研究[10-11]。

孤獨(dú)癥患者存在心理理論缺陷，Eack等[12]對(duì)45例孤獨(dú)癥成人患者和30名正常志愿者作臉部表情識(shí)別研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患者將高興的臉誤解成中性的臉，這是普通志愿者不會(huì)犯的錯(cuò)誤；另外，他們比志愿者更易于將中性的臉解讀成負(fù)性情緒的臉。因此孤獨(dú)癥患者在交談時(shí)不能結(jié)合他人的臉部表情、眼神等識(shí)別他人言語(yǔ)包含的感情要素，進(jìn)而誤解他們的言語(yǔ)，比如把朋友開(kāi)玩笑當(dāng)成是敵對(duì)、諷刺等。他們不顧他人的心理和感受，我行我素、自言自語(yǔ)，生活在自己的世界中。教會(huì)他們?nèi)绾巫R(shí)別情感成為一大挑戰(zhàn)，特別是對(duì)低功能孤獨(dú)癥患者。但近年來(lái)的一些研究仍取得一些進(jìn)展。如Serret等[13]開(kāi)發(fā)了一個(gè)名為“JeStiMulE”的教孤獨(dú)癥患者情感認(rèn)知的游戲，33個(gè)不同性別、不同年齡、不同智能和語(yǔ)言水平的孤獨(dú)癥患兒參與該游戲，每一個(gè)患兒在游戲中擁有一個(gè)虛擬人物，虛擬人物有一些特定的面部表情、手勢(shì)，在廣場(chǎng)、花園、劇院、飯店和商店等5個(gè)特定的動(dòng)畫情境中活動(dòng)，每個(gè)人物會(huì)經(jīng)歷一些特定的事件如摔倒、遭遇火災(zāi)等，孤獨(dú)癥患者通過(guò)選擇與虛擬人物當(dāng)時(shí)情境相符的表情、手勢(shì)而過(guò)關(guān)。訓(xùn)練的結(jié)果顯示該游戲不僅對(duì)高功能孤獨(dú)癥患兒有效，而且對(duì)低功能孤獨(dú)癥患兒同樣有效。

孤獨(dú)癥患者還可能存在共同注意、模仿能力等的異常。這些研究存在較大爭(zhēng)議，如Yoder等[14]研究發(fā)現(xiàn)共同注意是孤獨(dú)癥患兒語(yǔ)言能力增長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因子；但Gillespie-Lynch等[15]則發(fā)現(xiàn)早期的共同注意并不能預(yù)測(cè)孤獨(dú)癥患者語(yǔ)用能力發(fā)展。對(duì)于模仿能力，同樣存在爭(zhēng)議，為此，Edwards[16]作過(guò)一個(gè)薈萃分析，他搜集了53項(xiàng)有關(guān)孤獨(dú)癥患者模仿能力的研究，數(shù)據(jù)匯總分析后顯示孤獨(dú)癥患者模仿能力評(píng)定總分值低于普通人0.81個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，調(diào)節(jié)變量分析發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥診斷觀察量表(ADOS)分值與模仿能力存在顯著的負(fù)相關(guān)，但是患者的智商(IQ)卻與模仿能力沒(méi)有關(guān)系。盡管孤獨(dú)癥患者是否存在模仿能力和共同注意缺陷存在較大爭(zhēng)議，但早就有研究發(fā)現(xiàn)提高孤獨(dú)癥患者的模仿能力和共同注意有助于改善語(yǔ)言功能。Ingersoll等[17]通過(guò)對(duì)4個(gè)孤獨(dú)癥患兒的相互模仿訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)手勢(shì)模仿訓(xùn)練能提高孤獨(dú)癥患兒的正確使用語(yǔ)言的頻率。Whalen等[18]研究發(fā)現(xiàn)4個(gè)孤獨(dú)癥患兒接受10個(gè)星期的共同注意訓(xùn)練后自發(fā)性語(yǔ)言顯著增加；其機(jī)制可能是學(xué)習(xí)語(yǔ)言技能需要模仿和共同注意的參與。

1.3 充分調(diào)動(dòng)認(rèn)知?jiǎng)恿?/p>

在內(nèi)在的興趣方面，孤獨(dú)癥患者興趣范圍狹窄、存在特殊癖好等異常表現(xiàn)，比如喜歡看旋轉(zhuǎn)的物體、廣告、天氣預(yù)報(bào)等。盡管如此，興趣在孤獨(dú)癥患者語(yǔ)言和社會(huì)功能發(fā)展中仍起重要作用。Klintwall等[19]通過(guò)回歸分析發(fā)現(xiàn)2歲孤獨(dú)癥患兒的興趣水平可以預(yù)測(cè)3歲時(shí)言語(yǔ)心理年齡。對(duì)外在獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰的反應(yīng)上，South等[20]比較了高功能孤獨(dú)癥患兒與普通兒童對(duì)愛(ài)荷華賭博任務(wù)的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者在選擇撲克牌時(shí)選風(fēng)險(xiǎn)小而獲益一般的優(yōu)勢(shì)牌，而普通兒童則易于選擇獲益較多卻有大風(fēng)險(xiǎn)的不利牌。這個(gè)研究提示在語(yǔ)言訓(xùn)練中需要更多地運(yùn)用鼓勵(lì)而非懲罰。

EI等[21]為提高一8歲孤獨(dú)癥男孩的閱讀理解能力，決定將強(qiáng)化物融入到患兒閱讀的小故事中。首先通過(guò)直接觀察、教師問(wèn)卷、學(xué)生問(wèn)卷及操作試驗(yàn)四步法找到對(duì)患兒最有效的強(qiáng)化物-汽車，然后在患兒需要閱讀的22篇故事中隨機(jī)抽取11篇，融入汽車元素。融入的方法例如主人公是乘火車的改為乘汽車；主角是某動(dòng)物的，改成擬人化的汽車等等?；純好孔x完一篇故事，研究者給其予口頭贊揚(yáng)并要求回答一些問(wèn)題，并復(fù)述故事內(nèi)容。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒對(duì)融入汽車元素的故事的閱讀理解得分率和復(fù)述故事的正解用詞數(shù)顯著高于未融入者(前者為70%、每分鐘8個(gè)單詞，后者為38%、每分鐘4個(gè)單詞)。

2 小結(jié)及展望

綜上所述，從知識(shí)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)、認(rèn)知能力、認(rèn)知?jiǎng)恿Φ确矫嫒胧謱?duì)孤獨(dú)癥患者進(jìn)行語(yǔ)言干預(yù)，取得一定的效果，但這些研究仍存在一定的局限性。首先，有些干預(yù)策略效果尚不確切，需要進(jìn)一步的驗(yàn)證；其次目前的研究樣本量較小，今后需要更大樣本量的研究作佐證；再次，目前的干預(yù)策略較為單一，今后的發(fā)展趨勢(shì)必然是各種干預(yù)措施的整合，這就要求對(duì)患者的語(yǔ)言水平和知識(shí)基礎(chǔ)、認(rèn)知能力、興趣愛(ài)好等作全面評(píng)估；然后對(duì)患者作知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)儲(chǔ)備，作各種認(rèn)知能力的訓(xùn)練；最后對(duì)康復(fù)治療中的語(yǔ)言材料、環(huán)境設(shè)備作合理的設(shè)置，從而充分調(diào)動(dòng)患者的參與積極性，促使其語(yǔ)言能力的提高。毫無(wú)疑問(wèn)這需要大量時(shí)間和人力物力的投入，而這與目前可用的社會(huì)資源相矛盾。今后隨著特教人才的培養(yǎng)和政府投入的增多，加上數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和智能輔助設(shè)備在孤獨(dú)癥患者語(yǔ)言教學(xué)中的開(kāi)發(fā)運(yùn)用，這一矛盾也必將迎刃而解[22-23]。

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國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2016YFC1307105)；上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)計(jì)劃(ZK2015A06)；虹口區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(虹科委[2014]16號(hào))；虹口區(qū)衛(wèi)計(jì)委重大科研項(xiàng)目(虹衛(wèi)1501-03)

200083 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心(茅榮杰,杜亞松)；上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心(汪作為)

汪作為，E-Mail：wzwhk@163.com;杜亞松,E-Mail：yasongdu@163.com

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1005-3220(2017)03-0210-03

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2017-01-18)