費春華，杜昊，衛(wèi)霞，張平，卞慧蓮，褚葉青，朱群花，錢斌

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哌甲酯控釋片聯(lián)合認知行為治療對兒童注意缺陷多動障礙療效的對照研究

費春華，杜昊，衛(wèi)霞，張平，卞慧蓮，褚葉青，朱群花，錢斌

目的：探討哌甲酯控釋片聯(lián)合認知行為治療(CBT)對兒童注意缺陷多動障礙(ADHD)的療效。 方法：41例ADHD患者被隨機分為研究組21例和對照組20例，兩組均給予哌甲酯控釋片口服12周。在此基礎上，研究組聯(lián)合每周1次的CBT，共12次。分別在基線、治療后4、8、12周末對患者進行焦慮自評量表(SAS)、Conners簡明癥狀問卷(ASQ)、ADHD篩查量表(SNAP-IV)-父母版的評估。 結果：治療后兩組SNAP-IV總分、注意力因子分、多動沖動因子分均較基線顯著下降(F=125.14,70.58，126.44；P均<0.001)；兩組比較，研究組明顯低于對照組(F=42.18，32.72，43.75；P均<0.01)。治療后各時間點兩組SAS及ASQ評分均較基線時顯著下降(P均<0.01)；治療12周時研究組SAS評分及ASQ評分均顯著低于對照組(P均<0.01)。 結論：哌甲酯控釋片聯(lián)合CBT較單一哌甲酯控釋片能更有效地改善ADHD癥狀。

注意缺陷多動障礙； 認知行為治療； 哌甲酯控釋片

雖然藥物治療可改善患者ADHD核心癥狀，但單獨藥物治療難以達到理想效果，并且會發(fā)生潛在成癮性、殘留癥狀持續(xù)及不良反應的發(fā)生等。ADHD 患兒存在的認知、情緒和行為缺陷與其認知、情緒和行為特點有關[1]；目前ADHD的治療通常采用藥物聯(lián)合心理治療[2]。本研究對哌甲酯控釋片聯(lián)合CBT治療ADHD患兒的療效進行對照研究。

1 對象和方法

1.1 對象 來自2013年7月至2015年12月本中心門診患者41例，均符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)ADHD診斷標準；年齡9～13歲；未服藥或停藥>5個半衰期(2～7 d)；韋氏兒童智力測驗(WISC-CR)智商≥80。排除有嚴重自殺企圖或嚴重沖動行為、物質濫用或依賴、存在嚴重軀體疾病、顯著影響患者目前精神狀態(tài)的DSM-IV-TR軸II類疾病及電休克或重復經顱磁刺激治療者。應用隨機數(shù)字表法將入組者分為研究組男15例，女6例；平均年齡(10.8±1.5)歲；對照組男15例，女5例；平均年齡(11.1±1.2)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義。入組者及監(jiān)護人對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予鹽酸哌甲酯控釋片口服，初始劑量18 mg/d，最大劑量54 mg/d。在此基礎上，研究組聯(lián)合CBT。

CBT由4名具有國家二級心理咨詢師且獲得心理治療師資質、并經過統(tǒng)一培訓的主治醫(yī)師實施。首先向患者及監(jiān)護人介紹CBT分為3個階段，每周1次，每次60 min，共計12次。以培養(yǎng)患兒自我情緒控制、改善人際交往以及提高注意力，培養(yǎng)學習技巧和方法。第1階段(1～4周)：采用認知療法。第1周通過沙盤游戲建立親密關系；第2周與患兒探討認知理論，通過繞線游戲探討想法、情緒和行為三者之間的關系，體驗消極想法會導致不良情緒和行為；第3周學習好的情緒，積極情緒可以讓ADHD患兒建立好的同伴關系，通過游戲談論當人有好的情緒時，會產生什么樣的想法和行為，鼓勵他們多以健康的情緒面對學習和生活；第4周通過游戲再次體驗同一件事情不一樣的想法會導致不一樣的情緒和行為。第2階段(5～8周)：采用游戲和角色扮演，改善人際交往。第5周體驗因自控能力差導致人際關系不好的感受；第6周通過角色扮演，讓孩子扮演好孩子壞孩子的感受，體驗人際關系，改善與同學之間關系；第7周通過角色扮演體驗與父母親之間關系；第8周通過角色扮演體驗與老師之間的感受，從而改善與老師的關系，分好孩子壞孩子，讓孩子們扮演好孩子壞孩子的感受，體驗人際關系。第3階段(9～12周)：采用代幣方法進行注意力訓練。第9周通過游戲控制減少沖動、多動現(xiàn)象，我是一個木頭人游戲；第10周聽覺訓練，通過仔細聽游戲，提高孩子聽覺注意力；第11周視覺訓練通過仔細看游戲來提高孩子的聽覺注意力；第12周在訓練注意力的同時教給孩子學習技巧如何能更專注的聽講。

1.2.2 療效評定 治療前和治療后4、8、12周兩組接受經培訓合格、不知分組情況的2名醫(yī)生獨立訪談，及焦慮自評量表(SAS)、Conners簡明癥狀問卷(ASQ)評估；對患兒父母予ADHD篩查量表(SNAP-IV)-父母版評估。SAS包括20個項目,每個項目按l～4級評分，評分范圍20～80分；其中第5、9、 13、17、19條為反向計算。ASQ是臨床上篩查ADHD的方便、高效的方法；SNAP-IV包括注意缺陷因子(1～9 項)、多動沖動因子(1l～19項)。

采用SPSS 23.0軟件，分類變量采用卡方與非參數(shù)秩和檢驗，連續(xù)性變量采用t檢驗和重復測量方差分析?；€和治療后評分比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 兩組哌甲酯控釋片劑量比較 治療12周時鹽酸哌甲酯控釋片劑量研究組(31.71±11.25)mg/d與對照組(30.60±8.46)mg/d比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.36，P=0.72)。

2.2 兩組治療前后ASQ評分比較 ASQ評分兩組治療前差異無統(tǒng)計學意義；治療后各時間點研究組較基線時明顯下降(P均<0.01)；對照組在治療12周時顯著低于治療前(P<0.01)。兩組比較，研究組治療8、12周時顯著低于對照組(P均<0.01)。見表1。

2.3 兩組治療前后SAS評分比較 治療前兩組SAS評分差異無統(tǒng)計學意義；治療后各時間點兩組SAS評分均顯著低于治療前(P均<0.01)。兩組比較，治療12周時研究組SAS評分顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.4 兩組治療前后SNAP-IV評分比較 重復測量方差分析顯示，在注意力因子分、多動沖動因子分及總分上均沒有交互作用；時間主效應顯著，表明治療后評分較治療前顯著下降(P均<0.001)；組別主效應顯著，表明研究組評分下降比對照組顯著(P均<0.001)。見表3。

表1 兩組治療前后ASQ評分比較

注：與治療前相比，**P<0.01

表2 兩組治療前后SAS評分比較

注：與治療前相比，**P<0.01

表3 兩組治療前后SNAP-IV評分比較

注：***P<0.001

3 討論

國外研究[3]認為對ADHD患兒應盡早進行藥物和心理治療等綜合性治療方式，更好地幫助ADHD兒童改善癥狀、降低破壞性行為，培養(yǎng)有效交流方式、解決和處理問題的能力，減少同伴對他們的排斥，提高自信心，降低父母的煩惱，并且減少社會不穩(wěn)定因素，降低青少年犯罪行為的發(fā)生。CBT聯(lián)合藥物治療能改善ADHD兒童的沖動、多動、混亂、違反規(guī)則和常規(guī)、自理能力差、忍耐挫折力低、強迫行為和反社會行為等癥狀[4]，對青少年ADHD也有改善作用[5]。本研究結果表明，單用哌甲酯控釋片與哌甲酯控釋片聯(lián)合CBT均能顯著改善ADHD兒童的沖動癥狀、注意力不集中和其他行為問題，但后者改善程度更為顯著。

ADHD核心缺陷是認知功能的損害，尤其是注意力和執(zhí)行功能的損害在ADHD兒童的學習、生活困難中起主要作用。CBT是在傳統(tǒng)的生物-醫(yī)藥學治療模式向生物-心理-社會多因素綜合治療轉變過程中出現(xiàn)的綜合干預模式，它重視認知活動在心理或行為問題的發(fā)展過程中發(fā)揮的重要作用，強調在治療過程中采用各種認知矯正技術和行為治療技術。CBT既重視對個體物理環(huán)境和社會環(huán)境的調整，同時關注患者非功能性的認知問題，在認知調整過程中灌輸理性的知識，并通過放松、暗示等訓練程序，通過改變患者對自已、對他人或對事物的看法和態(tài)度來改善所出現(xiàn)的心理和行為問題。

另外，ADHD患兒較正常兒童有更多的焦慮情緒體驗。ADHD患兒常伴發(fā)情緒障礙，流行病學調查[6]顯示ADHD患兒與焦慮障礙的共患病率約為25%左右，主要表現(xiàn)為過多的焦慮、擔心、害怕、愛哭、易激惹和各種不適的軀體主訴。有研究[7]報道綜合治療方式對ADHD患兒產生全面和持續(xù)的改善作用。本研究初步論證了哌甲酯控釋片聯(lián)合CBT能有效緩解ADHD患兒的焦慮癥狀，減輕焦慮癥狀所伴發(fā)的行為問題；綜合治療較單一藥物對ADHD患兒更有效，提示CBT是治療ADHD患兒非常重要的非藥物干預方式。但本研究樣本量相對較少，僅為12周研究，今后需進一步擴大樣本量，評估其他影響因素，并且進行長期隨訪研究。

[1]耿耀國,蘇林雁,王洪.ADHD兒童的心理特征及沖動行為的影響因素[J].中國臨床心理學雜志， 2010，18(2):212-214.

[2]黃芳,錢秋謹,王玉鳳,等.成人注意缺陷多動障礙的心理治療[J].中國心理衛(wèi)生，2013，27(9):659-664.

[3]Antshel KM,Faraone SV,Gordon M.Cognitive behavioral treatment outcomes in adolescent ADHD[J].J Atten Disord,2014,18(6):483-495.

[4]Coelho LF,Barbosa DL,Rizzutti S,et al.Use of cognitive behavioral therapy and token economy to alleviate dysfunctional behavior in children with attention-deficit hyperactivity disorder[J].Front Psychiatry,2015,6(4):167.

[5]Sprich SE,Safren SA,Finkelstein D.A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for ADHD in medication-treated adolescents[J].J Child Psychol Psychiatry,2016,57(11):1218-1226.

[6]Bittne RA,Goodwin RD,Wittchen HU,et a1.What characteristics of primary anxiety disorders predict subsequent major depressive disorder？[J].Clin Psychiatry,2004,65(5)：618-626.

[7]Battagliese G,Caccetta M,Luppino OI,et al.Cognitive-behavioral therapy for externalizing disorders：A meta-analysis of treatment effectiveness[J].Behav Res Ther，2015，75(1):60-71.

A randomized controlled study for concerta combined with cognitive-behavioral therapy on attention deficit hyperactivity disorder in children

FEIChun-hua,DUHao,WEIXia,ZHANGPing,BIANHui-lian,ZHUYe-qing,ZHUQun-hua,Qianbin.

MentalHealthCenterofFengxianDistrictofShanghai,Shanghai201418,China

Objective： To investigate the efficacy of concerta combined with cognitive-behavioral therapy in children with attention deficit hyperactivity disorder(ADHD). Method：Forty one children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) were randomly divided into study group treated with concerta combined with cognitive-behavioral therapy(CBT) and control group treated with concerta.The ADHD were assessed by self-rating anxiety scale(SAS),Conners abbrebiated symptom questinnaire(ASQ),Swan-son nolan and pelham-IV scale-parent form(SNAP-IV)at the baseline and end of fourth ,eighth,twelfth weeks after treatment. Results：Compared with baseline,SNAP-IV attention factor,hyperactivity impulse factor,total scores reduced significantly at the end of fourth,eighth and twelfth week after treatment in both groups.However,the scores at each time point in study group was significantly lower than those in control group(allP<0.01).The SAS and ASQ scores were reduced gradually within 12-week treated period in study group(allP<0.01).the ASQ score at the end of twelfth week after treatment were significantly lower than those at the baseline,and SAS scores at the end of fourth,eighth and twelfth week after treatment was significantly lower than those at the baseline in control group.At the end of twelfth weeks after treatment,SAS reduced scores of study group was significantly higher than control group(allP<0.01).At the end of eighth ,twelfth weeks after treatment,ASQ reduced scores of study group was significantly higher than control group(allP<0.01). Conclusion： Compared with concerta,concerta combined with CBT may have better effect than concerta monotherapy in treatment ADHD.

attention deficit hyperactivity disorder； cognitive-behavioral therapy； concerta

R749.94

A

1005-3220(2017)03-0188-03

奉賢區(qū)科委課題(20131308)

201418 上海市奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心

費春華，E-Mail：fchwendy@126.com

2016-05-21

2016-12-13)

注意缺陷多動障礙(ADHD)是一種常見于兒童時期的神經發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為注意力缺陷、多動和沖動障礙。ADHD患兒伴有不同程度的學習障礙、家庭關系緊張、交友困難、焦慮等；未治療患兒中70%癥狀可持續(xù)至青少年，30%可持續(xù)終身，其社會功能受損和生活質量降低，給家庭和社會帶來負擔。