孫振曉,于相芬

·病例報(bào)告·

以精神障礙為首發(fā)癥狀的正常壓力腦積水1例

孫振曉,于相芬

正常壓力腦積水； 精神障礙

1 病例

患者，男，43歲，農(nóng)民，已婚，高中文化。因“孤僻懶散、言行紊亂2年，加重伴步態(tài)不穩(wěn)、大小便失禁4月余”于2001年2月20日入院。家族史陰性；病前性格外向暴躁；既往身體健康?；颊哂?999年2月因村委會(huì)選舉落選及被摩托車(chē)撞倒(當(dāng)時(shí)無(wú)頭部外傷)受驚嚇出現(xiàn)失眠、孤僻、不愿與人接觸，生活懶散，不知料理家務(wù)，注意力不集中，記憶力下降，外出游走，撿拾臟亂東西，時(shí)喃喃自語(yǔ)、無(wú)故傻笑，飲食不規(guī)律，時(shí)暴飲暴食，言語(yǔ)凌亂，讓人難以理解。1999年6月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷“精神分裂癥”，給予奮乃靜、氯氮平等治療10月余，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，且逐漸加重，便自行停藥。于2000年12月出現(xiàn)行為笨拙，步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁，記憶力、理解力進(jìn)一步下降，說(shuō)話(huà)含糊不清，遂來(lái)我院診治。體格檢查：體溫36.1 ℃，脈搏84次/min,呼吸16次/min,血壓120/80 mmHg，心、肺及腹部檢查未見(jiàn)異常。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，跟膝脛試驗(yàn)(+) , Romberg氏征(+),Chaddock氏征(+)，左側(cè)Babinski氏征(+)。精神檢查：意識(shí)欠清晰，定向力差，接觸被動(dòng)。未引出幻覺(jué)妄想癥狀，注意力不集中，記憶力、智能差。情感淡漠，意志活動(dòng)減退，無(wú)自知力。輔助檢查：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血脂、肝功正常；抗O<500 Iu/ml；類(lèi)風(fēng)濕因子陰性；血沉12 mm/h。 心電圖、胸透及腦電圖正常。入院后初步診斷“病毒性腦炎”。給予激素、脫水劑及細(xì)胞代謝藥物,奮乃靜2.5 mg肌注，每日2次，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。3月5日測(cè)智商67。3月6日查腦脊液壓力140 mmH2O，腦脊液無(wú)色，清晰透明，白細(xì)胞0.001×109/L,L 0.70，M 0.30，N 0.00,蛋白定性(-)，糖4.33 mmol/L,總蛋白0.4 g/L,氯120.1 mmol/L。3月9日、3月14日復(fù)查2次腦脊液壓力、常規(guī)、生化均正常。顱腦CT示：腦室、側(cè)腦室、三腦室均明顯擴(kuò)大，呈腦積水征，側(cè)腦裂池縫裂池亦見(jiàn)擴(kuò)大，腦溝加深加寬，腦組織未見(jiàn)異常密度。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診診斷：正常壓力腦積水。囑其到綜合性醫(yī)院診治，行腦脊液分流術(shù)，于2001年3月27日自動(dòng)出院。

2 討論

正常壓力腦積水(NPH)常在中年以上隱襲起病，緩慢進(jìn)展, 臨床主要表現(xiàn)為智力障礙、步態(tài)障礙和尿失禁等，并缺少引起這些癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)病變，影像學(xué)表現(xiàn)為腦室擴(kuò)張，但顱內(nèi)壓正常。約88%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，以情感淡漠、焦慮多見(jiàn)，也可出現(xiàn)妄想、抑郁等。本例患者以精神障礙為首發(fā)癥狀,其早期臨床表現(xiàn)酷似精神分裂癥,步態(tài)不穩(wěn)；尿失禁等癥狀在精神癥狀出現(xiàn)近2年之后才出現(xiàn)。曾誤診為精神分裂癥，本次入院時(shí)誤診為病毒性腦炎。造成誤診的原因有以下幾個(gè)方面：此例以精神障礙為首發(fā)癥狀,早期臨床表現(xiàn)酷似精神分裂癥；精神科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)缺乏，診斷思路狹窄；即便患者入院時(shí)已出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁等癥狀，仍誤診為“病毒性腦炎”，有的甚至簡(jiǎn)單地認(rèn)為步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)不清、尿失禁等癥狀是抗精神病藥所致不良反應(yīng)；詢(xún)問(wèn)病史及綜合分析病情不夠細(xì)致，對(duì)患者的病情動(dòng)態(tài)變化掌握不夠，對(duì)患者逐漸加重的記憶、智能障礙未引起足夠重視。

276005 山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心

孫振曉，E-Mail:szx.ywk@163.com

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